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3. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée

Réanimation pulmonaire

L’oxygène doit être administré le plus précocement possible pendant la RCP. L’intubation trachéale est la technique de référence pour le contrôle des voies aériennes, même si aucune étude n’a montré son intérêt en terme d’augmentation de la survie après un AC, et elle doit être mise en œuvre par des équipes formées et entraînées. En cas d’impossibilité ou d’absence de personnel qualifié pour effectuer une intubation trachéale, un dispositif supra-glottique (masque laryngé ou Fastrach™) constitue une alternative acceptable. Le temps nécessaire pour le contrôle des voies aériennes doit être le plus court possible, avec un maximum de 10 secondes pour effectuer ce geste, la confirmation de la bonne position de la sonde devant être effectuée si possible par différentes techniques. Les recommandations de 2010 insistent sur l’intérêt de la capnographie quantitative continue chez les patients intubés tout au long de la période péri-AC, car cette technique permet à la fois de confirmer le bon positionnement de la sonde trachéale, de surveiller la qualité de la RCP, et de déceler le retour à une circulation spontanée en fonction des valeurs de CO2 télé-expiratoire (EtCO2).

La ventilation mécanique est effectuée à l’aide d’un respirateur (mode ventilation assistée contrôlée, volume courant de 6 à 7 ml/kg, fréquence respiratoire de 10 cycles/min. et FiO2 à 100 %). Une fois l’intubation trachéale réalisée, les compressions thoraciques sont poursuivies en continu avec une fréquence de 100/minute, indépendamment des insufflations qui sont elles effectuées à une fréquence de 10/minute.

Réanimation circulatoire, dispositifs spécifiques et échographie cardio-thoracique

A ce jour, aucun dispositif de RCP, exception faite du DAE, n’a été démontré comme étant supérieur à la RCP classique pour l’amélioration de la survie après un AC.

Coup de poing sternal

Le coup de poing sternal ne doit plus être utilisé pour traiter un AC extra-hospitalier. Il peut être envisagé chez un patient présentant une tachycardie ventriculaire (TV) instable (y compris la TV sans pouls), survenant sous la surveillance d’un secouriste spécialisé, et ce uniquement si un défibrillateur ne peut être immédiatement utilisé [5]. En terme d’énergie, le coup de poing sternal correspond à un choc élecrique externe d’environ 20 à 30 J, ce qui explique que son taux de réussite est très faible pour la cardioversion d’un rythme choquable. Sa réalisation ne doit en aucun cas retarder la RCP ni la délivrance du choc électrique, et de plus sa mise en œuvre n’est pas dénuée de morbidité, avec des complications décrites à type de fracture sternale, ostéomyélite, et accident vasculaire cérébral.

Dispositifs médicaux utilisés lors de la RCP

Au mieux, la RCP standard permet une perfusion coronaire et cérébrale égale à 30 % de sa valeur physiologique, ce qui explique que les recherches se soient tournées vers des dispositifs médicaux visant à améliorer ce pourcentage. Divers dispositifs médicaux de RCP ont ainsi été proposés.

La valve d’impédance est un dispositf qui limite l’entrée d’air dans les poumons et négative la pression intrathoracique pendant la relaxation, permettant d’améliorer les paramètres hémodynamiques. Une récente méta-analyse a montré que la valve d’impédance permettait une amélioration du taux de RACS et de la survie à court terme, mais aucune amélioration statistiquement significative de la survie à long terme sans séquelle n’a à ce jour été démontrée. Son utilisation en routine pour la prise en charge de l’AC n’est donc pas recommandée à ce jour.

La compression-décompression active à l’aide de la Cardio-Pump™ a donné des résultats positifs en France, et elle peut être utilisée dans la prise en charge de l’AC extra-hospitalier [6]. Son association avec l’utilisation d’une valve d’impédance inspiratoire, supposée permettre une amélioration des performances hémodynamiques, n’a cependant pas permis de démontrer une amélioration clinique à ce jour.

