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5. Démarche diagnostique

La reconnaissance d’un état de choc cardiogénique est une urgence diagnostique et thérapeutique car tout retard de la prise en charge est délétère. Le pronostic à court et moyen terme états de choc cardiogéniques à la phase aiguë des infarctus du myocarde reste sévère avec près de 50 % de mortalité (3).

La démarche diagnostique s’appuie sur un recueil rapide des antécédents, de l’histoire actuelle de la maladie, sur une électrocardiogramme et sur des examens complémentaires de biologie et d’imagerie.

Examen clinique

Il faut rechercher des facteurs de risque cardiovasculaires et des antécédents de cardiopathie.

L’examen physique s’attache à rechercher les signes de gravité qui définissent l’état de choc (confusion, marbrures, hypotension artérielle, oligurie). Le pouls est filant parfois irrégulier (par exemple lors de la FA). En cas d’insuffisance cardiaque droite on peut trouver les veines jugulaires turgescentes, l’insuffisance cardiaque gauche peut s’accompagner de râles crépitants à l’auscultation pulmonaire témoins de l’oedème pulmonaire. L’auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur souvent assourdis avec un galop parfois perceptible.

L’examen physique recherche également des éléments étiologiques du choc cardiogénique :

  • Souffles systoliques ou diastoliques (témoins du fuites valvulaires mitrale ou aortique par exemple)
  • Signes de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire (douleur thoracique, tachypnée)
  • Signes d’infarctus du myocarde
  • Signes de traumatisme direct de l’aire cardiaque

Examens complémentaires

ECG

Un ECG doit immédiatement être réalisé avec les dérivations droites et postérieures (V3R, V4R, V7, V8, V9) pour progresser dans la démarche diagnostique.

Ceci à la recherche :

  • de signes électriques d’infarctus du myocarde, d’embolie pulmonaire ou de tamponnade.
  • de troubles de conduction ou du rythme

Bilan biologique

Le bilan biologique initial comprend :

  • les enzymes cardiaques, troponines TnI/TnT, marqueurs de nécrose myocardique.
  • la numération sanguine, à la recherche d’une anémie participant à l’hypoxémie
  • la numération plaquettaire
  • le bilan de coagulation (TP, INR, TCA)
  • les D-dimères, bonne valeur prédictive négative pour les accidents thromboenboliques mais nombreux faux positifs.
  • un ionogramme sanguin (avec urée et créatininémie à la recherche d’insuffisance rénale et son retentissement).
  • la glycémie
  • la CRP pour éliminer un diagnostic différentiel infectieux
  • un bilan hépatique, avec transaminases à la recherche de retentissement hépatique.

des gaz du sang artériels pour apprécier l’oxygénation (pO2), la réponse ventilatoire (pCO2), l’équilibre acido-basique (pH).

  • le peptide natriurétique de type B (BNP) est sécrété par les ventricules cardiaques en réponse à la surcharge en volume et à l’étirement des fibres ventriculaires. La valeur prédictive négative du BNP pour exclure une insuffisance cardiaque est bonne.
  • la mesure du la saturation veineuse en O2 peut être utile pour estimer l’adéquation globale entre demande et apport en oxygène.
  • Le lactate permettant de quantifier l’inadéquation entre les besoins et les apports en oxygène


Radiographie de thorax et autres examens d’imagerie

La radiographie du thorax doit également être réalisée précocement. Elle permet d’apprécier la silhouette cardiaque (cardiomégalie) et d’objectiver un éventuel oedème pulmonaire. Elle permet d’éliminer d‘éventuels diagnostics différentiels comme une pneumopathie infectieuse. Le scanner thoracique avec ou sans produit de contraste est indiqué pour préciser une pathologie pulmonaire et rechercher une embolie pulmonaire.

Le scanner thoracique ou l’échographie trans-oesophagienne doivent être réalisés en cas de suspicion de dissection aortique.

Une angiographie coronaire en urgence est indiquée en cas de syndrome coronarien aigu avec modification du segment ST ceci à visée diagnostique et thérapeutique.

Echocardiographie transthoracique

L’échocardiographie transthoracique (ETT) est essentielle pour l’évaluation de la fonction et de la structure cardiaque. Il s’agit d’un examen clé pour le diagnostique étiologique.

L’ETT permet l’évaluation segmentaire et globale des fonction ventriculaires droite et gauche, des structures et des dysfonctions valvulaires, des atteintes péricardiques, des complications mécaniques des IDM et plus rarement des lésions intra-cavitaires.

L’ETT permet également l’estimation du débit cardiaque grâce à l’examen doppler.


Item n°328: Etat de choc : choc cardiogénique

sides/ref/anesthrea/item_328_cardiogenique/diagnostic.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)