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3. Les différents types d’anesthésie

Une anesthésie générale (AG) est définie par une perte de conscience réversible induite par l’administration d’un hypnotique souvent associé à un agent analgésique. Un curare est fréquemment employé afin de provoquer une paralysie musculaire facilitant l’intubation trachéale ainsi que le geste chirurgical.

Les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) ont pour but d’interrompre transitoirement la transmission de la conduction nerveuse tout en préservant l’état de conscience. Selon le site d’injection de l’anesthésique local, on distingue deux types d’ALR : péri-médullaire (autour de la moelle épinière) ou périphérique (autour du nerf). Les techniques d’ALR sont indiquées dans le cadre anesthésique (permettant l’intervention chirurgicale) mais également à des fins analgésiques (per-opératoire, postopératoire ou encore obstétricales).

L’anesthésie locale se définit par l’administration d’un anesthésique local soit par infiltration (intradermique, sous-cutanée ou plan de diffusion) soit par voie topique (par contact) en regard de la zone à opérer ou à analgésier. Alors qu'en situation non urgente l’AG et l’ALR ne peuvent être pratiquées que par un médecin anesthésiste-réanimateur, l’anesthésie locale peut être réalisée par un médecin quelle que soit sa spécialité.

A ce jour, pour une intervention donnée, sa réalisation sous AG ou sous ALR n'a pas de véritable influence sur la morbidité et/ou la mortalité post-opératoire à court comme à long terme.

Anesthésie générale

L'AG reste la technique de référence dans de nombreux cas et elle permet de réaliser tous les actes chirurgicaux ou interventionnels selon une procédure programmée ou en urgence. Elle se décompose en trois phases : l’induction, l’entretien et enfin le réveil de l’anesthésie.

Lors de l’accueil du patient en salle interventionnelle, l’équipe d’anesthésie vérifie systématiquement un certain nombre d’informations afin de sécuriser la procédure. En premier lieu, l’identité du patient, ainsi que le type d'intervention et éventuellement le côté de la chirurgie quand cela est pertinent, Cette vérification qui rentre dans le champ de la check list de la Haute Aautorité de Santé dite « de sécurité au bloc opératoire « améliore le partage des informations et réalise une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention (5).

Une voie d’abord veineuse périphérique est posée ainsi qu'un monitorage multiparamétrique (comprenant au minimum: fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive, SpO2 ainsi que la mesure de la concentration en O2 et CO2 des gaz inspirés et expirés) comme recommandés par le décret de 1994. Un monitorage de la curarisation est associé si un curare est utilisé lors de la procédure. Enfin, il est possible de monitorer la profondeur de l’anesthésie par des outils spécifiques s’apparentant à des électroencéphalogrammes simplifiés.

Une antibioprophylaxie couvrant le geste chirurgical, quant elle est indiquée, sera administrée 30 minutes avant l’incision. Le patient dès son arrivée au bloc bénéficiera d’un réchauffement externe afin de prévenir l’hypothermie induite par l'anesthésie.

Avant l’induction de la perte de conscience, le patient est pré oxygéné pendant au moins 3 minutes (jusqu’à l'obtention d'une fraction d'oxygène expirée supérieure à 90%). Pour cela, il respire en FiO2 à 100 % par l’intermédiaire d’un masque facial appliqué de manière étanche sur le visage. La pré oxygénation (ou dénitrogénation) a pour objectif de saturer les réserves en oxygène de l’organisme, et notamment la capacité résiduelle fonctionnelle, afin d'assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes (ce qui limite le risque d'hypoxémie).

La perte de conscience lors de l’induction est engendrée par l’administration intra veineuse ou inhalée (modalité fréquente en pédiatrie) d’un hypnotique (Tableau 2).

Pour tous les hypnotiques ceci résulte d’une action agoniste sur les récepteurs GABA-A à l'exception de la kétamine qui une action antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate. Ces effets sont potentialisés par l’adjonction par voie intra veineuse d’un analgésique opioïde (action passant par les récepteurs μ opioïdes).

