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sides:ref:anesthrea:item_328_cardiogenique:therapeutique

6. Prise en charge thérapeutique

Le but immédiat de la prise en charge du malade en choc cardiogénique est l’amélioration des symptômes et la stabilisation hémodynamique.

Monitorage

Un patient en choc cardiogénique doit être étroitement surveillé en unité de soins intensifs avec un cardioscope (ECG continu), fréquence respiratoire, pression artérielle invasive continue (permet également la mesure itérative des gaz du sang artériels), saturomètre, évaluation périodique de la diurèse, échocardiographies doppler répétées pour l’évaluation du débit cardiaque et de la précharge. Un cathéter veineux central peut être nécessaire pour administrer des catécholamines et permettre une mesure des gaz du sang veineux.

Une surveillance régulière biologique est nécessaire : électrolytes, créatininémie, glycémie, syndrome inflammatoire, gazométrie.

L’utilisation d’un cathéter artériel pulmonaire peut être utilisé chez des patients instables sur le plan hémodynamique et qui ne sont pas répondeurs aux traitements habituels et chez des patients qui associent une hypoperfusion et des signes de congestion. Le but du cathéter artériel pulmonaire est d’assurer un remplissage ventriculaire adéquat et d’optimiser les drogues inotropes et les agents vasoactifs. Une attention particulière doit être apportée au risque de complication et le dispositif doit être retiré le plus rapidement possible c’est à dire une fois la thérapeutique optimisée.

Mesures symptomatiques

Les thérapeutiques doivent être débutées sans délai.

Hypoxémie

En cas de détresse respiratoire ou d’une SpO2< 90 % ou d’une Pa02 < 60 mmHg le recours à une oxygénothérapie et/ou un support ventilatoire est nécessaire.

Une assistance respiratoire non-invasive à pression positive continue (CPAP : continuous positive airway pressure, ou NIPPV : non invasive positive pressure ventilation) est recommandée en cas de choc cardiogénique pour maintenir une saturation artérielle en oxygène dans des valeurs normales et pour maximiser l’apport en O2 aux tissu. Elle permet un meilleur recrutement pulmonaire avec une augmentation de la capacité résiduelle pulmonaire. Elle permet de diminuer le travail respiratoire et la demande métabolique globale. En cas d’échec ou de trouble neurologique une assistance respiratoire avec intubation trachéale est nécessaire.

Surcharge

Si des signes de surcharge, notamment pulmonaires, sont présents des diurétiques de l’anse sont utilisés. En cas d’échec une épuration extrarénale doit être considérée. Les morphiniques peuvent être utiles chez les patients en oedème aigu du poumon. Ils permettent une réduction de l’anxiété liée à la dyspnée. Ils ont une action veinodilatatrice, ils réduisent la précharge et réduisent le tonus sympathique. Leur utilisation peut causer des nausées et une dépression respiratoire qui peut précipiter le recours à une assistance ventilatoire.

Correction des troubles du rythme ou de conduction

En cas de trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire une correction rapide par amiodarone ou choc électrique externe doit être réalisée. En cas de trouble de conduction de haut degré un traitement d’urgence par isoproterenol peut être instauré sauf en cas d’IDM ou un entrainement électro systolique externe doit être préféré.

Hypotension artérielle

Le maintien de la pression de perfusion des organes et notamment de la perfusion coronaire est nécessaire. Toute expansion volémique doit être limitée et réalisée avec prudence. En cas d’absence de réponse hémodynamique elle ne doit pas être réitérée.

L’utilisation d’inotrope est possible avec la dobutamine mais sous étroite surveillance devant l’augmentation de la consommation en oxygène du myocarde.

L’utilisation de catécholamine vasopressive comme la noradrénaline est possible en association pour maintenir une pression de perfusion adéquate.

L’utilisation d’adrénaline qui combine des effets vasopresseurs et inotropes est possible.


Item n°328: Etat de choc : choc cardiogénique

sides/ref/anesthrea/item_328_cardiogenique/therapeutique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)