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sides:ref-trans:imagerie_dfgsm:chapitre_28_imagerie_des_glandes_endocrines

Chapitre 28 Imagerie des glandes endocrines

D. Taïeb , P. Otal and M. Montaudon

Plan du chapitre

  1. Thyroïde 
  2. Parathyroïdes 
  3. Surrénales 
  4. Pancréas 

Objectifs


  • Connaître les principales techniques d'exploration et la radio-anatomie de la thyroïde, des parathyroïdes, des surrénales et du pancréas.
  • Connaître la place relative des techniques d'imagerie fonctionnelle et morphologique dans les principales pathologies endocrines.
  • Connaître en TDM et en IRM les signes élémentaires des pathologies tumorales endocrines (nodule thyroïdien, adénome surrénalien, insulinome).

Thyroïde

Généralités

Les examens d'imagerie sont demandés lors du diagnostic clinique ou biologique d'une affection thyroïdienne. Il peut s'agir soit d'un trouble fonctionnel (hyperthyroïdie ou hypothyroïdie), soit d'une anomalie morphologique (palpation d'une masse ou d'un goitre, recherche d'un cancer primitif thyroïdien). L'imagerie de la thyroïde repose sur deux techniques principales : l'échographie et la scintigraphie thyroïdienne.

Techniques et séméiologie normale

Échographie

La thyroïde est un organe superficiel, dont l'exploration peut être réalisée à l'aide de sondes de haute fréquence, avec une excellente résolution spatiale. À l'état normal, la thyroïde est homogène et hyperéchogène par rapport aux muscles adjacents. Les dimensions et la morphologie des deux lobes et de l'isthme thyroïdiens sont explorées dans le plan axial et dans le plan longitudinal (figure 28.1). Lorsqu'il existe un goitre plongeant en intrathoracique, l'échographie peut être insuffisante et il faut avoir recours à l'IRM ou à la TDM.



Figure 1: Échographie d'une thyroïde normale en coupes transversale (A) et longitudinale (B).
1. lobe droit ; 2. isthme ; 3. lobe gauche ; 4. muscle sterno-hyoïdien ; 5. muscle sterno-thyroïdien ; 6. trachée ; 7. pédicule vasculaire jugulo-carotidien gauche.


Scintigraphie

Le traceur utilisé est de préférence l'123I car il permet une quantification de la fixation. À défaut, on utilisera le 99mTc, plus largement disponible. La scintigraphie est classiquement indiquée en cas de thyréo-stimuline (TSH) abaissée (< 0,60 mU/L) et a fortiori en présence d'une hyperthyroïdie d'origine périphérique avec une TSH inférieure à 0,1 mU/l. La fixation physiologique d'123I est inférieure à 2 % en présence d'une TSH effondrée. La scintigraphie permet de distinguer les hyperthyroïdies vraies (fixation de l'123I préservée), des hyperthyroïdies par relargage des stocks hormonaux préformés (thyroïdites) ou factices (fixation basse d'123I) et participe au bilan étiologique des hyperthyroïdies.

Séméiologie pathologique élémentaire

Nodule

Échographie

Le nodule thyroïdien correspond à une masse localisée dans la glande thyroïde. Il peut être unique ou multiple et se développer dans une glande normale ou dans un goitre.

Devant un nodule thyroïdien, l'échographie cherche les critères en faveur d'une tumeur maligne ou bénigne ou en faveur d'un kyste fonctionnel (figure 28.2A) :

  • nodule anéchogène bien limité avec renforcement postérieur : contenu liquidien = kyste = bénin ;
  • nodule hyperéchogène : rarement malin ;
  • nodule hypoéchogène, avec présence de microcalcifications, contours irréguliers, grand axe perpendiculaire à la peau : plus souvent malin ;
  • nodule avec riche vascularisation péri- et intranodulaire, vitesses circulatoires intranodulaires élevées : plus souvent nodule fonctionnel (à corréler au taux de TSH et à une scintigraphie).



Figure 2: Échographie thyroïdienne en coupes transversales.
A. Nodule thyroïdien gauche (1) mal limité, hypo-échogène à la thyroïde normale (2), probablement malin. 3 : pédicule vasculaire jugulo-carotidien ; 4 : trachée.
B. Thyroïde volumineuse, hétérogène, plutôt hypoéchogène. 1 : trachée, 2 : lobe thyroïdien droit, 3 : isthme, 4 : pédicule vasculaire jugulo-carotidien droit.


