Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:anesthrea:item_327:pediatrie

8. Arrêt cardiaque pédiatrique

Epidémiologie

L’AC chez l’enfant a des causes différentes de celles de l’adulte. Avant l’âge de 2 ans, 50 % des décès sont liés à la mort subite du nourrisson. Après cet âge, les AC sont essentiellement dus à des accidents (traumatismes, noyades, corps étrangers inhalés). En dehors des accidents, les autres causes d’AC sont l’insuffisance respiratoire, le sepsis, une atteinte neurologique, une cardiopathie ou un trouble du rythme cardiaque congénital.

L’AC survient le plus souvent au terme d’une période d’hypoxie. Il est respiratoire une fois sur quatre, cardio-respiratoire 3 fois sur 4.

Le 1er rythme cardiaque enregistré est trois fois sur quatre une asystolie. Les rythmes défibrillables (FV et TV sans pouls) représentent 10 % des AC chez l’enfant.

Chaîne de survie

Chez l’enfant, l’AC est plus souvent la conséquence d’une défaillance respiratoire ou circulatoire qu’un arrêt cardiaque primitif causé par une arythmie. De ce fait, il est important de reconnaître précocement les signes de ces défaillances afin de prévenir la survenue de l’AC.

Avant la puberté, l’appel au service d’aide médicale urgente (SAMU-Centre 15) est fait après cinq insufflations et une minute de RCP si le sauveteur est seul. Toutefois, quel que soit son âge, si l’enfant présente un AC sans prodrome et s’effondre devant un témoin seul, le témoin appelle en premier puis débute la RCP de base. Si deux sauveteurs sont présents face à un enfant sans réponse, l’un appelle immédiatement les secours, l’autre commence la RCP.

S’il s’agit d’un nourrisson de moins d’un an, la RCP est poursuivie autant que possible pendant l’appel.

La recherche de pouls par un professionnel de santé s’effectue au niveau brachial ou ou fémoral avant l’âge de 1 an, au niveau pouls carotidien ou fémoral après l’âge de 1 an.

Chez l’enfant inconscient, une bradycardie inférieure à 60 battements par minute associée à des troubles hémodynamiques périphériques impose la mise en œuvre de la RCP.

Le rythme du massage cardiaque externe est de 100/minute. Les compressions thoraciques sont réalisées sur le tiers inférieur du sternum avec une dépression du tiers de la hauteur du thorax. Le MCE est réalisé avec deux doigts chez le nourrisson, avec le talon d’une ou deux mains en fonction de la morphologie chez l’enfant plus grand.

En cas d’obstruction des voies aériennes supérieures, si l’enfant ne respire pas, il faut pratiquer 5 insufflations. En cas d’insufflation inefficace (le thorax ne se soulève pas), il faut suspecter une inhalation de corps étranger (CE) dans les voies aériennes. En cas d’inhalation devant témoin se manifestant par une toux inefficace, une suffocation (l’enfant ne peut plus parler), une détresse respiratoire brutale avec stridor, une cyanose, une perte de conscience, il faut pratiquer les manœuvres de désobstruction. La manœuvre de Heimlich ne doit pas être pratiquées chez l’enfant jeune, et est dangereuse chez l’enfant de moins de 1 an. Chez l’enfant conscient qui tousse après inhalation d’un corps étranger, il faut encourager la toux pour qu’elle reste efficace et ensuite surveiller l’enfant jusqu’à l’arrivée des secours.

La technique de ventilation est le bouche à bouche-nez ou le bouche à bouche chez l’enfant de moins de 1 an, et le le bouche à bouche chez l’enfant de plus de 1 an. Chaque insufflation dure 1 à 1,5 secondes et est effectuée avec une pression suffisante pour soulever le thorax.

En présence d’un seul sauveteur, le rapport compressions thoraciques/insufflations est de 30/2 chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte. En présence de deux sauveteurs, le rapport compressions thoraciques/insufflations est de 15/2 pour deux sauveteurs quel que soit l’âge de l’enfant, (nouveau-né exclu).