Le choix des médicaments s'effectue en fonction du patient et de la procédure en prenant en compte leurs propriétés pharmacologiques et pharmacodynamiques différents (délai d’action, durée d’action, effets secondaires). Au décours de la perte de conscience, une bradypnée puis une apnée surviennent traduisant l'effet dépresseur respiratoire puissant de ces agents. Dans la majorité des cas, le patient bénéficie d’une ventilation assisté au masque facial avant que les voies aériennes ne soient contrôlées par l'introduction d'une sonde d'intubation dans la trachée ou par la mise en place d’un dispositif laryngé (masque laryngé par exemple).

Lorsqu'une d’une intubation trachéale est prévue, l’administration d’un curare (Tableau 2) est recommandée afin de faciliter le geste et d’en diminuer les complications notamment traumatiques. Les curares agissent en bloquant les récepteurs nicotiniques sensibles à l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Le patient sera ensuite installé, sous la responsabilité partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l'opérateur (chirurgien, radiologue, etc…), afin de permettre la réalisation du geste prévu.

La phase d’entretien de l'anesthésie est assurée par l’administration d’un hypnotique (par voie intra veineuse ou inhalée, continue ou discontinue pour assurer la permanence de la perte de conscience) et d’un analgésique opioïde (pour assurer l'analgésie) et quand cela est nécessaire l'adjonction d’un curare.

Tout au long de la procédure, l’homéostasie doit être maintenue en préservant l’hémodynamique, la volémie, la normo-thermie et l’équilibre métabolique. Des complications peuvent émailler le déroulement d’une AG dont les principales sont:
- Les complications respiratoires:

  • Accès difficile voire impossible aux voies aériennes supérieures chez un patient en apnée avec le risque d'hypoxémie majeure ;
  • Inhalation intra-bronchique de liquide gastrique chez un patient inconscient, non à jeun et dont les voies aériennes ne sont pas protégées par le ballonnet de la sonde d'intubation trachéale ;

- Les complications hémodynamiques:

  • Choc anaphylactique lié à un médicament (curare, antibiotique, etc…)
  • Hypotension sévère par surdosage en médicament anesthésique
  • Choc hypovolémique lié à un saignement chirurgical massif.

La prise en charge de la douleur postopératoire est anticipée dès la fin de l’intervention par une analgésie multimodale associant des antalgiques de différents niveaux en fonction de l’intensité douloureuse attendue. Par ailleurs, une prophylaxie des nausées-vomissements postopératoires est réalisée selon les facteurs de risque du patient (mal des transports, sexe féminin, non tabagique, administration per-opératoire de morphiniques).

Hypnotique Analgésique Curare
Propofol (IV) Sufentanil (IV) Succinylcholine (IV)
Thiopental (IV) Fentanyl (IV) Vécuronium (IV)
Etomidate (IV) Alfentanil (IV) Rocuronium (IV)
Kétamine (IV) Rémifentanil (IV) Atracurium (IV)
Isoflurane (INH) Cisatracurium (IV)
Desflurane (INH)
Sévolurane (INH)

Tableau 2 : principaux médicaments utilisés lors d’une anesthésie générale. IV, voie intraveineuse; INH, voie inhalée. La succinylcholine est le seul curare dépolarisant (il va entraîner une contraction musculaire avant de bloquer la plaque neuromusculaire) alors que les autres curares vont bloquer d’emblée la plaque sans cette phase de fasciculations (curare non dépolarisant).

La phase de réveil débute en salle interventionnelle et elle est poursuivie dans une salle spécifiquement dédiée, la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI).

L'arrêt des médicaments de l’anesthésie permet au patient de recouvrer un état de conscience normal. Le réveil s'effectue chez un patient dont l’ensemble des constantes vitales (hémodynamiques, ventilatoires, neurologiques,…) sont normalisées. La prise en charge de la douleur, des nausées vomissements post opératoires ou de toute complication est assurée en SSPI.

Ainsi, le passage obligatoire en SSPI (cf. Décret Sécurité Anesthésique de 1994) par une surveillance étroite (clinique, scope, TA, SpO2, température, curarisation) prévient les complications graves et notamment la dépression respiratoire liée aux effets résiduels des agents utilisés au cours de l'anesthésie. La SSPI est une étape majeure et incontournable de la sécurité anesthésique. Aucune durée minimale de surveillance en SSPI n’est recommandée hormis au décours d'une titration de morphine (1 heure de surveillance minimum après le dernier bolus).
La sortie de SSPI repose sur des critères objectifs comme ceux du score d’Aldrete modifié assurant de la stabilité des grandes fonctions vitales et de l'absence de complications (tableau 3). Le patient est ensuite transféré selon son état et le type d'intervention réalisée, vers une unité de chirurgie conventionnelle ou ambulatoire, une unité de surveillance continue ou de réanimation suivant une procédure qui aura été anticipée dès la consultation d’anesthésie.