L'échographie ne permet pas de faire un diagnostic anatomopathologique, mais les critères échographiques péjoratifs sont pris en compte dans la classification Thyroid Imaging-Reporting and Database System (TI-RADS), analogue pour la pathologie thyroïdienne de la classification Breast Imaging-Reporting And Data System (BI-RADS) des lésions mammaires.

Elle est également utile pour détecter d'éventuelles adénomégalies et pour guider la cytoponction d'un nodule échographiquement suspect.

Scintigraphie

Elle n'est pas indiquée en cas de TSH normale. Quand elle est réalisée, les nodules hypofixants ou isofixants (dits « froids ») doivent être considérés comme suspects. En revanche, les nodules hyperfixants sont presque toujours bénins. Il n'existe pas de traceur de référence pour le diagnostic de cancer. On utilise parfois le méthoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI)-99mTc qui a une forte valeur prédictive négative de cancer, en cas d'absence de fixation.

Dysthyroïdies

Maladie de Basedow

Échographie

La glande est généralement de volume augmenté, parfois normal. L'échostructure glandulaire devient hétérogène de façon diffuse, avec des plages hypoéchogènes mal systématisées au sein de lobes globuleux (figure 28.2B). Le mode Doppler met en évidence une riche vascularisation parenchymateuse.

Scintigraphie

Elle montre selon le cas un goitre ou une thyroïde de volume normal. Le captage de l'123I est diffus et intense (figure 28.3A). La valeur de fixation est souvent supérieure à 20 % à 2 h 00 et peut dépasser 80 %.



Figure 3: Hyperthyroïdie. Scintigraphie à l'123I.
A. Hyperfixation diffuse en rapport avec une maladie de Basedow.
B. Hyperfixation focale en rapport avec adénome toxique.


Thyroïdite auto-immune de Hashimoto

Échographie

La thyroïde apparaît d'abord globuleuse, de contours lobulés, d'échostructure hypoéchogène, avec des travées hyperéchogènes en rapport avec l'infiltration lymphocytaire. Dans un deuxième temps, la glande se fibrose, s'atrophie et conserve une échostructure hétérogène à prédominance hypoéchogène.

Scintigraphie

La scintigraphie n'est classiquement pas indiquée dans ce contexte. Elle montrerait une fixation hétérogène (en damier).

Adénome et goitre multinodulaire toxique

Échographie

L'imagerie du goitre relève en première intention d'une échographie qui confirmera l'impression clinique d'augmentation du volume thyroïdien. Les nodules toxiques sont généralement tissulaires, hypoéchogènes et richement vascularisés.

En cas de retentissement œsophagien ou trachéal, une IRM analyse les rapports anatomiques ; elle est préférée à la TDM car l'injection de produit de contraste iodé est susceptible d'aggraver une hyperthyroïdie.

Scintigraphie

La scintigraphie met en évidence un ou plusieurs nodules « chauds » ou hyperfixants malgré la présence d'une TSH abaissée (fonction indépendante de la TSH dite « autonomisée ») (figure 28.3B) : on parle alors d'adénome toxique ou de goitre multinodulaire toxique. Parfois, la forme multinodulaire peut coexister avec une hyperfixation thyroïdienne diffuse (variété dite « mixte »).

Thyroïdite de De Quervain

Échographie

L'échographie peut mettre en évidence des micronodules hypoéchogènes diffus ou une hypoéchogénicité bilatérale. La glande est globalement atrophiée.

Scintigraphie

La scintigraphie montre une fixation diminuée, en rapport avec la baisse de la TSH et l'atteinte tissulaire. Les thyroïdites de De Quervain ont souvent une évolution triphasique, bien visible en scintigraphie. La phase débutante montre l'atteinte d'un lobe, la phase d'état un effondrement du contraste global et de la fixation (« scintigraphie blanche ») et la phase de récupération une image bien fixante. Les thyroïdites factices ont une fixation effondrée (« scintigraphie blanche »).

Parathyroïdes

Généralités

Le diagnostic d'hyperparathyroïdie est un diagnostic clinique et biologique. Comme souvent en pathologie endocrinienne, le rôle de l'imagerie est essentiellement topographique, en permettant d'identifier la ou les glandes pathologiques en position eutopique ou ectopique. L'atteinte est uni- ou bilatérale. Elle peut concerner une seule (adénome) ou plusieurs glandes (adénomes multiples ou hyperplasie). L'échographie et la scintigraphie sont souvent réalisées en première intention.

