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6. Situations particulières

Prise en charge de l’AC intra-hospitalier

Dans l’attente de l’équipe médicale, la RCP doit être débutée et le chariot d’urgence doit être amené au chevet du patient Les méthodes orales de ventilation ne sont pas recommandées pour un patient hospitalisé. La ventilation artificielle réalisée par les professionnels de santé est effectuée à l’aide d’un insufflateur manuel. Un DAE, si possible débrayable en mode manuel, doit être disponible sur le chariot d’urgence dans tous les services ou unités et mis en œuvre par n’importe quel personnel.

L’organisation de la prise en charge intra-hospitalière de l’AC repose sur une équipe spécifique formée et entraînée à la RCP médicalisée, disposant du matériel nécessaire, en complément du matériel disponible sur place dans le chariot d’urgence du service.

Noyades

Les noyés doivent être extraits du milieu aquatique le plus rapidement possible afin de bénéficier d’une RCP efficace. Compte tenu de la physiopathologie de la noyade, la RCP doit débuter par 5 insufflations. La ventilation peut être débutée dans l’eau par des sauveteurs entraînés.

La stabilisation rachidienne n’est pas systématique mais réservée à des circonstances évocatrices de traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques) ainsi qu’en cas d’intoxication alcoolique.

Hypothermie accidentelle

Tant que la température est inférieure à 30°C, l’administration de médicaments est restreinte, et le nombre de CEE doit être limité à 1 seul essai en cas de FV.

Le patient doit bénéficier d’un réchauffement si possible invasif, et la RCP être poursuivie jusqu’au réchauffement complet de la victime. Une assistance circulatoire peut être indiquée dans ce contexte, permettant à la fois de pallier l’inefficacité circulatoire et d’effectuer un réchauffement actif par voie invasive.

Arrêt cardiaque pendant la grossesse

L’incidence de l’arrêt cardiaque chez la femme enceinte, dans les pays développés, est estimée à 1/30 000 accouchements.

Le mode de réalisation du MCE doit être modifié à partir de la 20ème semaine de grossesse : d’une part, pour favoriser le retour veineux, l’utérus doit être récliné de 15° vers la gauche ou la droite manuellement ou en surélevant la fesse controlatérale de la patiente ; d’autre part, en raison de l’ascension du diaphragme, les talons des mains doivent être appliqués sur le sternum plus haut que pour la femme non enceinte.

La défibrillation suit les mêmes règles que pour tous les adultes, excepté le fait que les électrodes doivent être placées en trans-thoracique.

L’intubation orotrachéale précoce est indispensable car il existe un risque majeur de régurgitation. Elle doit être réalisée avec une sonde d’intubation d’un diamètre interne inférieur de 0,5 à 1 mm à celui habituellement utilisé pour une femme non enceinte. En raison du risque maximal de régurgitation, une pression cricoïdienne doit être maintenue jusqu’à la réalisation de l’intubation endotrachéale.

Le pronostic fœtal dépend de la rapidité du succès de la RCP. Une extraction de sauvetage peut être proposée, en milieu spécialisé, après la 25ème semaine de grossesse. Elle peut améliorer le pronostic de la mère et de l’enfant si elle est réalisée dans les 5 minutes suivant l’AC.

Arrêt cardiaque d’origine traumatique

La réanimation d’un AC d’origine traumatique doit en premier lieu suivre les mêmes recommandations que celles en vigueur pour la réanimation des AC d’origine « médicale ». La prise en charge du traumatisme vient en complément de la réanimation de l’arrêt cardiaque mais ne doit pas s’y substituer.

Les chances de survie après un AC d’origine traumatique sont théoriquement extrêmement faibles (environ 2 %). Cependant, une réanimation doit toujours être tentée, et ce d’autant plus que la prise en charge initiale est effectuée d’emblée par une équipe médicalisée, car des survies inespérées ont été décrites. Ceci explique le pronostic de survie des patients victimes d’un AC traumatique soit finalement similaire à celui de patients victimes d’un AC d’origine « médicale » [24].

