Item 232 - UE 08 - Insuffisance cardiaque de l'adulte

• Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l'adulte.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Item 199 - UE 07 - Dyspnée aiguë et chronique

• Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et l'enfant
• Diagnostiquer une dyspnée chronique.

L'œdème aigu du poumon (OAP) est la conséquence du remplissage des cavités alvéolaires par un liquide. En cas d'origine hémodynamique par hypertension veineuse pulmonaire le plus souvent liée à une défaillance cardiaque, il s'agit d'un transsudat. Dans les œdèmes « lésionnels » où l'atteinte siège initialement sur la membrane alvéolocapillaire, il s'agit d'un exsudat dont la répartition est située sur les zones du poumon lésées par la pathologie initiale : toxique, infectieuse, etc.

Dans les deux cas, il s'agit d'une urgence clinique nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente, symptomatique (oxygénothérapie) et étiologique, selon la cause.

C'est l'examen clé du diagnostic.

En cas d'œdème aigu du poumon d'origine hémodynamique, elle montre (fig. 1) :

• dans 90 % des cas, un syndrome alvéolo-interstitiel gravito-dépendant :
  • des opacités floconneuses confluentes des bases (remplissage des lumières alvéolaires par le transsudat),
  • associées à des lignes horizontales sous-pleurales de Kerley dues aux épaississements des septa par les veines dilatées et l'œdème,
  • une redistribution vasculaire des bases vers les sommets se traduisant par l'augmentation du diamètre des vaisseaux pulmonaires aux sommets,
  • la présence d'épanchements pleuraux au bout de quelques heures ;
• dans 10 % des cas, des opacités alvéolaires de distribution périhilaire, ceci quand la survenue est brutale.

En cas d'œdème lésionnel, la radiographie montre des opacités interstitio-alvéolaires dont la répartition n'est pas gravito-dépendante à la phase initiale, mais le devient avec le temps et dépend de la cause de la lésion pulmonaire.

Fig. 1 - Cliché thoracique de face.
Opacités alvéolo-interstitielles bi-basales gravito-dépendantes avec redistribution vasculaire dans ce cas d'œdème aigu du poumon hémodynamique.

En cas d'œdème lésionnel, le scanner sans injection a un intérêt car il permet :

• de fournir des arguments sur l'étiologie (infectieuse, maladie de système ou toxique) ;
• de guider les prélèvements fibroscopiques ;
• d'apprécier la gravité et les complications parfois liées au traitement (pneumothorax en cas de ventilation assistée).