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Item 102 (Imagerie) - Sclérose en plaques



Item 102 - UE 04 - Sclérose en plaques

  • Diagnostiquer une sclérose en plaques.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Généralités

La sclérose en plaques (SEP) est la plus fréquente des affections démyélinisantes de l'adulte. Elle touche le plus souvent les adultes jeunes et peut se voir chez l'enfant et l'adolescent. Elle associe une atteinte inflammatoire touchant les gaines de myéline et une atteinte dégénérative des axones. La forme clinique la plus fréquente est la forme rémittente constituée de poussées suivies de phases de récupération plus ou moins complète. Avec le temps, l'activité inflammatoire diminue et l'atteinte dégénérative prédomine. Le diagnostic repose sur des critères précis (critères de McDonald) cliniques, biologiques (étude du LCS) et IRM qui traduisent la dissémination spatiale et temporelle des lésions, caractéristiques de la SEP.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'IRM est l'examen le plus performant pour le diagnostic positif de SEP. Elle permet également d'exclure d'autres diagnostics. Le protocole d'exploration comprend au minimum des séquences pondérées en T2/FLAIR et en T1, sans et après injection de gadolinium.

Les critères diagnostiques de dissémination spatiale et temporelle en IRM sont établis :

  • la dissémination spatiale peut être affirmée lorsque l'IRM montre au moins une lésion en T2/FLAIR dans au moins deux des localisations suivantes (en cas de syndrome du tronc cérébral ou médullaire, la lésion symptomatique n'est pas comptée) :
  • juxtacorticale,
  • périventriculaire,
  • sous-tentorielle,
  • médullaire ;
  • la dissémination temporelle peut être affirmée de deux façons :
  • par l'apparition d'une nouvelle lésion en T2 ou d'une lésion prenant le contraste sur une IRM de contrôle,
  • par la présence simultanée de lésions prenant le contraste et de lésions ne prenant pas le contraste.

Sémiologie

Les lésions sont de forme ovoïde, en hypersignal en T2/FLAIR, en hypo- ou en isosignal en T1 (fig. 1A).

La prise de contraste des lésions est inconstante et d'aspect variable ; celles qui prennent le contraste (fig. 1B) sont dites « actives » (activité inflammatoire).

Les localisations caractéristiques sont juxta-corticales, périventriculaires et sous-tentorielles et médullaires (fig .2) (voir plus haut les critères de dissémination spatiale) ; l'atteinte du corps calleux est également très évocatrice.


Fig .1 IRM cérébrale en coupes axiales en T2 (A), en FLAIR (B), en T1 sans (C) et après (D) injection de gadolinium.

À l'étage sous-tentoriel, présence de lésions ovoïdes en hypersignal au niveau pontique droit et du pédoncule cérébelleux gauche (A). À l'étage sus-tentoriel, il existe plusieurs lésions périventriculaires ainsi qu'une lésion juxta-corticale frontale droite prenant le contraste (flèches) ; à noter que les autres lésions ne prennent pas le contraste. Cette IRM remplit donc les critères de dissémination spatiale et temporelle.


Fig. 2 IRM médullaire en coupe sagittale (A) et axiale (B) pondérées en T2.

Lésion médullaire en hypersignal (flèches) en regard de C4-C5 sur la coupe sagittale. En coupe axiale, cette lésion (flèches) touche les cordons latéraux de la substance blanche à droite. À noter la forme caractéristique en H de la substance grise bien visible sur cette coupe axiale.


Points clés et synthèse


  • Lésions de la substance blanche de localisation préférentielle : juxtacorticale, périventriculaire, sous-tentorielle et médullaire.
  • Prise de contraste inconstante (lésions « actives »).


sides/ref-trans/imagerie/item_102/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)