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sides:ref:anesthrea:item_133:obstetrique

4. Particularités de l’analgésie obstétricale

Les douleurs lors du travail sont de deux types: viscérales et somatiques.

Pendant la première phase du travail, les contractions conduisent à l’effacement puis à la dilatation du col utérin et l'influx douloureux d’origine viscérale est véhiculé par des fibres non myélinisées C. La douleur propre aux contractions est prise en charge par des fibres Aδ. Ces deux types de fibres ont un relais au niveau de la corne postérieure de la moëlle de T10 à L1. A la fin de la première phase et lors de la deuxième phase du travail, une douleur d’origine somatique apparaît secondaire à la distension du plancher pelvien, du vagin et du périnée et elle est transmise par les nerfs honteux issus des racines sacrées S2-S4.

L’administration systémique d’analgésiques morphiniques contrôle partiellement les douleurs d’origine somatique mais elle est inefficace pour soulager les douleurs viscérales. Seules les techniques d’analgésie péri-médullaire génèrent une analgésie de qualité durant tout le travail obstétrical en prenant en charge l’ensemble des composantes impliquées dans le processus douloureux. Dans la grande majorité des cas, la technique de référence en analgésie obstétricale est la péridurale lombaire. Le cathéter péridural, posé pendant le travail, peut être utilisé à tout moment pour approfondir l'anesthésie (augmentation de la concentration et/ou du volume des anesthésiques locaux) permettant de pratiquer une césarienne si cela est nécessaire.

La technique de pose de l’analgésie péridurale a été décrite précédemment et en analgésie obstétricale, elle est mise en place dès que la parturiente entre en travail. Le cathéter péridural perforé permet une administration continue des anesthésiques locaux réalisant une analgésie tout au long du travail. L’objectif est d’obtenir un bloc sensitif contrôlant la douleur sans engendrer de bloc moteur (paralysie) et sans retentissement hémodynamique majeur (la circulation utéro-placentaire n’est pas autorégulée et est donc directement corrélée à l’état hémodynamique maternel). Pour ce faire, de faibles concentrations d’anesthésiques locaux sont utilisées. Leurs effets sensitifs sont potentialisés par un ou des adjuvants. Généralement, il s'agit d’un analgésique opioïde (comme le sufentanil, beaucoup plus puissant que la morphine).

La dose d’induction est administrée manuellement par le médecin anesthésiste-réanimateur en surveillant la conscience et l'hémodynamique de la parturiente. L'entretien de l'analgésie s'effectue souvent par auto-administration de bolus d’anesthésique local directement par la parturiente par pression sur une pompe (technique d'analgésie épidurale contrôlée par le patient) dès lors qu'elle commence à ressentir les douleurs du travail.

Les contre-indications de l’analgésie péridurale de travail ne sont pas spécifiques et sont partagées avec celles de toutes les techniques d’ALR péri-médullaires (voir ALR).

Les complications spécifiques dans le contexte obstétrical sont:

  • La brèche de la dure-mère lorsque l’extrémité distale de l’aiguille perfore accidentellement la dure-mère et transformant la technique péridurale en rachianesthésie. Elle expose au risque de céphalées dans les suites (cf.§ anesthésie péri-médullaire)
  • L'hypotension maternelle avec le risque de retentissement et de souffrance fœtal
  • L'analgésie insuffisante
  • Le bloc moteur (paralysie) plus ou moins intense

Item n° 133 : Anesthésie locale, locorégionale et générale

sides/ref/anesthrea/item_133/obstetrique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)