La défibrillation peut être réalisée avec un DAE dès l’âge de 1 an. Si le DAE n’est pas adapté à la pédiatrie, l’usage d’atténuateur d’énergie est recommandé chez l’enfant de moins de 8 ans ou de 25 kg. Les électrodes adultes sont utilisables chez l’enfant de plus de 10 kg. L’énergie recommandée pour chaque choc est de 4 J/kg.

Les modalités de la RCP médicalisée chez l’enfant sont globalement similaires à celles de l’adulte. Dès l’arrivée sur place, l’équipe médicale doit obtenir la confirmation du diagnostic d’AC avec absence de conscience, absence de ventilation et absence de pouls perçu en brachial chez l’enfant de moins de 1 an, en carotidien chez l’enfant de plus de 1 an. La ventilation en FiO2 100 %, par masque relié à un insufflateur manuel, est instaurée ou poursuivie, et l’intubation endotrachéale doit être réalisée précocement avec une sonde si possible à ballonnet. Le masque laryngé constitue une alternative en cas d’intubation difficile, mais sa mise en place est plus délicate que chez l’adulte. Lorsque les voies aériennes sont sécurisées (intubation), il n’y a pas lieu d’interrompre le MCE durant les insufflations.

L’obtention d’une voie veineuse périphérique (VVP) est souvent difficile chez l’enfant. La voie intra-osseuse (VIO) est recommandée si une VVP ne peut pas être immédiatement obtenue. La voie intra-trachéale est une voie d’urgence utilisable uniquement pour la première dose d’adrénaline. La posologie de l’adrénaline intra-trachéale est de 100 μg/kg dilué dans du sérum salé isotonique. Le sérum salé isotonique est le vecteur intraveineux ou intra-osseux de l’ensemble des médicaments. Une expansion volémique ne doit être utilisée que pour compenser à une hypovolémie.

L’adrénaline doit être administrée chez l’enfant à la dose de 10 μg/kg en IV ou IO pour la première dose et pour les doses suivantes. Bien qu’il n’existe aucune étude dans l’AC de l’enfant en faveur de l’amiodarone, par analogie avec l’adulte, elle est le médicament à utiliser en première intention dans la FV/TV récidivante. Elle est utilisée en bolus à la dose de 5 mg/kg. Le magnésium ne peut être recommandé, comme pour l’adulte qu’en cas d’hypomagnésémie avérée ou de torsades de pointes. Le calcium n’a pas d’indication en cas d’AC, sauf s’il existe une hypocalcémie connue ou une intoxication aux inhibiteurs calciques.

La prise en charge post-RACS nécessite l’admission en service spécialisé. L’objectif de la ventilation après un AC est d’obtenir une normoxie et une normocapnie. Une hypothermie thérapeutique peut être effectuée durant les 24-36 premières heures post RACS ; à défaut, toute hyperthermie post-RACS doit être activement combattue. L’objectif d’une homéostasie métabolique en particulier glucidique est un objectif majeur des premiers jours de réanimation post-RACS.

Ethique

En règle générale, l’arrêt des manœuvres de réanimation chez l’enfant doit être envisagé après une durée de RCP de plus de 20 minutes, sans retour à un rythme cardiaque efficace.

En pré-hospitalier comme en intra-hospitalier, la possibilité d’assister à la RCP devrait être proposée aux parents, si l’équipe médicale le permet, s’il existe une politique de service, et si un membre de l’équipe peut encadrer la présence des parents. S’ils ne sont pas présents dès le départ, la présence des parents auprès d’un enfant qui va décéder devrait être facilitée en leur permettant d’entrer dans la chambre avant l’arrêt de la réanimation. Ceci facilite leur processus de deuil. L’accueil, l’information et la prise en charge psychologique des parents sont évidemment extrêmement recommandés dans le contexte d’un AC chez un enfant.


Item n°327: Arrêt cardiaque

sides/ref/anesthrea/item_327/pediatrie.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)