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Item 223,328,228,329 (Imagerie) - Aorte

Item 223 - UE 08 - Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes

  • Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs.
  • Diagnostiquer un anévrisme de l'aorte et des artères périphériques.
  • Pour ces localisations :
    • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
    • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
    • Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable.

Item 328 - UE 11 - État de choc. Principales étiologies : hypovolémique,​ septique, cardiogénique,​ anaphylactique

  • Diagnostiquer un état de choc chez l'​adulte et chez l'​enfant.
  • Prise en charge immédiate préhospitalière et hospitalière.
  • Reconnaître et traiter un choc méningococcique - purpura fulminans (posologies) (voir item 148).

Item 228 - UE 08 - Douleur thoracique aiguë et chronique

  • Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
  • Identifier les situations d'​urgence et planifier leur prise en charge.

Item 329 - UE 11 - Prise en charge immédiate préhospitalière et à l'​arrivée à l'​hôpital,​ évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé,​ un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles.


Diagnostic, bilan préthérapeutique et traitement endovasculaire d'un anévrisme de l'aorte abdominale

Généralités

L'anévrisme de l'aorte abdominale est une dilatation localisée de plus de 50 % du calibre de l'aorte abdominale avec perte du parallélisme de ses bords. La découverte peut être fortuite sur une échographie abdominale de dépistage, un scanner ou lors de l'examen clinique devant une masse battante, pulsatile et expansive. L'évolution se fait vers la rupture.

La surveillance de tout anévrisme diagnostiqué est indispensable. Une croissance rapide (plus de 5 mm en six mois) ou un diamètre total de plus de 50 mm sont des indications opératoires formelles.

En cas d'anévrisme de l'aorte, il est indispensable de rechercher d'autres anévrismes iliaques, fémoraux et poplités, associés dans 25 % des cas, et de faire la recherche d'autres localisations athéromateuses (coronaires, carotides, collatérales aortiques et artères des membres inférieurs).

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Échographie abdominale

C'est l'examen de première intention qui permet de dépister un anévrisme de l'aorte abdominale ou de confirmer une suspicion clinique. Elle est proposée dans les campagnes de dépistage pour des populations ciblées.

Si ce diagnostic est facile, la mensuration exacte de l'aorte (le plus grand diamètre externe mesuré perpendiculairement à l'axe du vaisseau) doit répondre à des critères techniques très précis (fig. 2A).
En revanche, cet examen ne permet pas de faire le bilan lésionnel complet, indispensable à une prise en charge thérapeutique.


Fig. 2 - Anévrisme de l'aorte abdominale.

En échographie (A) et en scanner (B), l'aorte apparaît très dilatée avec ici présence de thrombus mural (flèche).


Angioscanner

Cet examen permet de confirmer le diagnostic si nécessaire et surtout d'en préciser les caractéristiques morphologiques et topographiques.

Toute suspicion d'anévrisme de l'aorte abdominale doit ainsi être explorée par un angioscanner abdominal qui permet de préciser sa taille, sa forme (fusiforme ou sacciforme), sa topographie par rapport aux artères rénales et à la bifurcation aortique, son extension aux branches collatérales de l'aorte, la présence d'anomalies pariétales (calcifications, inflammation péri-anévrismale), les sténoses des collatérales viscérales, iliaques, etc. (fig 2B et 3A).

En cas de douleur abdominale ou lombaire chez un patient connu porteur d'un anévrisme de l'aorte, le scanner doit être réalisé en urgence à la recherche d'une fissuration (voir plus loin « Diagnostic d'un anévrisme de l'aorte abdominale rompu »).

Angio-IRM

Elle peut également être utilisée pour le bilan préthérapeutique ou pour la surveillance s'il existe des contre-indications à la réalisation de l'angioscanner, mais l'étude des parois est de moins bonne qualité (calcifications moins bien visibles et moins bonne résolution spatiale qu'en scanner).

Suivi

La surveillance d'un anévrisme non opéré doit être régulière : c'est l'évolution du plus grand diamètre externe qui permet d'apprécier son évolutivité. Il peut être fait en échographie, à condition d'utiliser la technique recommandée pour être reproductible, ou par angioscanner.

