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Table des matières
Chapitre 13 Demande et compte-rendu des examens d'imagerie
G. Marzolf
Plan du chapitre
- Introduction
- Rédaction de la demande d'examen
- Lecture d'un compte-rendu d'imagerie
Objectifs
- Connaître les principaux éléments d'une demande d'examen d'imagerie.
- Connaître les principaux éléments d'un compte-rendu d'examen d'imagerie.
Introduction
Les notions de justification, optimisation et responsabilité pour la réalisation des actes d'imagerie utilisant les rayonnements ionisants ont été abordées dans le chapitre sur la radioprotection (cf. « Radioprotection »). Elles peuvent théoriquement être étendues à l'ensemble des actes d'imagerie (échographie et IRM) car elles permettent, dans un souci d'efficience, de structurer la prise en charge des malades.
La demande d'examen est un document écrit qui constitue la base de la relation entre médecin demandeur et médecin prescripteur (radiologue ou médecin nucléaire).
Elle permet au médecin demandeur de justifier la réalisation de l'examen en indiquant le contexte clinique et les éléments paracliniques, en explicitant les hypothèses diagnostiques. La demande d'examen doit poser une question à laquelle l'examen d'imagerie doit essayer de répondre. Cette demande rend l'examen légitime, et les résultats doivent avoir un impact sur la prise en charge du patient, en modifiant par exemple la thérapeutique.
La demande d'examen doit également apporter au médecin prescripteur les éléments nécessaires à la réalisation dans des conditions optimales de l'examen demandé. Le médecin prescripteur (c'est-à-dire le radiologue ou le médecin nucléaire) pourra ainsi juger des éventuelles contre-indications absolues ou relatives à la réalisation de l'examen ou à l'injection d'un produit de contraste. Les renseignements apportés dans la demande lui permettront également d'adapter au mieux l'examen réalisé, en proposant parfois un autre examen, ou en adaptant le protocole de réalisation de l'examen à la maladie recherchée.
Rédaction de la demande d'examen
Une demande d'examen d'imagerie doit comporter les éléments suivants :
Demande d'examen type
Type d'examen demandé :
Identification du patient :
Nom
Prénom
Date de naissance
Résumé clinique
- Le tableau clinique du patient, sa date d'installation, son mode de début brutal ou progressif, son mode évolutif.
- Les antécédents du patient, les affections associées et les traitements en cours :
- - hypothèses diagnostiques : les hypothèses diagnostiques et la question à laquelle l'examen doit répondre ;
- - contre-indications : les contre-indications éventuelles à la réalisation de l'examen ou à l'injection d'un produit de contraste. Exemples : grossesse, allaitement, présence d'un pacemaker en IRM, réaction allergique lors d'une injection antérieure d'un produit de contraste ou altération de la fonction rénale, etc. ;
- - état clinique du patient : la coopération prévisible du patient pour les examens nécessitant une immobilité parfaite ; la nécessité de réaliser l'examen au lit (pour une radiographie ou une échographie) ; patient ambulant ou nécessité de prévoir un brancardage.
Nom du médecin demandeur, numéro de téléphone, signature.
Lecture d'un compte-rendu d'imagerie
Le compte-rendu de radiologie ou de médecine nucléaire fait partie intégrante de l'acte d'imagerie, il est indispensable et obligatoire. Il est une trace médico-légale de la consultation en radiologie ou en médecine nucléaire.
Un compte-rendu est structuré en différentes parties :
Demande d'examen type
Type d'acte réalisé
Identification du patient
Date de réalisation de l'examen :
Nom du médecin demandeur :
Indication : résume le contexte et la question clinique.
Technique et protocole
Données techniques de la machine utilisée, date d'installation.
Principes techniques de réalisation de l'examen d'imagerie : zones anatomiques explorées, modalités d'acquisition.Si une injection a été nécessaire, avec quel agent diagnostique et à quel temps l'acquisition a été réalisée (artériel, veineux ou parenchymateux).
Dosimétrie : pour les examens utilisant les rayonnements ionisants.
Dates des examens comparatifs.
Résultats
Description de l'ensemble des constatations faites par le radiologue ou le médecin nucléaire avec la description des signes positifs, c'est-à-dire les éléments pathologiques, et des signes négatifs pertinents ou les variantes du normal.
Les anomalies sont décrites en fonction de leur localisation anatomique et avec des termes de séméiologie d'imagerie.
Conclusion
Résume les points majeurs de la description des résultats et donne une conclusion clinique qui répond à la question posée par le demandeur en proposant des hypothèses diagnostiques.
Le médecin peut suggérer des explorations complémentaires.
Nom du médecin radiologue ou nucléaire, signature.
