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sides:ref:anesthrea:item_328_septique:diagnostic

2. Reconnaître le choc septique

Définitions

Il faut comprendre qu’il existe une continuité entre l’infection locale avec réponse adaptée et tous les degrés de réponses inadaptées de l’hôte jusqu’au choc septique. Des définitions scindent ce continuum en entités schématiques séparées : le sepsis, le sepsis sévère, et le choc septique. Ces définitions sont très schématiques mais restent néanmoins utiles à la prise en charge.

Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)

Association de plusieurs signes peu spécifiques pouvant traduire une réponse immune innée généralisée aiguë à l’infection (mais aussi au traumatisme, à l’hémorragie, à la chirurgie, à une pancréatite…)
Au moins deux des signes suivants :
- température corporelle > 38 °C ou < 36 °C ;
- rythme cardiaque > 90 battements/min ;
- rythme respiratoire > 20/min ou hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mm Hg (< 4,3 kPa) en air ambiant ;
- leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 % de cellules immatures (en l’absence d’autres causes connues)

Sepsis

Association du SRIS ci-dessus avec une infection cliniquement suspectée ou microbiologiquement documentée

Sepsis sévère

Le sepsis sévère associe un sepsis avec au moins une défaillance d’organe ou signe d’hypoperfusion tissulaire|

Choc septique

Le choc septique associe un sepsis avec une hypotension réfractaire au remplissage

Suspecter et rechercher l’infection

La suspicion clinique d’infection suffit au diagnostic et impose:

- La recherche soigneuse de d’éléments anamnestiques évocateurs et de signes cliniques de foyer infectieux notamment un foyer infectieux qui est accessible à une exérèse/drainage/ablation interventionnels ou radiologiques. A savoir que les foyers les plus fréquemment responsables sont pulmonaires et intra-abdominaux suivi d’urinaire.

Recherche minimale de signes d’infection (en dehors de signes de SRIS)

  • Signes auscultatoires en foyer et/ou foyer radiographique
  • Signes digestifs et/ou défense abdominale localisée ou diffuse
  • Signes urinaires de cystite/aspect des urines et/ou bandelette urinaire avec recherche de leucocytes et nitrites positive (chez un malade non-sondé), douleurs du flanc
  • Lésions cutanées : purpuriques, bulleuses, nécrotiques, ou plaies
  • Douleurs articulaires/rachidiennes, signes d’arthrite
  • Cicatrices témoignant de matériels étrangers (prothèses articulaires, vasculaires, cathéters…)
  • Signes neurologiques focaux ou signes méningés

En l’absence de signes cliniques d’infection, recherche de terrain favorisant

  • Contacts récents avec le milieu de soins
  • Gestes invasifs récents et/ou présence de matériels étrangers
  • Pathologies et/ou facteurs de risque d’infection ou immunodépression
  • Prise de traitements anti-infectieux


- Un bilan infectieux minimal indispensable ne retardant pas la prise en charge et des examens orientés par les signes cliniques à la recherche d’un foyer éradicable (par exemple un scanner abdominal à la recherche d’une péritonite en cas de signes d’appel digestifs…) (tableau 3). Le bilan microbiologique minimal permet par la suite l’adaptation et la décrémentation de l’antibiothérapie en fonction des résultats.

Prélèvements microbiologiques avant antibiothérapie mais sans la retarder
Au moins 2 séries d’hémocultures (aero/anaerobies) sur veine périphérique
Bandelette urinaire avec recherche de leucoytes et nitrites (±ECBU si positive)
(Aspiration endotrachéale si intubation)| Imagerie
Radiographie de thorax de face
Imagerie tomodensitométrique (abdominopelvienne+++) orientées par la clinique


- De garder à l’esprit que d’autres pathologies non-septiques peuvent entraîner des réactions inflammatoires systémiques intenses, rarement mais parfois jusqu’au choc, et sont autant de diagnostics différentiels (tableau 14). Toutefois, en l’absence de signes orientant vers ces pathologies, la suspicion de sepsis sévère ou choc septique doit primer.


Tableau 1 : Causes non-infectieuses de réponses inflammatoires systémiques

LésionellesChirurgies/traumatismes
Thromboses/embolies/ischémies (Infarctus du myocarde, embolie pulmonaire)
Pancréatite
Hémorragie méningée
Rejet de greffe
EndocriniennesCrise hyperthyroïdienne
Insuffisance surrénale aiguë
InflammatoiresMaladie de Still adulte
Poussée de lupus érythémateux (aigu) disséminé
Syndrome catastrophique des antiphopholipides
Microangiopathes thrombotiques
purpura thromobopénique thrombocytopathique (PTT)
syndrôme hémolytique urémique (SHU)
IatrogènesLe syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse
érythrodermies
Réaction à un produit dérivé du sang
Administration de cytokines et biothérapies
Syndrome malin des neuroleptiques
Hyperthermie maligne (halogénés, succinylcholine,…)
Syndromes de sevrage
NéoplasiesCancers solides
Lymphomes
Syndrome de lyse tumorale