Deux systèmes de massage cardiaque mécanique automatisé sont actuellement disponibles en France : le Lucas™ et l’AutoPulse™. Ces systèmes permettent d’effectuer un massage cardiaque externe de qualité, de manière continue et si nécessaire prolongée, en s’affranchissant de la fatigue et des relais des personnels. Dans le cadre de la prise en charge de l’AC extra-hospitalier de l’adulte, ces systèmes présentent également l’avantage de pouvoir permettre un massage cardiaque externe continu et de qualité dans des situations où le massage manuel serait difficile voire impossible (transport d’un patient en AC réfractaire dans un escalier par exemple…).

Echographie cardio-thoracique

L’échographie cardio-thoracique au cours de la RCP spécialisée peut permettre d’identifier certaines causes réversibles d’AC, même si aucune étude n’a à ce jour réussi à l’identifier comme étant un facteur indépendant permettant une amélioration de la survie. Sa réalisation ne doit cependant pas entraîner une interruption prolongée de la RCP, et la fenêtre sous-costale, semblant le mieux répondre à ces exigences, est celle recommandée. Il a été observé que l’absence de mouvement cardiaque au cours de la RCP est prédictive de décès, sans que la sensibilité et la spécificité de ce facteur n’aient cependant pu être précisées.

Défibrillation

Position des électrodes

La position recommandée pour les électrodes est antéro-latérale, avec une électrode sous-claviculaire droite et la deuxième en latéro-thoracique gauche. Cette configuration est en effet beaucoup rapide à mettre en œuvre chez un patient initialement habillé et en décubitus dorsal, en comparaison avec une position des élecrodes transthoracique antéro-postérieure qui nécessiterait un déshabillage plus complexe et le soulèvement du patient.

Efficacité d’1 seul choc versus 3 chocs successifs

Toute interruption des compressions thoraciques s’accompagne d’une réduction des chances de survie en cas d’AC par FV. Il est fortement supposé que la survie serait améliorée par l’utilisation d’une stratégie avec 1 seul choc électrique par rapport à une stratégie à 3 chocs successifs, même si les études ne sont pas toutes concordantes sur ce point.

En pratique, si la défibrillation est indiquée, il est recommandé de ne délivrer qu’1 seul choc, puis de reprendre immédiatement les compressions thoraciques pendant 2 minutes avant d’effectuer une nouvelle analyse du rythme cardiaque.

==== Forme et énergie de l’onde de défibrillation Les niveaux optimaux d’énergie pour les ondes monophasiques et biphasiques demeurent inconnus. Si l’utilisation des défibrillateurs biphasiques est recommandée, les défibrillateurs monophasiques encore en fonction peuvent toujours être utilisés en attendant d’être remplacés. A niveau d’énergie égal, les défibrillateurs biphasiques sont plus efficaces pour réduire les TV et les FV, raison pour laquelle l’énergie recommandée est de 150 à 200 J avec un défibrillateur biphasique, et 360 J avec un défibrillateur monophasique.

Patient porteur d’un pace-maker ou d’un défibrillateur implantable

Chez un patient porteur d’un pace-maker ou d’un défibrillateur implantable en arrêt cardiaque, la question de la dégradation éventuelle du boitier lié au choc électrique externe est évidemment sans intérêt. Deux points doivent toutefois être soulignés en présence de tels dispositifs implantés.

Premièrement, quel que soit le type de dispositif implanté, la mise en place des électrodes doit être effectuée en conservant une distance d’au moins 5 cm du boitier, ceci afin d’éviter que ce dernier ne capte l’énergie du choc électique, le rendant par conséquent moins efficace.

Deuxièmement, il a été décrit des chocs électriques inappropriés par un défibrillateur implanté (choc électrique interne d’environ 20 à 30 J) liés au massage cardiaque externe, interprété comme un rythme choquable par l’appareil, et ressentis par l’intervenant effectuant le massage cardiaque [7]. Une précaution simple consiste à effectuer le massage cardiaque externe en portant des gants de soins, qui suffisent à isoler l’intervenant vis-à-vis de ce choc de faible énergie.

Voies d’abord vasculaire

Un abord vasculaire est nécessaire lors de la prise en charge du patient en AC pour l’administration des traitements médicamenteux. L’abord veineux périphérique est de loin plus rapide, plus facile et plus sûr que l’abord veineux central, et il peut être mis en place sans interrompre les manœuvres de RCP.