Radiologie interventionnelle

Quand le risque opératoire est élevé et que la morphologie de l'aorte et de l'anévrisme s'y prête, le traitement endovasculaire par mise en place d'une endoprothèse métallique couverte appelée « stent-graft » est possible. La prothèse, qui est déployée par un cathéter introduit par voie fémorale, se déploie dans l'aorte en regard, au-dessus et au-dessous du sac anévrismal, réalisant un conduit étanche et rigide qui exclut l'anévrisme de la circulation (fig. 3B).


Fig. 3 Anévrisme de l'aorte abdominale.

Les reconstructions TDM frontales (A) montrent la topographie du sac anévrismal par rapport aux artères rénales et à la bifurcation aortique : il s'agit ici d'un anévrisme sous-rénal. Après traitement par mise en place d'une endoprothèse couverte, le scanner en reconstruction frontale montre la prothèse dans la lumière aortique avec son armature de crochets métalliques et la thrombose du sac anévrismal autour (B).


Sémiologie

Un anévrisme de l'aorte se présente sous la forme d'une ectasie de la lumière aortique, associée le plus souvent à un thrombus pariétal. En scanner, on perçoit facilement que le diamètre de l'aorte dépasse celui du corps vertébral (fig. 2B) :

  • la lumière aortique circulante apparaît anéchogène en échographie et se rehausse en scanner après injection ;
  • le thrombus pariétal apparaît échogène en échographie et ne se rehausse pas en scanner après injection (fig .2A,B).


Points clés et synthèse


  • La détection repose sur la mise en évidence d'un diamètre aortique externe augmenté de plus de 50 % du diamètre de l'aorte abdominale normale, en échographie ou en scanner.
  • Le diagnostic, le bilan préthérapeutique et la surveillance des anévrismes de l'aorte abdominale se font par angioscanner.
  • L'angio-IRM peut également être utilisée pour la surveillance.
  • Le traitement par voie endovasculaire des anévrismes de l'aorte est possible.



Diagnostic d'un anévrisme de l'aorte abdominale rompu

Généralités

L'évolution des anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) se fait vers la rupture, parfois annoncée par l'apparition de douleurs abdominales ou lombaires, mais plus souvent révélée par un choc hémorragique qui, dans la plupart des cas, entraîne le décès du patient avant son arrivée à l'hôpital.

Jusqu'à preuve du contraire, toute douleur abdominale ou lombaire violente chez un sujet porteur d'un AAA est suspecte d'être une rupture aortique et doit entraîner une prise en charge adaptée et rapide pour traitement urgent.

Si le diagnostic est évoqué chez un patient hémodynamiquement instable, celui-ci doit alors être immédiatement et directement dirigé vers le bloc opératoire sans faire d'exploration qui pourrait entraîner une perte de temps.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'exploration d'un anévrisme suspect de rupture ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.

En cas de douleur lombaire aiguë chez un patient âgé, non connu porteur d'un AAA, il faut pratiquer une échographie abdominale à la recherche d'un AAA (diagnostic différentiel de la colique néphrétique). En cas de positivité, un angioscanner doit être effectué en urgence, en l'absence de signes de choc.

En cas de douleur abdominale ou lombaire violente chez un sujet porteur d'un AAA, et en l'absence de signes de choc, un angioscanner doit être pratiqué d'emblée en urgence.

En cas de rupture, le scanner, même réalisé sans injection de produit de contraste, montre un épanchement liquidien péri-aortique, le plus souvent rétropéritonéal.

L'angioscanner, en plus du diagnostic de rupture rétropéritonéale, permet, le cas échéant, le diagnostic de rupture dans le tube digestif (responsables de méléna) ou dans la veine cave inférieure et permet un bilan préthérapeutique plus précis, en particulier quand un traitement endovasculaire de l'anévrisme est envisagé en urgence.

Sémiologie

Le diagnostic repose, en scanner abdominal, sur la présence d'un anévrisme de l'aorte abdominale associé à un épanchement hématique péri-aortique (fig. 4). Parfois, on met en évidence la zone de fissuration avec, très rarement, une extravasation de produit de contraste.


Fig .4 Rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale se traduisant par la présence d'un volumineux hématome rétropéritonéal latéro-aortique gauche (flèches).