L’utilisation de biomarqueurs tels que la C-réactive protéine (CRP) ou la procalcitonine (PCT) peut être utile au diagnostic. Toutes deux ont une bonne valeur prédictive négative. Donc, des valeurs en dessous des seuils de négativité peuvent être utiles afin d’écarter le diagnostic d’infection à condition d’avoir 2 prélèvements successifs en dessous des seuils de négativité avec un intervalle de temps suffisant. Des valeurs positives et/ou élevées ne posent pas le diagnostic d’infection car toute inflammation peut-être en cause. Donc des valeurs élevées de ces biomarqueurs imposent de ne pas écarter le diagnostic d’infection sans pour autant affirmer le diagnostic.

Rechercher les défaillances d’organe

Dans la définition de choc septique, on ne prend pas en compte l’éventuelle défaillance d’organe liée à une atteinte infectieuse directe de l’organe (ainsi, une défaillance respiratoire liée à un foyer de pneumonie n’est pas une signe de choc septique mais un signe de gravité de la pneumonie, de même les troubles de conscience dans le cadre d’une méningo-encéphalite etc…).
En revanche, le concept de défaillance d’organe s’entend au sens large (tableau 2), ainsi, la défaillance cardiocirculatoire comprend l’hypotension, et les troubles liées à la coagulopathie du sepsis font partie de la défaillance de l’endothélium en tant qu’organe. Il faut insister sur la nécessité impérative de savoir reconnaître les défaillances les plus précoces (dont certaines sont en fait des signes de compensation) : tachycardie, polypnée, marbrures (figure 1)/pâleur/temps de recoloration cutanée allongé, et oligurie.

Tableau 2 : Signes cliniques et biologiques de défaillance d’organe

OrganesSignes cliniquesBilan
CerveauComportement : angoisse, agitation, confusionPas d’examen spécifique
Conscience : obnubilation voire coma
CirculationTachycardie > 120 battements par minute
Hypotension
systolique PAs < 90 mm Hg (ou diminution de plus de 40 mm Hg de la PAs de base)
diastolique PAd < 40 mm Hg
moyenne PAM (1/3PAs+2/3Pad) <65-70 mm Hg
CœurInfarctus du myocardeECG, Echocardiographie, CPK, Troponine
sidération myocardique
troubles du rythme
arrêt cardiaque
PeauMarbrures
Pâleur
Extrémités froides et cyanosées
Temps derecoloration cutanée > 3 sec.
PoumonsPolypnée superficielle > 24/min Gaz du sang artériel, Hypocapnie 32mmHg, PaO2<60mmHg, PaO2/FiO2<300
Tirage
Hypoxémie (SpO2<92%)
Arrêt respiratoire
MétabolismeAcidose métabolique pH < 7,35;Lactatémie > 2mmol/l
Polypnée d’acidoseHypocapnie ≤ 32mmHg
Inadéquation besoins/apports O2Saturation veineuse centrale (SvcO2) < 70%
Insulinorésistance (en l’absence de diabète)Hyperglycémie > 7,7 mmol/l
Reins Oligurie < 0,5 ml/kg/h ou Anurie élévation de la créatininémie de plus de 0,5 mg/dl (44 μmol/liter)
Foie Ictère Bilirubinémie totale >4 mg/dl (68 μmol/l);ASAT,ALAT > 1,5 x N;Diminution des facteurs de la coagulation de plus de 30 %±hypoalbuminémie
Encéphalopathie hépatique
Saignements
Œdèmes
Tube digestifIléus voire abdomen aigu
± ischémie mésentérique
Endothélium Saignements diffus en nappeplaquettes < 100 000/mm3;INR > 1,5;TCA > 60;TP < 50 %;Baisse des facteurs de plus de 30 %
Purpura
Ischémies des extrémités

Figure 1 : Marbrures des membres inférieurs



Choc septique

La persistance de l’hypotension malgré des manœuvres initiales de remplissage vasculaire rapide en moins d’une heure (≥ 30 ml/kg chez l’adulte, ≥ 40 ml/kg chez l’enfant) au cours d’un sepsis grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’infection, définit le choc septique.

Alternativement, dans le contexte d’un sepsis sévère, une lactatémie > 4 mmol/l signe également une hypoperfusion tissulaire témoignant d’un état de choc.

Il convient également d’éliminer les étiologies non-septiques de choc (item N°138) sachant que d’autres chocs peuvent compliquer le choc septique (Par exemple, un infarctus du myocarde peut survenir au cours du choc septique, de même qu’une dysfonction cardiaque avec des caractéristiques de choc cardiogénique gauche et/ou droit etc…)

Item n°328: Etat de choc SEPTIQUE

sides/ref/anesthrea/item_328_septique/diagnostic.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)