Séméiologie pathologique

Échographie, IRM, TDM

Les glandes parathyroïdes sont difficilement échovisibles lorsqu'elles sont normales. Elles apparaissent comme des nodules rétrothyroïdiens lorsqu'elles sont pathologiques. L'exploration doit concerner toute l'aire cervicale à la recherche d'une parathyroïde en position atypique et être complétée, en cas de négativité, par une TDM ou une IRM thoracique car certaines parathyroïdes de topographie atypique siègent dans le médiastin (figure 28.4).



Figure 4: Coupe TDM axiale après injection d'un adénome parathyroïdien inférieur droit (1), thyroïde (2), trachée (3).


Scintigraphie

Le MIBI-99mTc est le traceur utilisé pour visualiser les glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles. Toutefois, ce n'est pas un traceur spécifique et il existe aussi une fixation thyroïdienne. Deux méthodes ont été développées pour éliminer l'image thyroïdienne « parasite ». La première méthode (soustraction) consiste à soustraire l'image thyroïdienne grâce à la réalisation conjointe d'une image avec un traceur thyroïdien (123I) (figure 28.5). La deuxième méthode (double phase) nécessite des acquisitions tardives car il existe une rétention prolongée du MIBI-99mTc dans la parathyroïde comparé à la thyroïde. Les adénomes ont une fixation intense et précoce du MIBI-99mTc. Les acquisitions tomoscintigraphiques cervicomédiastinales couplées à une TDM permettent de dépister les adénomes en position ectopique, parfois développés aux dépens de glandes surnuméraires (notamment dans les hyperparathyroïdies secondaires). Une TEP à fluorocholine peut être réalisée en seconde intention.



Figure 5: Hyperparathyroïdie primaire. Scintigraphie par méthode de soustraction.
Après soustraction sur les images planaires et tomoscintigraphiques, il existe un foyer parathyroïdien unique en position eutopique.


Surrénales

Généralités

L'exploration morphologique des glandes surrénales est indiquée lorsqu'il existe des anomalies biologiques. Alors que l'imagerie nucléaire explore séparément les anomalies de sécrétion glucocorticoïde et minéralocorticoïde, l'imagerie morphologique décrit les anomalies de taille (tumeur, hyperplasie, atrophie) et aide à la caractérisation d'une éventuelle tumeur. La TDM est prescrite en première intention, parfois complétée par une IRM. L'échographie est d'un intérêt limité car les surrénales sont profondes et difficilement accessibles chez l'adulte.

Séméiologie normale

TDM, IRM

Les surrénales normales sont situées au-dessus, en avant et en dedans du pôle supérieur des reins. Elles sont constituées d'un corps et de deux jambes et peuvent présenter plusieurs formes : V inversé, Y inversé, linéaire (figure 28.6A, figure 28.6B). L'aspect varie selon le plan de coupe. Le meilleur critère de normalité morphologique d'une surrénale est le caractère rectiligne ou concave de ses bords, qui deviennent convexes lorsque la glande est déformée par un processus pathologique tumoral, infectieux ou inflammatoire (figure 28.6C).



Figure 6: Coupes TDM axiales des glandes surrénales normales (A et B) et d'une masse surrénalienne gauche (C).
1. foie ; 2. aorte ; 3. rate ; 4. veine cave inférieure ; 5. diaphragme. Les flèches montrent des glandes normales de morphologies différentes, la tête de flèche désigne une masse surrénalienne.


Scintigraphie

Le choix du traceur dépend de la pathologie surrénalienne. On distingue classiquement les traceurs de la corticosurrénale et de la médullosurrénale, 131I-6-iodométhyl-19-norcholestérol (131I-iodocholestérol) dans le premier cas et 123I-MIBG ou 18F-DOPA dans le second cas. Les masses surrénaliennes non sécrétantes et non typiques d'adénome en imagerie conventionnelle peuvent être explorées par TEP au 18F-FDG.

Séméiologie pathologique

Hypercortisolisme

TDM, IRM

La première étape du diagnostic étiologique d'un hypercortisolisme doit déterminer si la sécrétion est adrenocorticotrophic hormone (ACTH)-dépendante ou ACTH-indépendante.