Points clés et synthèse


  • Urgence vitale à suspecter jusqu'à preuve du contraire devant l'association douleur abdominale et AAA connu et l'association douleur abdominale et collapsus hypovolémique.
  • Scanner en extrême urgence, sans retarder la prise en charge thérapeutique, recherchant un épanchement péri-aortique.




Diagnostic, bilan préthérapeutique et traitement endovasculaire d'un anévrisme de l'aorte thoracique

Généralités

L'anévrisme de l'aorte thoracique (AAT) est une dilatation localisée de plus de 50 % du calibre de l'aorte avec perte du parallélisme de ses bords. La découverte peut être fortuite lors d'une radiographie thoracique, un scanner thoracique ou une échographie cardiaque. L'évolution se fait vers la rupture parfois annoncée par l'apparition de douleurs thoraciques mais plus souvent révélée par un choc hémorragique qui, dans la plupart des cas, entraîne le décès du patient avant son arrivée à l'hôpital.

Jusqu'à preuve du contraire, toute douleur thoracique violente chez un sujet porteur d'un AAT est suspecte d'être une rupture aortique et doit entraîner une prise en charge urgente, le plus souvent par la mise en place d'une endoprothèse dans l'aorte thoracique si l'anévrisme est localisé dans l'aorte thoracique descendante.

L'AAT peut aussi être révélé par une embolie artérielle distale d'athérome ou des signes de compression d'organes de voisinage. La surveillance de tout anévrisme diagnostiqué est indispensable, en sachant qu'une croissance rapide de plus de 5 mm en six mois ou un diamètre total supérieur à 60 mm sont des indications opératoires formelles.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Angioscanner

Toute suspicion d'AAT doit être explorée par un angioscanner thoracique qui précise le volume, la topographie de l'anévrisme et son extension aux branches collatérales (troncs supra-aortiques), ainsi que la présence d'anomalies pariétales : thrombus, ulcérations, inflammation (fig. 5A,B).


Fig. 5 Anévrisme de l'aorte thoracique en angioscanner.

Il se traduit sur la coupe axiale (A) par une augmentation du diamètre de l'aorte descendante qui dépasse celui de l'aorte ascendante. La reconstruction frontale oblique montre bien que cet anévrisme est développé dans la concavité aortique au niveau de l'isthme, après l'origine de l'artère sous-clavière gauche (B).


En cas de douleur thoracique chez un sujet porteur d'AAT, un angioscanner doit être réalisé en urgence à la recherche d'une rupture aortique. En cas de rupture aortique, l'angioscanner montrera un épanchement péri-aortique péricardique (médiastinal et/ou pleural) associé à l'anévrisme (fig. 6).


Fig. 6 Exemple de rupture d'anévrisme de l'aorte thoracique en angioscanner.

Celle-ci se traduit par la présence d'un hémomédiastin autour de l'aorte, d'un volumineux hémothorax gauche. La zone de fissuration est bien visible (flèche). À noter la présence concomitante d'une embolie pulmonaire dans l'artère pulmonaire gauche (double flèche).


Angio-IRM

Elle peut se substituer à l'angioscanner, en dehors de l'urgence, en cas d'insuffisance rénale ou d'intolérance aux produits de contraste iodés.

Échographie

L'échographie transthoracique n'explore que le premier segment de l'aorte ascendante et ne permet pas l'étude de la crosse aortique ni celle de l'aorte thoracique descendante. En revanche, cette dernière peut être parfaitement visualisée en échographie transœsophagienne.

Suivi

L'angioscanner est l'examen qui permet la surveillance du plus grand diamètre de l'aorte anévrismale, mesuré perpendiculairement à l'axe du vaisseau, et de poser les indications thérapeutiques.

Radiologie interventionnelle

Le traitement chirurgical conventionnel est la règle pour l'aorte ascendante.

Le traitement endovasculaire est possible pour l'aorte descendante :

  • il consiste à introduire par une artère périphérique, habituellement l'artère fémorale, jusque dans l'aorte thoracique et à déployer sur place une endoprothèse métallique couverte d'un tissu étanche appelée « stent-graft », permettant ainsi d'exclure le sac anévrismal de la circulation aortique ;
  • il doit être discuté en 1re intention dans les formes anatomiques favorables de l'aorte thoracique descendante car il a un taux de complications beaucoup plus faible que la chirurgie conventionnelle.