La voie intra-osseuse, auparavant recommandée chez l’adulte uniquement lorsque l’abord intra-veineux est impossible ou retardé, est dorénavant placé sur le même niveau de priorité que la voie intra-veineuse chez l’adulte selon les recommandations de l’AHA 2010, ce qui signifie que la voie d’abord vasculaire recherchée en première intention chez un adulte peut être soit veineuse périphérique, soit intra-osseuse. En effet, l’efficacité de cette dernière est similaire à celle la voie veineuse centrale en terme de concentrations plasmatiques des médicaments injectés. Quelle que soit la voie d’abord vasculaire utilisée, l’injection des médicaments doit être suivie d’un rinçage par au moins 20 ml du soluté vecteur utilisé.

Depuis les recommandations 2011, la voie intra-trachéale n’est plus recommandée (excepté en l’absence de toute autre voie d’abord accessible), la biodisponibilité et consécutivement la posologie optimale des médicaments étant extrêmement aléatoires avec cette voie d’administration.

Traitements médicamenteux et vecteurs

Adrénaline

L’adrénaline reste toujours recommandée lors de la prise en charge de l’AC par FV ou par asystolie. La dose optimale d’adrénaline à administrer est de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes. Il n’y a pas d’intérêt à administrer une dose plus importante de 3 ou 5 mg [8].

L’utilisation d’un autre vasopresseur que l’adrénaline (arginine-vasopresine par exemple), seul ou associé à cette dernière n’a pas montré d’intérêt en terme d’amélioration de la survie ou du pronostic neurologique post-AC. L’adrénaline demeure le médicament vasopresseur de première intention dans la prise en charge de l’AC [9].

Anti-arythmiques

L’utilisation de l’amiodarone chez un sujet en AC réfractaire secondaire à une FV permet d’améliorer la survie à court terme par rapport à un placebo et à la lidocaïne [10]. L’administration d’un bolus de 300 mg d’amiodarone est recommandée dans les FV et TV réfractaires à 3 chocs électriques externes. En cas de récidive ou de persistance de la FV, ainsi qu’en cas de TV réfractaire, une dose supplémentaire de 150 mg d’amiodarone peut être administrée, puis suivie d’une perfusion de 900 mg/24h.

La lidocaïne à la posologie de 1 mg/kg constitue une alternative à l’amiodarone uniquement si cette dernière n’est pas disponible, et ne doit pas être utilisée si l’amiodarone a déjà été administrée.

Magnésium

L’utilisation systématique de magnésium dans la RCP n’augmente pas la survie, et n’est pas recommandée en dehors des cas où une torsade de pointes est suspectée ou confirmée.

Bicarbonate de sodium

L’administration systématique de bicarbonate de sodium n’est pas recommandée lors de la RCP ou après le retour à une activité cardiaque spontanée. L’administration de 0,5 à 1 mmol/kg de bicarbonate de sodium est réservée aux AC liés à une hyperkaliémie et/ou une intoxication par les antidépresseurs tricycliques.

Atropine

L’administration systématique d’atropine n’a montré aucun bénéfice dans le traitement de l’AC par asystolie ou lors d’une activité électrique sans pouls (AESP), et celle-ci n’est donc pas recommandée en routine.

Fibrinolyse

La RCP ne représente pas une contre-indication à la fibrinolyse, mais cette thérapeutique n’a pas fait la preuve de son efficacité lorsqu’elle est effectuée systématiquement lors de la prise en charge d’un patient en AC [11]. A contrario, la fibrinolyse peut être envisagée lorsque la cause supposée ou confirmée de l’AC est une embolie pulmonaire massive aiguë ou une thrombose coronarienne aiguë, la RCP devant dans ce cas être prolongée pendant au moins 60 à 90 minutes, afin de donner à ce traitement le temps nécessaire pour agir le cas échéant.

Solutés (type et volume)

Le soluté recommandé de première intention est le sérum salé isotonique. En dehors du contexte de l’AC d’origine hypovolémique, l’expansion volémique n’est pas recommandée et serait même délétère chez le sujet normovolémique.


Item n°327: Arrêt cardiaque

sides/ref/anesthrea/item_327/acls.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)