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4. Stratégie thérapeutique

La stratégie thérapeutique est résumée dans la figure 2.

Rythmes choquables : FV, TV

Lors de la prise en charge d’un AC extra-hospitalier, la FV ou la TV représente le 1er rythme observé dans environ 25 % des cas, et apparaît dans 25 % des cas au cours de la RCP.

En cas de FV ou de TV, il est recommandé de charger le défibrillateur sans interrompre les compressions thoraciques, car une interruption même brève du MCE réduit les chances de succès du choc électrique. Immédiatement après le choc électrique (360 J en monophasique ou 150 à 200 J en biphasique), il faut reprendre immédiatement les compressions thoraciques car il existe un délai avant le rétablissement d’une circulation efficace, justifiant la reprise systématique d’un cycle de 2 minutes de RCP.

Si la TV ou la FV persiste après cette séquence, il est recommandé de délivrer un 2ème choc, puis un 3ème si nécessaire (360 J en monophasique ou 150 à 360 J en biphasique), en reprenant immédiatement les compressions thoraciques au décours immédiat de chaque choc. Au delà du 3ème choc, en cas d’échec, il est recommandé d’administrer 1 mg d’adrénaline et 300 mg d’amiodarone en intra-veineux ou en intra-osseux, tout en poursuivant la surveillance de la réapparition de signes de circulation spontanée.

Rythmes non choquables : asystolie, activité électrique sans pouls

La survie après un AC par asystolie ou AESP est très faible, sauf si une cause réversible est identifiée et traitée efficacement.

Après avoir débuté la RCP classique, il est recommandé d’administrer 1 mg d’adrénaline en intra-veineux ou en intra-osseux, puis de reprendre la RCP pendant 2 minutes et de vérifier la présence de signes de retour à une activité cardiaque spontanée, avant d’administrer à nouveau si nécessaire 1 mg d’adrénaline. Ces séquences doivent être effectuées tout en minimisant l’interruption des compressions thoraciques.

Si une FV ou une TV survient au cours de la RCP, il faut alors suivre l’algorithme préconisé pour les rythmes choquables.

Figure 2 : Algorithme de la RCP Médicalisée



Traitement des troubles du rythme post-AC

L’identification et le traitement des arythmies cardiaques peuvent permettre d’éviter la survenue ou la récidive d’un AC. Ceci nécessite l’administration d’oxygène, une voie d’abord vasculaire et une surveillance de l’ECG, de la pression artérielle et de la saturation périphérique en oxygène (SpO2).

L’évaluation et le traitement de toutes les arythmies prend en compte 2 éléments : l’état du patient (stable ou instable) et le type d’arythmie. Les antiarythmiques étant plus lents à agir que la cardioversion électrique, ils sont réservés aux patients stables (absence de choc, syncope, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde).
Quel que soit le trouble du rythme, une étiologie curable, tel un trouble électrolytique, doit toujours être recherchée et le cas échéant traitée.

Tachycardies

Si le patient est hémodynamiquement instable, la défibrillation est indiquée immédiatement. En cas d’échec, l’administration intra-veineuse de 300 mg d’amiodarone sur 10 à 20 minutes est recommandée, et la défibrillation peut être à nouveau tentée. L’administration d’amiodarone 900 mg/24h. en entretien est recommandée au décours du(des) chocs électriques.

Si le patient est hémodynamiquement stable, le traitement médicamenteux est recommandé en première intention : amiodarone, magnésium, adénosine, bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques. Les manœuvres vagales peuvent être utilisées à la phase initiale de la prise en charge d’une tachycardie supra-ventriculaire.

Bradycardies

En présence d’une bradycardie (FC < 60/min.), le traitement est d’abord médicamenteux : atropine, puis isoprénaline, voire adrénaline si menace d’AC. Le recours à la stimulation cardiaque est en indiqué seconde intention après échec du traitement médicamenteux et/ou chez les patients à haut risque d’asystolie.

Traitement des causes réversibles d’AC

L’analyse du contexte de l’AC, qu’il soit extra- ou intra-hospitalier, permet souvent d’identifier ou simplement suspecter une étiologie spécifique. Parmi ces étiologies, certaines sont accessibles à un traitement symptomatique permettant d’augmenter les chances de succès de la RCP spécialisée. Les recommandations internationales de 2010 ont considéré 11 étiologies d’AC comme potentiellement réversibles : anomalies électrolytiques, empoisonnement, noyade, hypothermie accidentelle, hyperthermie, asthme, anaphylaxie, chirurgie cardiaque, traumatisme, grossesse et électrocution.

Dans le cadre de l’AC extra-hospitalier, 8 étiologies curables (mémorisables en 4H et 4T) doivent être connues car elles sont facilement identifiables et nécessitent des traitements relativement simples, en per- et/ou post-RCP : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperkaliémie, Hypothermie, Thrombose (coronaire ou pulmonaire), pneumoThorax suffocant, Tamponnade et inToxications. Elément essentiel à retenir, en présence d’une étiologie potentiellement curable, la RCP symptomatique ne diffère pas de celle de l’AC extra-hospitalier, et est indissociable de la prise en charge spécifique de l’étiologie suspectée à l’origine de l’AC.

Parmi les différentes étiologies envisagées précédemment, le syndrome coronarien aigu (SCA) représente la cause la plus fréquente d’AC extra-hospitalier [12]. Il est parfaitement établi depuis près de 20 ans que le succès d’une angioplastie coronaire immédiatement après RACS chez un patient victime d’un AC extra-hospitalier était un facteur pronostique de survie indépendant [13], et les dernières recommandations internationales de 2010 préconisent la réalisation d’une coronarographie systématique en post-AC en cas de suspicion d’un SCA à l’origine de l’AC. Un ECG doit évidemment être effectué le plus rapidement possible après le retour à un circulation spontanée, mais il faut garder à l’esprit que la valeur prédictive de l’ECG en post-AC immédiat reste faible sauf s’il montre des signes pathognomoniques de syndrome coronarien aigu.

En pratique, en l’absence d’étiologie extra-cardiaque évidente, un SCA doit donc être suspecté de principe comme étant à l’origine de l’AC, et conduire à la réalisation systématique d’une coronarographie dès la RACS, et ce quel que soit l’aspect de l’ECG réalisé en post-AC.


Item n°327: Arrêt cardiaque

sides/ref/anesthrea/item_327/therapeutiques.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)