CliniqueScore
Motricité spontanée à la demande
- bouge les quatre membres 2
- bouge deux membres 1
- immobile 0
Respiration
- peut respirer profondément et tousser 2
- dyspnée, respiration superficielle ou limitée 1
- apnée 0
Pression artérielle (écart par rapport au pré-opératoire)
- < 20 mmHg 2
- 20 à 50 mmHg 1
- > 50 mmHg 0
Etat de conscience
- parfaitement réveillé 2
- se réveille à la demande 1
- ne répond pas aux ordres simples 0
Saturation en oxygène
- SpO2 > 92% 2
- Nécessité de l’oxygène pour maintenir une SpO2 > 90% 1
- SpO2 < 90% malgré de l’oxygène 0

Tableau 3 : Score d’Aldrète modifié

Anesthésie locorégionale

La réalisation d’une ALR répond aux mêmes règles de sécurité, de surveillance et d’environnement que l'AG (voir Anesthésie Générale). Ainsi, le patient bénéficie obligatoirement d'une consultation d'anesthésie, d'une visite et d'un passage en SSPI à l'issue de la procédure. L'ALR est toujours réalisée chez un patient ayant une perfusion veineuse et un monitorage multi paramétrique. Ce qui différencie principalement l'ALR de l'AG est que dans la majorité des cas, au moins chez l'adulte, le patient sous ALR est conscient tout le long de la procédure.

Lors de la réalisation des ALR, les anesthésiques locaux utilisés (Bupivacaïne, Ropivacaïne, Mépivacaïne, Lidocaïne) agissent au niveau de la conduction nerveuse en bloquant les canaux sodiques voltages dépendants.

Anesthésie locorégionale péri-médullaire

Il existe deux types d’ALR péri-médullaire selon que l’on administre l’anesthésique local directement dans le liquide cérébrospinal (rachianesthésie) ou dans l’espace péridural (anesthésie péridurale) pour induire une analgésie et/ou une anesthésie. Dans la majorité des cas, cette ALR est réalisée par une ponction médiane effectuée au niveau lombaire (en dessous de L2, niveau théorique du cône terminal) chez un patient assis (le plus souvent) ou alors en décubitus latéral.

Lors d’une rachianesthésie (l'équivalent d'une ponction lombaire), le médecin respecte les règles usuelles d’asepsie et porte un calot, un masque ainsi que des gants stériles. Pour la péridurale qui est le plus souvent associée à mise en place d’un cathéter, le médecin porte une casaque stérile.

Pour la rachianesthésie, afin de limiter les céphalées post brèche dure-mérienne, les aiguilles de petit diamètre sont utilisées (25-27 G). Comme pour une ponction lombaire, l'aiguille passe la peau, les tissus sous cutanés puis franchit le ligament inter épineux puis le ligament jaune et enfin la dure mère. Un reflux de liquide cérébrospinal indique le bon positionnement de l’extrémité distale de l’aiguille. L’injection lente d'un faible volume (1 à 2 ml) de l’anesthésique local est réalisée. L'anesthésie de l'hémicorps inférieur survient en quelques minutes et la chirurgie est possible pour une durée variable selon la dose d'anesthésique (60 à 90 min). Cette technique est utilisée par exemple pour les chirurgies des membres inférieurs, périnéales et pour les césariennes.

Pour l’anesthésie péridurale, une aiguille spécifique, dite de Tuohy, de grand calibre (16 ou 18 G) est utilisée. La position du patient est celle décrite pour la rachi-anesthésie. L’espace péridural est un espace virtuel se situant entre la dure-mère et le ligament jaune. Il est repéré par la technique du mandrin liquide (seringue remplie de NaCl 0,9%, ne présentant qu’une faible résistance à la pression du piston). Tout le long du cheminement de l’aiguille, avant l’arrivée à l’espace péridural, il existe une résistance à la pression du piston de l’aiguille qui diminue brutalement lorsque l’extrémité distale atteint l’espace péridural. Il faut noter que la péridurale peut être également réalisée à l’étage thoracique (analgésie en chirurgie thoracique ou abdominale haute par exemple). Un fin cathéter perforé est souvent introduit par l'aiguille de Tuohy et laissé en place dans l'espace péridural. Il permet l'administration des agents anesthésiques locaux. L'installation de l'anesthésie est plus lente que sous rachianesthésie avec le blocage métamérique des territoires innervés par les racines nerveuses émergeant au dessus et au dessous du niveau de ponction.

