P. Pottecher and R. Loffroy

Plan du chapitre

• Introduction 
• Imagerie des processus hémorragiques 
• Conclusion 

Une hémorragie correspond à une issue de sang hors des vaisseaux. Les processus hémorragiques sont fréquemment explorés en imagerie, qu'ils soient extériorisés (épistaxis, hématémèse ou hémoptysie), collectés dans un espace (hémothorax, hématome sous-dural, hémopéritoine) ou intratissulaires (hématome cutané, ecchymose, purpura).

Cette issue de sang, en fonction de sa quantité et de son siège, se traduit différemment sur le plan clinique, allant du simple hématome superficiel des tissus mous à l'hémorragie cérébrale, voire au choc hypovolémique.

Au sein des hémorragies collectées ou intratissulaires, il existe trois phases évolutives au cours desquelles les produits de dégradation du sang ont des propriétés différentes en imagerie :

• - phase aiguë : l'hématome est constitué de globules rouges intacts contenant de la déoxyhémoglobine ;
• - phase subaiguë : transformation de la déoxyhémoglobine en méthémoglobine ;
• - phase chronique : détersion complète ou incomplète de l'hématome. Dans ce dernier cas, il existe une coque fibreuse tatouée éventuellement de pigments d'hémosidérine, parfois calcifiée, entourant un liquide citrin correspondant à du sang dégradé.

L'imagerie permet de préciser si le saignement collecté ou intratissulaire est à une phase aiguë ou tardive car la séméiologie en imagerie des saignements est différente en fonction de leur ancienneté.

L'exploration en imagerie d'une hémorragie, qu'elle soit extériorisée, collectée ou intratissulaire, a deux objectifs essentiels :

• - diagnostique : affirmer le saignement, le localiser, évaluer son importance, son ancienneté, son potentiel évolutif ;
• - thérapeutique : prise en charge de l'étiologie vasculaire par des techniques d'embolisation avec des gestes mini-invasifs percutanés.

Les radiographies, fondées sur les rayons X et leur atténuation par les tissus qu'ils traversent, sont souvent l'examen de première intention dans l'exploration des traumatismes ostéoarticulaires. Elles ne permettent cependant pas de caractériser ou de localiser précisément les hématomes. En effet, à la phase aiguë ou subaiguë, les hématomes ont une densité de tonalité hydrique, non spécifique, qui se confond avec celle des structures musculoligamentaires adjacentes. Il existe une exception qui est celle des épanchements dans une articulation à la phase aiguë d'un traumatisme. L'hémarthrose se traduit par un comblement radio-opaque intra-articulaire avec remplacement du contingent graisseux synovial par du liquide (figure 19.1). Si la densité d'un épanchement sanglant n'est pas différente de celle d'un épanchement liquidien citrin ou purulent, on considère que lorsque l'épanchement survient à la phase aiguë du traumatisme, il s'agit plus probablement d'une hémarthose.

Figure 1: Traumatisme du genou droit chez une femme de 35 ans lors d'une chute. La radiographie standard du genou droit de profil montre un comblement radio-opaque du récessus sous-quadriccipital (A) (flèches) correspondant à l'hémarthrose. Après traitement (B) (astérisque), cette image a disparu. L'hémarthrose est le signe indirect d'une fracture du plateau tibial latéral, visualisée en TDM (C) (flèche).

À la phase chronique, si les parois de l'hématome sont calcifiées, elles apparaîtront sous la forme de lignes radio-opaques en radiographie.

L'échographie joue également un rôle dans la détection des hémorragies ou hématomes.

En échographie, l'aspect d'un hématome évolue dans le temps (figure 19.2) :

• les premiers jours, la composante liquidienne (sang fluide) est majeure : l'absorption des ultrasons est minimale avec peu de réflexion, la quasi-totalité des ultrasons traverse l'hématome. L'hématome est anéchogène, c'est-à-dire noir, avec un renforcement postérieur des ultrasons ;
• après 15 jours d'évolution, en phase subaiguë, l'hématome va coaguler et avoir une composante fibreuse « pseudotissulaire » : l'absorption des ultrasons augmente avec une augmentation de leur réflexion. L'hématome devient échogène.

Figure 2: Aspect échographique à J 1 et à J 20 d'un hématome musculaire du mollet.
À J1 (A), l'hématome est anéchogène sous la forme d'une bande noire entre les muscles gastrocnémien (GM) et soléaire.
À J20 (B), l'hématome est échogène (entre les flèches) avec une atténuation plus importante des ultrasons et une augmentation de leur réflexion.