Sémiologie

Un anévrisme de l'aorte thoracique se présente sous la forme d'une ectasie de la lumière aortique, associée souvent à un thrombus pariétal (fig. 5A,B).

En scanner :

  • ses parois sont souvent calcifiées ;
  • après injection, la lumière aortique circulante se rehausse alors que le thrombus pariétal ne se rehausse pas ;
  • le diamètre de l'aorte descendante dépasse celui de l'aorte ascendante.

Points clés et synthèse


  • Diagnostic et surveillance des AAT par angioscanner.
  • Toute douleur thoracique chez un sujet porteur d'un AAT est une suspicion de rupture aortique et impose la réalisation d'un scanner en urgence si le patient est hémodynamiquement stable.
  • Le traitement endovasculaire des anévrismes de l'aorte thoracique descendante est faisable et doit être réalisée en 1re intention en urgence si rupture.



Dissections aortiques A et B : diagnostic en imagerie et traitement endoluminal

Généralités

La dissection aortique est due à un clivage longitudinal de la paroi de l'aorte qui siège au niveau de la média. L'hématome intrapariétal qui en résulte communique avec la lumière aortique par une ou plusieurs déchirures intimales appelées entrées ou réentrées. Selon la classification de Stanford :

  • dans les dissections de type A, l'orifice d'entrée est situé sur l'aorte ascendante ou horizontale, entre l'anneau aortique et l'artère sous-clavière gauche ; l'évolution se fait rapidement vers la rupture intrapéricardique en l'absence de prise en charge urgente dans un service de chirurgie cardiovasculaire ;
  • dans les dissections de type B, l'orifice d'entrée est situé sur l'aorte descendante, après l'origine de l'artère sous-clavière gauche.

Dans les deux cas, le faux chenal peut comprimer le vrai chenal circulant de l'aorte ou ses branches, et entraîner une malperfusion des organes en aval.

En cas de malperfusion ou de dissection de type B compliquée de rupture, un traitement endovasculaire peut être proposé.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Angioscanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien

C'est l'examen clé du diagnostic positif, hautement sensible et spécifique. Une acquisition sans injection de produit de contraste iodé est obligatoire pour faire le diagnostic d'hématome intrapariétal. Il permet un bilan préthérapeutique précis de :

  • l'extension aux collatérales aortiques ;
  • l'extension à l'anneau aortique et aux coronaires.

De plus, il détecte les complications telles que :

  • les hématomes péri-aortiques liés aux ruptures ;
  • les défauts de rehaussement des organes malperfusés.

Échographie

L'échographie transthoracique peut montrer un hémopéricarde.

L'échographie transœsophagienne permet également le diagnostic positif de dissection de type A, mais ne permet pas l'étude de l'aorte abdominale et des collatérales aortiques.

Radiographie thoracique

Elle peut mettre en évidence un élargissement du médiastin et un déplacement des calcifications du bouton aortique (de topographie intimale) vers le dedans.

Suivi

L'angioscanner permet de suivre l'évolution d'une dissection non traitée (type B) ou opérée (type A).

L'angio-IRM peut se substituer au précédent pour assurer cette surveillance de façon non irradiante

Dans les types B, il faut surveiller tout particulièrement le calibre respectif du vrai chenal qui peut être comprimé, et du faux chenal qui peut subir une dilatation anévrismale.

Radiologie interventionnelle

Pour les dissections de type A opérées et B, compliquées de malperfusion, le traitement de l'ischémie digestive et rénale ou de l'ischémie des membres inférieurs repose sur les techniques endovasculaires : réouverture de la vraie lumière par mise en place de stent-grafts intra-aortiques, stenting des artères viscérales ou iliaques occluses, ou fenestration, selon les cas. Les anévrismes du faux chenal thoracique descendant peuvent être traités par stent-grafts.

Sémiologie

L'hématome pariétal apparaît sur les coupes sans injection sous la forme d'une paroi épaissie de façon circonférentielle, avec une hyperdensité.

La dissection apparaît, en échographie ou sur les coupes tomodensitométriques transversales injectées (fig .7) et les reconstructions sagittales, sous la forme d'un flap intimal qui divise l'artère en deux chenaux :

  • le vrai chenal qui communique avec la lumière aortique depuis le ventricule gauche ;
  • le faux chenal qui prend naissance sur l'aorte ascendante ou horizontale dans le type A et après la naissance de l'artère sous-clavière gauche dans le type B. Il peut circuler plus lentement, voire se thromboser, comprimer ou pas le vrai chenal, ou subir dans le temps une évolution anévrismale.