Les hypersécrétions ACTH-dépendantes sont pour la plupart dues à un adénome hypophysaire, à explorer par IRM (cf. « Imagerie du système nerveux central »). Il s'agit plus rarement, dans le cadre d'un syndrome paranéoplasique, d'une sécrétion ectopique par une tumeur carcinoïde (généralement bronchique), à rechercher par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne.

Les hypersécrétions ACTH-indépendantes ont pour origine un adénome surrénalien (dit « adénome de Cushing »), un corticosurrénalome malin ou plus rarement une hyperplasie bilatérale des surrénales (micro- ou macronodulaire). L'adénome de la surrénale est un nodule bénin, homogène, arrondi et bien limité. Sur le scanner sans injection de produit de contraste, sa densité est pseudoliquidienne, proche de 0 UH, traduisant son riche contenu en graisse. La traduction IRM de ce contenu graisseux est la chute du signal du nodule sur la séquence en opposition de phase en comparaison avec la séquence en phase (imagerie par déplacement chimique).

Scintigraphie

En cas d'adénome cortisolique, la fixation de 123I-iodocholestérol est intense avec extinction de la fixation surrénalienne controlatérale (du fait de la baisse de l'ACTH). En cas d'hyperplasie, la fixation est bilatérale et équilibrée. La scintigraphie a peu d'intérêt dans les corticosurrénalomes malins, où la fixation tumorale est préservée dans la moitié des cas.

Hyperaldostéronisme primaire

TDM, IRM

Le scanner est réalisé dans cette indication pour rechercher un adénome de Conn, qui est souvent de petite taille et qui présente les mêmes caractéristiques densitométriques et de signal que l'adénome de Cushing. En l'absence d'une image typique d'adénome unilatéral, le diagnostic s'oriente vers une hyperplasie bilatérale de la zone glomérulée. Toutefois, afin de s'assurer de l'absence de latéralisation de la sécrétion d'aldostérone, qui justifierait une intervention, un cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes peut être réalisé recherchant une différence de sécrétion entre les deux glandes surrénales.

Scintigraphie

La scintigraphie au 131I-iodocholestérol peut participer au diagnostic étiologique des hyperaldostéronismes primaires, notamment en cas d'échec du cathétérisme veineux. L'examen doit être réalisé sous freination corticotrope puissante (Dectancyl® 2 mg/j, débuté 48 heures avant l'injection) et après saturation iodée de la thyroïde (pour protéger la glande thyroïde de l'effet potentiellement délétère de l'131I libre). Une fixation surrénalienne unilatérale est en faveur d'un adénome de Conn.

Tumeurs de la médullosurrénale

TDM, IRM

L'imagerie a un rôle topographique, après diagnostic clinique et biologique d'une hypersécrétion de catécholamines. Il s'agit dans 90 % des cas d'une tumeur de la surrénale (phéochromocytome) et plus rarement d'une tumeur extrasurrénalienne (paragangliome), qu'il faut rechercher « du clivus à l'anus », notamment à l'étage cervical, à proximité du cœur, de la vessie et dans le rétropéritoine médian.

Dans la mesure où le rôle de l'imagerie est topographique, les caractéristiques morphologiques de la tumeur ne sont pas déterminantes. Il s'agit habituellement de tumeurs hypervasculaires présentant parfois une composante kystique. Un net hypersignal en pondération T2 est classique mais ce signe n'est ni sensible ni spécifique.

Scintigraphie

La scintigraphie à la 123I-MIBG ou la TEP à la 18F-DOPA constituent les imageries isotopiques de référence dans l'exploration des phéochromocytomes et paragangliomes. La fixation est en règle générale intense pour les deux traceurs (figure 28.7). L'imagerie isotopique permet de rechercher des atteintes multifocales (notamment dans les formes héréditaires) ou des métastases (notamment en cas de volumineuses tumeurs).


Figure 7: TEP à la 18F-DOPA dans un phéochromocytome/paragangliome héréditaire.
Multiples lésions tumorales développées aux dépens des paraganglions vagaux cervico-médiastinaux (paragangliomes) et de la médullo-surrénale droite (phéochromocytome).


Insuffisance surrénale primaire

L'imagerie est réalisée à la recherche de métastases bilatérales ou d'un processus infectieux ou infiltratif.