Il existe trois indications principales de l'échographie dans les processus hémorragiques :

• dans la prise en charge du polytraumatisé avec instabilité hémodynamique : « FAST » écho pour la recherche d'une hémorragie dans une cavité séreuse : hémopéritoine ou hémothorax. Lorsque le patient est trop instable pour faire un bilan lésionnel précis par TDM, chez les accidentés de la route par exemple, une exploration échographique de la cavité thoracique et abdominale à la recherche de sang est réalisée au lit du malade. Ce répérage peut alors conditionner son transfert au bloc opératoire pour exploration chirurgicale en vue d'un geste d'hémostase en urgence extrême ;
• dans la prise en charge des lésions musculaires pour la recherche d'hématome (figure 19.2) ;
• dans la détection des saignements profonds comme les kystes ovariens hémorragiques.

La TDM joue un rôle fondamental dans le diagnostic des hématomes profonds. L'exploration en TDM d'une hémorragie requiert la réalisation d'un protocole en deux temps sans puis avec injection de produit de contraste de façon à objectiver les éléments suivants :

• au temps sans injection, la TDM permet d'affirmer l'hémorragie ;
• après injection de produit de contraste iodé, la TDM permet de rechercher la cause : une malformation vasculaire (anévrisme), une plaie vasculaire.

Fondée sur l'atténuation d'un faisceau de rayons X par les tissus qu'ils traversent, la TDM fournit une image en niveaux de gris. Cette atténuation, propre à chaque tissu, a permis d'établir une échelle de densité en UH (figure 19.3). Le coefficient d'atténuation du sang à la phase aiguë est compris entre 50 et 70 UH ; la plupart des tissus (cerveau, foie, rate, tube digestif, muscles) ayant une densité spontanée située entre 20 et 50 UH. Ainsi, la présence de sang frais se traduit en TDM par des collections ou épanchements spontanément denses sur une TDM sans injection, c'est-à-dire de densité supérieure aux tissus voisins.

Figure 3: Échelle de densité des tissus selon Hounsfield allant de −1000 UH à + 1000 UH. Le sang (caillot, hématomes récents) est compris entre + 50 et + 70 UH.

À titre d'exemple, devant une forte suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne en cas de céphalées intenses, le temps sans injection de la TDM cérébrale permet de mettre en évidence une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens (figure 19.4).

Figure 4: Céphalée brutale en coup de tonnerre chez une femme de 46 ans. Réalisation d'une TDM sans injection montrant une hémorragie sous arachnoidienne massive : hyperdensité spontanée (étoile) des espaces sous-arachnoïdiens et intraventriculaire (flèche).

L'hémorragie ou l'hématome ayant été identifié sur le temps sans injection, l'injection de produit de contraste aide à identifier et à localiser la cause de l'hémorragie lorsqu'elle est abondante et ainsi à optimiser la prise en charge thérapeutique.

On réalise le plus souvent une seule injection de produit de contraste iodé avec deux acquisitions : l'une précoce au temps artériel et une plus tardive au temps veineux.

Diverses causes peuvent ainsi être mises en évidence :

• à l'étage cérébral : un anévrisme intracrânien (figure 19.5), une malformation artérioveineuse, une thrombophlébite cérébrale ;
• à l'étage abdominopelvien : un hématome, une plaie vasculaire (figure 19.6) (traumatique ou chirurgicale).

Figure 5: Cas de la figure 19.4 avec TDM sans injection (A) et angio-TDM du polygone de Willis (B), révélant un anévrisme intracrânien (flèche noire). L'angio-TDM est une étude au temps artériel des vaisseaux intracrâniens. L'anévrisme apparaît comme une image d'addition sacciforme.

Figure 6: Femme de 80 ans admise aux urgences pour violentes douleurs abdominales après une chute sur le flanc gauche avec instabilité tensionnelle. La TDM sans injection (A) montre un volumineux hématome du muscle psoas gauche (hyperdensité spontané) (astérisque). Après injection de produit de contraste au temps artériel (B), mise en évidence d'une fuite active de produit de contraste (flèche), cette fuite active apparaît sous la forme d'une flammèche de produit de contraste hyperdense (de la même densité que l'aorte abdominale). La patiente a été prise en charge immédiatement en radiologie interventionnelle pour embolisation.