Les indications des techniques d’ALR péri-médullaires lombaires sont l’anesthésie et/ou l’analgésie pour toute la chirurgie sous ombilicale. Les principales contre indications sont:

  • Le refus du patient
  • L'infection au site de ponction ou une infection systémique
  • Les troubles de l'hémostase
  • Une cardiopathie très évoluée
  • Une hypertension intracrânienne

Les complications et/ou événements indésirables de ces techniques sont :

  • La toxicité de l'anesthésique local (lors d'une injection intravasculaire accidentelle ou par dépassement des doses recommandées) engendrant une double toxicité systémique: neurologique, allant jusqu’à la crise convulsive généralisée, et cardiaque, pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque (ceci n'est pas observé sous rachianesthésie en raison des faibles doses d'anesthésique local utilisées)
  • L'apparition d’un hématome péridural le plus souvent favorisé par l’existence d’une coagulopathie préexistante
  • Une méningite ou un abcès péridural
  • Un retentissement hémodynamique lié au blocage sympathique engendrant une vasodilatation artério-veineuse. Quand le niveau du bloc reste inférieur à T10, le retentissement est souvent mineur. Par contre, au dessus de ce niveau ou sur des terrains particuliers (cardiopathie sur valvulopathie de type rétrécissement aortique par exemple), la vasoplégie peut avoir des conséquences importantes avec une hypotension majeure pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque
  • Un niveau trop élevé du bloc va agir directement sur muscles respiratoires
  • Des céphalées lorsqu'il s'est produit, lors de la pose de la péridurale, une brèche dure-mérienne
  • Des difficultés mictionnelles allant jusqu’à la rétention aigüe d’urine

Anesthésie locorégionale périphérique

Cette technique vise à administrer l’anesthésique local au niveau soit d'un plexus soit d'un tronc nerveux. Les sites d’injection sont donc situés tout le long du plexus brachial pour le membre supérieur, des plexus lombal et sacral pour le membre inférieur et des rameaux de la Vème paire crânienne pour la face. Les contingents nerveux sont repérés par échographie. Des techniques alternatives peuvent être associées à l’échoguidage de l’ALR comme la neurostimulation.

Les indications des techniques d’ALR périphérique sont l’anesthésie et/ou l’analgésie de toute la chirurgie située sur le territoire des contingents nerveux bloqués par l’anesthésique local. Les principales contre indications sont:

  • Le refus du patient
  • L'infection au site de ponction ou une infection systémique
  • Des troubles sévères de la l'hémostase

Les complications et ou événements indésirables de ces techniques sont:

  • Le surdosage en anesthésique local engendrant potentiellement une double toxicité systémique: neurologique, allant jusqu’à la crise convulsive généralisée, et cardiaque, pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque (cf. § ALR péri-médullaire)
  • Les neuropathies par lésion directe mécanique ou toxique du nerf
  • L'abcès au point de ponction

Anesthésie locale et infiltration

L’anesthésie locale consiste à administrer un anesthésique local en territoire intra dermique ou dans le tissu sous cutané. Un des corolaires de cette technique qui est en plein essor est l’infiltration d’un anesthésique local soit dans un plan de diffusion (comme par exemple entre le muscle oblique interne et le muscle transverse pour analgésier la paroi abdominale) soit au niveau de la cicatrice chirurgicale mais dans des plans plus profonds que le tissu sous cutané (par exemple infiltration cicatricielle abdominale).

Ces techniques ne sont pas uniquement du ressort du médecin anesthésiste-réanimateur et peuvent être réalisées par tout médecin formé. Elles exposent au risque de surdosage en anesthésique local (voir supra) notamment en cas d'injection accidentelle intra-vasculaire ou lorsque la dose cumulée est excessive.

Item n° 133 : Anesthésie locale, locorégionale et générale

sides/ref/anesthrea/item_133/types.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)