Fig. 7 Angioscanner thoracique en coupe axiale d'une dissection de type A montrant un flap intimal dans l'aorte ascendante et dans l'aorte descendante, séparant le vrai et le faux chenal.


Fig. 8 Autre cas de dissection de type A passant par le cœur qui montre un hémopéricarde par rupture.


Fig. 9 Coupe abdominale montrant une ischémie du rein droit sous la forme d'une zone parenchymateuse étendue non rehaussée par l'injection de produit de contraste iodé.


Points clés et synthèse


L'angioscanner thoraco-abdomino-pelvien est l'examen clé pour le diagnostic et l'extension de la dissection avec mise en évidence d'un flap intimal séparant le vrai du faux chenal. Il permet la recherche des complications : rupture aortique (fig .8) avec épanchement, malperfusion des organes par extension aux artères collatérales ou par compression du vrai chenal par le faux chenal (fig .9), et évolution anévrismale.



Rupture de l'isthme aortique

Généralités

La rupture de l'isthme correspond à une lacération de la paroi aortique thoracique secondaire à un traumatisme de haute célérité s'accompagnant d'une brutale décélération ou d'un écrasement du thorax.

Elle associe une rupture pariétale incomplète (dissection intimale) ou complète retenue par l'adventice (faux anévrisme) à un hémomédiastin.

Son pronostic est gravissime puisqu'il y a seulement 20 % de survie initiale et 2 % de survie spontanée à deux mois. Au-delà, elle peut entraîner la formation d'un faux anévrisme aortique chronique post-traumatique.

Dès lors que le diagnostic est évoqué, le patient doit être adressé en urgence vers un centre chirurgical si son état le permet.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

L'angioscanner thoracique est l'examen clé du diagnostic qui doit être réalisé devant toute suspicion de traumatisme thoracique grave. Sa réalisation ne doit pas retarder une prise en charge thérapeutique urgente.

La radiographie thoracique peut évoquer le diagnostic mais sa lecture est souvent difficile et sa sensibilité est très faible. Une radiographie thoracique normale n'élimine pas le diagnostic.

L'échographie transœsophagienne peut montrer des images similaires mais n'est réalisée en urgence qu'en l'absence d'accès possible au scanner.

L'angio-IRM peut montrer des images similaires mais n'est éventuellement proposée, en substitution à l'angioscanner, qu'à distance du traumatisme.

Radiologie interventionnelle

Actuellement, le traitement repose en 1re intention sur la mise en place, par un abord artériel fémoral et par voie endovasculaire, d'une endoprothèse couverte, appelée stent-graft, que l'on va déployer dans l'aorte thoracique pour « recouvrir » la lésion de l'isthme aortique. Le 1er temps de la pose est l'angiographie diagnostique pour mesurer le diamètre de l'aorte (si le patient n'a pas eu de scanner au préalable).

Sémiologie

La radiographie thoracique est hautement suggestive quand elle montre un élargissement du médiastin de plus de 8 cm lié à l'hémomédiastin et un effacement des contours de l'aorte qui deviennent flous (fig. 10).


Fig. 10 Radiographie thoracique montrant un élargissement du médiastin lié à l'hémomédiastin et un effacement flou des contours de l'aorte.


Sur l'angioscanner thoracique, on peut mettre en évidence :

  • un flap intimal de dissection localisé à la région isthmique ;
  • une pseudo-coarctation aortique par hématome de la paroi aortique réduisant la lumière et induisant une hypoperfusion en aval ;
  • un faux anévrisme aortique sous la forme d'une dilatation localisée de l'aorte (fig. 11).

Fig. 11 Angioscanner thoracique montrant la lumière aortique de l'isthme (astérisque) déformée à cause de la dissection localisée avec développement d'un faux anévrisme (flèche).


Points clés et synthèse


  • Le diagnostic de lésion aortique isthmique repose sur l'angioscanner thoracique devant une image de dissection localisée à l'isthme et un hémomédiastin
  • Le traitement endovasculaire est à privilégier de 1re intention.


sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_223/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)