Dans les cas de plaie vasculaire, l'injection de produit de contraste permet de rechercher le site actif de l'hémorragie (ou fuite active ou extravasation). On ne visualise pas directement la brèche vasculaire, mais en regard de la plaie vasculaire apparaît une flammèche de produit de contraste très hyperdense au sein de l'hématome (figure 19.6).

Lorsqu'il existe une fuite active ou extravasation de produit de contraste, un traitement doit être entrepris en urgence : celui-ci sera soit chirurgical, soit radiologique avec embolisation. Cette dernière option est percutanée, par conséquent moins invasive pour le patient.

La prise en charge thérapeutique des hémorragies repose actuellement en grande partie sur les techniques d'embolisation sous contrôle de l'imagerie. Ces procédures sont réalisées par les radiologues qui jouent désormais un rôle fondamental.

L'abord se fait par voie percutanée avec ponction d'une artère fémorale ou radiale. Il s'agit d'une technique mini-invasive.

Par un arsenal thérapeutique, fait de sondes vasculaires par lesquelles progressent les cathéters, le radiologue sous contrôle radiographique peut accéder au site du saignement ou de l'anévrisme et peut procéder à l'embolisation. Les dispositifs d'embolisation sont variés : coils (spires métalliques), stents et matériel visqueux.

Les principales indications sont l'hémorragie digestive haute avec ulcère hémorragique et échec du traitement endoscopique par le gastro-entérologue, l'hémorragie de la délivrance et l'hémorragie intracrânienne sur rupture d'anévrisme.

L'IRM a un rôle fondamental dans le diagnostic positif des hématomes avec un avantage par rapport aux autres techniques d'imagerie : la datation approximative du début du processus hémorragique.

• En effet, le signal de l'hématome varie en fonction du délai écoulé entre sa formation et la réalisation de l'IRM (figure 19.7) : hyperaigu (quelques heures) : hyposignal T1 et hypersignal T2 liés au contenu en oxyhémoglobine;
• aigu (J1-J3) : iso- ou hyposignaux T1 et T2 liés au contenu en déoxyhémoglobine ;
• subaigu précoce (J3-J7) : hypersignal T1 et hyposignal T2 liés au contenu en méthémoglobine ;
• subaigu tardif (J7-J14) : hypersignal T1 et hypersignal T2 au centre de l'hématome. Couronne en hyposignal périphérique T1 et T2 (hémosidérine et tissu fibreux) ;
• chronique (après J14) : hyposignaux T1 et T2 liés à l'hémosidérine et au tissu fibreux.

Figure 7: Deux exemples d'hématome intraparenchymateux en IRM.
A. Coupe axiale en pondération T1 : hématome en phase subaiguë précoce en hypersignal T1.
B. Coupe coronale en pondération T2 écho de gradient en phase subaiguë tardive avec centre en hypersignal T2 et périphérie d'hémosidérine en hyposignal T2.

Cette finesse sémiologique est intéressante notamment en neuroradiologie où les patients sont parfois vus à distance de l'épisode initial. Ainsi en cas d'AVC hémorragique avec hématome intraparenchymateux, il est possible d'apprécier de façon approximative l'ancienneté du saignement.

Scintigraphie aux hématies marquées au ^99mTc

La scintigraphie aux hématies marquées peut être utile en cas de saignement digestif occulte, lorsque les méthodes artériographiques et endoscopiques sont négatives, et en dehors d'un contexte d'urgence thérapeutique. Le principe est d'utiliser comme traceur les globules rouges du patient marqués au ^99mTc. Ces globules rouges marqués s'accumulent au niveau du site de saignement, à une vitesse dépendant de l'importance du saignement (de quelques secondes à plusieurs heures).

Les techniques scintigraphiques peuvent également permettre de détecter un diverticule de Meckel, cause classique de saignement digestif chez l'enfant (cf. « Imagerie pédiatrique »).

L'exploration des processus hémorragiques en imagerie est multimodale : hématomes musculaires en échographie, hématomes profonds en TDM, évolution des hématomes intracérébraux en IRM et prise en charge thérapeutique en artériographie.

La TDM joue un rôle clé dans leur prise en charge diagnostique dans le cadre de l'urgence avec la mise en évidence d'une hyperdensité spontanée au temps sans injection. En l'absence de contre-indications, l'examen doit être complété par l'injection de produit de contraste à la recherche d'une fuite active ou d'une malformation vasculaire qui conditionnera la prise en charge thérapeutique.