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Item 275 (imagerie) - Ictère

  • Généralités
  • Stratégie d'exploration en imagerie
  • Sémiologie

Item 275 - UE 08 - Ictère

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Diagnostiquer un ictère chez le nouveau-né, identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

L'ictère peut être dû à une augmentation de la bilirubine non conjuguée qui correspond au produit de dégradation des globules rouges ou à une augmentation de la bilirubine conjuguée produite dans le foie et éliminée par les voies biliaires puis par l'intestin, ce qui colore les selles en brun.

Un ictère à bilirubine non conjuguée est un ictère non obstructif et ne justifie pas la prescription d'examens d'imagerie pour explorer les voies biliaires.

Il existe deux grandes causes aux ictères à bilirubine conjuguée :

  • une cause parenchymateuse hépatique au cours de laquelle on n'objective aucune dilatation des voies biliaires aux examens d'imagerie ; les étiologies en sont les hépatites aiguës et chroniques et les cirrhoses ;
  • une cause canalaire au cours de laquelle il existe une dilatation de l'arbre biliaire secondaire à un obstacle intrinsèque (principalement calcul ou tumeur de la voie biliaire) ou extrinsèque (principalement tumeur de la tête du pancréas).

Les obstructions biliaires responsables d'ictère peuvent se situer soit au niveau hilaire hépatique (convergence biliaire) avec une dilatation des voies biliaires intrahépatiques associée à une masse de la convergence (l'étiologie la plus fréquente est le cholangiocarcinome hilaire), soit au niveau du canal cholédoque avec une dilatation de l'ensemble de l'arbre biliaire ; les deux causes les plus fréquentes sont le calcul enclavé et la tumeur de la tête du pancréas ou de la papille.


Stratégie d'exploration en imagerie

L'échographie hépatobiliaire est le premier examen à effectuer pour affirmer ou exclure une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques. Elle permet aussi de détecter des calculs dans la vésicule biliaire mais plus difficilement un calcul de la voie biliaire principale. Elle facilite parfois le diagnostic de masse de la tête du pancréas (voir Item 305 - Tumeurs du pancréas). Après l'échographie réalisée en première intention, la suite de l'exploration va dépendre des constatations de l'échographie :

  • si l'échographie identifie un calcul coincé dans le canal cholédoque, il n'est pas nécessaire de poursuivre les investigations ;
  • si l'échographie identifie une tumeur de la tête du pancréas, l'examen sera complété par un scanner abdominal centré sur le pancréas (voir Item 305 - Tumeurs du pancréas) ;
  • si l'obstacle se situe au niveau du hile hépatique, une IRM hépatique avec bili-IRM sera pratiquée.

Sémiologie

Il est admis que la voie biliaire principale est dilatée lorsque son diamètre est supérieur à 7-8 mm. Elle est le plus souvent associée à une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Les voies biliaires intrahépatiques normales ne sont habituellement pas visibles en échographie et au scanner, mais sont parfaitement individualisées en IRM. Lorsqu'elles sont dilatées, elles peuvent devenir visibles sur tous les examens sous forme de structures canalaires non rehaussées par le produit de contraste.


Points clés et synthèse


  • Un ictère à bilirubine non conjuguée ne justifie pas la prescription d'examens d'imagerie en 1re intention.
  • L'échographie est un examen de référence pour affirmer une dilatation biliaire et la localisation d'un obstacle éventuel. Elle permet d'orienter les explorations ultérieures. C'est l'examen de 1re intention.
  • Les autres examens sont prescrits selon l'orientation étiologique donnée par la clinique et l'échographie (voir Item 305 - Tumeurs du pancréas et Item 274 - Lithiase biliaire et complications).


sides/ref-trans/imagerie/item_275/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)