Le pronostic vital après un AC traumatique semble être meilleur après un traumatisme pénétrant qu’après un traumatisme fermé, en particulier si le traumatisme est thoracique et isolé, en raison de la possibilité de pratiquer une thoracotomie de sauvetage. Cette thoracotomie est en général réalisée aux urgences de l’hôpital si le délai de transport est inférieur à 15 minutes.

Certaines étiologies curables à l’origine d’un AC survenant dans le contexte d’un traumatisme doivent être rapidement identifiées car leur traitement peut permettre de restaurer une activité cardiaque spontanée efficace : le pneumothorax compressif qui nécessite une ponction exsufflatrice à l’aiguille ou une thoracostomie ; le désamorçage hypovolémique lors d’un choc hémorragique qui nécessite un remplissage majeur et rapide, associé à l’administration d’un vasoconstricteur ; la FV survenant dans le cadre d’une « commotio cordis », qui nécessite un CEE.

AC d’origine toxique

Il n’existe pas pour l’AC d’origine toxique de spécificités concernant les modalités du massage cardiaque externe, de la prise en charge des voies aériennes supérieures et de la ventilation. Néanmoins, en cas d’intoxication par le cyanure, l’hydrogène sulfuré, les produits caustiques ou organophosphorés, il convient d’éviter la ventilation par le bouche à bouche.

La ventilation est le meilleur traitement en cas d’arrêt respiratoire dû aux opiacés. La réversion par la naloxone doit être réservée aux patients avec un pouls palpable. La naloxone ne doit pas être poursuivie en cas de ventilation mécanique.

En cas d’asystolie d’origine toxique, l’adrénaline est la catécholamine de choix. Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander l’usage d’un autre vasopresseur. La perfusion de bicarbonates de sodium molaires ou semi-molaires est recommandée au décours d’un AC en cas d’arythmie ventriculaire, de bradycardie ou d’hypotension induite par les toxiques avec effet stabilisant de membrane. Au décours d’un AC lié à une intoxication par inhibiteur calcique ou bêta-bloquant, l’utilisation de certains antidotes (chlorure de calcium, glucagon, insuline) peut se révéler utile en cas de bradycardie ou d’hypotension sévère secondaire. Les fragments Fab des anticorps anti-digoxine sont recommandés en première intention en association aux traitements symptomatiques, en cas d’AC lié à une intoxication par digitaliques.

La réanimation cardio-pulmonaire doit être prolongée en cas d’AC d’origine toxique survenu devant témoin. L’assistance circulatoire périphérique doit être envisagée en cas d’AC ou d’état de choc toxique réfractaire au traitement médical conventionnel optimal.

AC réfractaire

L’AC réfractaire est défini par l’absence de RACS après une période d’au moins 30 min. de RCP médicalisée en normothermie. En cas d’AC réfractaire, l’assistance circulatoire périphérique constitue une thérapeutique permettant de pallier l’absence de RACS dans l’attente d’une réversibilité spontanée de l’atteinte cardiaque (métabolisme de toxiques, guérison d’une myocardite…) et/ou pour permettre la mise en place d’une méthode thérapeutique susceptible de réverser cette atteinte (réchauffement d’une hypothermie profonde, angioplastie ou chirurgie coronaire en cas de syndrome coronarien aigu…).

En l’absence de facteur de protection cérébrale (hypothermie profonde, intoxication, anesthésie générale…), l’indication de la mise en place d’une assistance circulatoire repose essentiellement sur la durée de débit cardiaque nul (« no-flow ») avant la RCP et sur la durée de bas débit cardiaque (« low-flow ») pendant la RCP [25]. Actuellement, une durée de no-flow < 5 minutes semble constituer le critère pronostic essentiel de succès de cette thérapeutique d’exception.


Item n°327: Arrêt cardiaque

sides/ref/anesthrea/item_327/situationsparticulieres.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)