La scintigraphie n'a pas d'indication. Une TEP au 18F-FDG peut être indiquée dans certains cas.

Pancréas

Généralités

L'exploration d'un diabète de type 1 ou de type 2 ne nécessite aucune imagerie. En revanche, lorsqu'une maladie endocrine du pancréas est suspectée sur des arguments cliniques et biologiques, une TDM est réalisée en première intention.

Séméiologie normale

En échographie, le pancréas a une échostructure homogène et hypoéchogène par rapport à la graisse péritonéale. Cependant, compte tenu de sa localisation profonde, rétropéritonéale, il est difficilement exploré en totalité chez l'adulte du fait de l'interposition des gaz digestifs et du fait parfois de l'obésité du patient. En TDM, le pancréas normal est homogène et se rehausse de façon homogène (figure 28.8A, figure 28.8B). En IRM, le pancréas est de signal intermédiaire en T1 et en T2, il se rehausse également de façon homogène après injection de produit de contraste. Les contours du pancréas sont bosselés. Cette lobulation est plus marquée avec l'âge en raison de l'infiltration graisseuse de la glande (figure 28.8C).



Figure 8: Coupes TDM injectées axiales chez un patient de 25 ans (A, B) et un autre de 57 ans (C).
1. queue du pancréas ; 2. corps du pancréas, séparé de la queue par le croisement de l'artère splénique ; 3. isthme du pancréas (en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs) ; 4. tête du pancréas ; 5. foie ; 6. rate ; 7. veine cave inférieure. Flèche blanche : veine porte ; flèche jaune : veine mésentérique supérieure ; flèche rouge : artère mésentérique supérieure ; flèche verte : veine splénique. C. Aspect d'atrophie physiologique avec l'âge : les contours du pancréas deviennent plus irréguliers (têtes de flèches).


Séméiologie pathologique : exploration d'une tumeur endocrine du pancréas

TDM, IRM

La localisation préopératoire d'une tumeur endocrine du pancréas diagnostiquée sur des arguments cliniques et biologiques n'est pas toujours aisée, notamment lorsque la lésion est de petite taille, ce qui est fréquemment le cas avec les insulinomes.

Le scanner est l'examen à réaliser en première intention, à la recherche d'un nodule classiquement hypervasculaire et sans retentissement canalaire, à la différence de l'adénocarcinome pancréatique, plutôt hypovasculaire et rapidement responsable d'une sténose du canal pancréatique et/ou de la voie biliaire.

L'IRM est prescrite en deuxième intention, en cas de négativité du scanner. Si elle-même est en échec, l'écho-endoscopie peut être proposée. Celle-ci n'est pas prescrite en première intention car elle nécessite une anesthésie générale et ne permet pas de réaliser le bilan d'extension, notamment hépatique.

Scintigraphie

L'imagerie isotopique de choix cible les récepteurs de la somatostatine, soit par scintigraphie au pentétréotide marqué à l'111In (OctréoScan®, encore appelée scintigraphie des récepteurs de la somatostatine) soit plus récemment par la TEP aux analogues de la somatostatine marqués au 68Ga. Les tumeurs pancréatiques non fonctionnelles bien différenciées et leur éventuelles métastases (lymphatiques ou à distance) ont une fixation intense. La TEP au 18F-FDG est peu fixante dans les tumeurs bien différenciées et constitue donc un marqueur pronostique. Les insulinomes sont fixants uniquement dans la moitié des cas environ en scintigraphie à l'OctréoScan® du fait de leur plus faible expression en récepteur de la somatostatine.

Print - copie Essentiel à retenir


  • Le rôle de l'imagerie radiologique en pathologie endocrine est de localiser le site d'une sécrétion hormonale anormale, diagnostiquée sur des arguments cliniques et biologiques.
  • L'échographie et la scintigraphie sont essentielles au diagnostic des affections thyroïdiennes et parathyroïdiennes.
  • L'exploration des lésions surrénaliennes et pancréatiques s'effectue essentiellement en TDM et en IRM.
  • L'imagerie scintigraphique peut être spécifique d'une tumeur endocrine.


sides/ref-trans/imagerie_dfgsm/chapitre_28_imagerie_des_glandes_endocrines.txt · Dernière modification: 29/05/2018 18:24 par college_radio_cerf