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3. Prise en charge immédiate

Conditions de prise en charge

Il s’agit d’une urgence vitale nécessitant des conditions adéquates de prise en charge en lieu, en personnels qualifiés, et en moyens techniques de surveillance et de traitement. En préhospitalier cela nécessite l’appel du centre 15 et l’envoi d’une équipe mobile de SMUR/SAMU. En milieu hospitalier, il s’agit de faire appel aux intervenants spécialistes disponibles (Anesthésistes-Réanimateurs, Urgentistes, Réanimateurs) dès la suspicion de choc septique, et idéalement dès le stade de sepsis sévère.

La prise en charge se fait au mieux dans un lieu permettant une surveillance rapprochée : déchocage d’un service d’accueil et d’urgence, salle de surveillance post-interventionnelle d’un bloc opératoire, unité de soins intensifs ou service de réanimation. Le transfert et la prise en charge en réanimation sont obligatoires en l’absence d’évolution favorable en moins d’une heure. Une surveillance continue (« monitoring » des anglo-saxons) des fonctions vitales s’impose dès la suspicion, avec au minimum : pouls, scope, pression artérielle non-invasive, saturation pléthysmographique en oxygène (SpO2), et surveillance horaire de la diurèse à l’aide d’un collecteur d’urines voire par sondage urinaire.

Optimalement la mise en place d’un cathéter artériel permettra une meilleure surveillance continue des préssions artérielles et la réalisation simple de bilans répétés. De même la mise en place d’une voie veineuse centrale en territoire cave supérieur permettra a) la mesure de la pression veineuse centrale (PVC) b) l’administration de vasopresseurs si besoin et c) la mesure de la saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO2) par réalisation de gaz du sang veineux prélvés sur la voie. Les évaluations diverses du débit cardiaque et les explorations fonctionnelles spécialisées de la microcirculation relèvent d’intervenants spécialisés en milieu spécialisé.

Mesures thérapeutiques

Antibiothérapie

L’antibiothérapie doit être administrée dans l’heure, ou à défaut dans les 3 premières heures (la mortalité augmente de 10% par heure de délai entre hypotension et première administration d’antibiotiques).

Un seul cas de figure impose une administration immédiate d’antibiotiques, même par un médecin sur place en cabinet ou en visite avant l’arrivée du SAMU, ou en secteur d’hospitalisation avant l’arrivée d’un intervenant spécialiste : le purpura fulminans qui impose l’administration immédiate d’une céphalosporine de 3eme génération (C3G).

En dehors du milieu hospitalier, tout malade présentant des signes infectieux et à l'examen clinique, lorsqu'il a été totalement dénudé, un purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d'un traitement antibiotique approprié aux infections à méningocoques, administrée si possible par voie intraveineuse, sinon par voie intramusculaire, et ce quel que soit l'état hémodynamique du patient.Il est recommandé d'utiliser:

  • soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne) ou par voie intramusculaire
à la posologie de : 50 à 100 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g
; 1 à 2 g chez l'adulte
  • soit la céfotaxime (SAMU, SMUR)
par voie intraveineuse en utilisant une forme appropriée (sans lidocaïne)
ou par voie intramusculaire
à la posologie de : 50 mg/kg chez le nourrisson et l'enfant sans dépasser 1 g
; 1 g chez l'adulte

L’antibiothérapie du patient en choc septique est probabiliste, à large spectre, adaptée au pathogènes suspectés en fonction du foyer, du terrain, de l’épidémiologie, et du résultat d’éventuels examens directs réalisés sur les prélèvements microbiologiques. En fonction de ces éléments il s’agit d’une bithérapie associant une bêta-lactamine à large spectre et l’une des classes suivantes : macrolide, fluoroquinolone ou aminoside. Ceci impose une décrémentation antibiotique dès l’identification du pathogène puis lors de l’obtention de l’antibiogramme. L’antibiothérapie doit être administré par voie intraveineuse à des posologies et des rythmes d’administration tenant compte de la pharmacocinétique et pharmacodynamique des patients en choc septique. L’efficacité de l’antibiothérapie doit être suivie à 24 h, 48h, j3 et j5. En plus des critères cliniques, biologiques et microbiologiques de résolution de l’infection, le suivi de biomarqueurs tels que la procalcitonine peut permettre de raccourcir la durée de l’antibiothérapie.

Eradication du foyer infectieux

La possibilité d’éradiquer un foyer infectieux accessible à une intervention ou un drainage chirurgical ou radiologique en urgence doit toujours être envisagée. L’antibiothérapie ne dispense pas de cette éradication du foyer, qui, lorsqu’elle est possible, doit être réalisée lorsque le patient est en cours de stabilisation.

Remplissage

Le remplissage est le premier traitement du choc septique au point de le définir (hypotension réfractaire au remplissage). Il est réalisé via une voie d’abord vasculaire périphérique de bon calibre (16 G minimum). Il consiste en l’administration en bolus répétés de cristalloïdes (Tableau 3) de 500 ml jusqu’à plus de 30 ml/kg au cours des 3 premières heures. Ce remplissage peut se poursuivre au cours des 6 premières heures dans le but d’atteindre certaines cibles hémodynamiques au cours du choc septique (tableau 4).

Tableau 3 : Solutés de remplissage au cours du choc septique

Cristalloïdes NaCl 0,9%Recommandé
Ringer lactate
Colloïdes AlbuminesA évaluer
Gélatines modifiées A évaluer
Hydroxyéthyamidons Contre-indiqués


Tableau 4 Cibles hémodynamiques à atteindre au cours du choc septique

Pression veineuse centrale (PVC)8–12 mmHg
Pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65mmHg
Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h
Saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO2)≥ 70 %
Lactate < 2 mmol/l

Vasopresseurs

En cas de non atteinte des cibles avec le remplissage seul, un traitement vasopresseur est institué plus en moins précocement en fonction de la profondeur de l’hypotension afin de traiter la vasoplégie du choc septique tout en poursuivant le remplissage avec les mêmes cibles hémodynamiques (tableau 2). Le vasopresseur de première intention au cours du choc septique est la noradrénaline par ses propriétés vasoconstrictrices notamment sur le lit veineux qui constitue un réservoir volémique. La noradrénaline se manie de préférence par un spécialiste dans un milieu de soins permettant une surveillance continue adapté. La noradrénaline nécessite la mise en place d’une voie veineuse centrale, et s’administre en perfusion intraveineuse continue (0,5-1 mg/h, initialement). Les autres vasopresseurs sont soit inadaptés (dopamine) ou d’indications spécialisées (vasopressine, terlipressine).

Inotropes

Les inotropes (dobutamine) ou inotropes/vasoconstricteurs (adrénaline) ont des indications restreintes et spécialisées au cours du choc septique sous contrôle du débit cardiaque (échocardiographie, intégration du signal pulsatile artériel, cathétérisme droit avec monitorage continu du débit ou Swan-Ganz) ou lorsque des indices d’adéquation entre apport et besoins tissulaires en oxygène (saturation veineuse centrale en oxygène : SvcO2 ≥ 70% et/ou lactatémie en baisse ou normalisée) ne sont pas atteints alors que les autres objectifs hémodynamiques sont atteints.

Oxygénation et ventilation

Le mécanisme majeur de défaillance d’organe étant un défaut d’apport en oxygène aux cellules, il faut au minimum administrer de l’oxygène au masque à haute concentration double ailettes 10-15 l/min, voire intuber et ventiler le patient même en dehors d’une défaillance respiratoire. De même, il faut corriger toute anémie en transfusant des culots globulaires pour maintenir une hémoglobinémie à 10 g/dl voire guider la transfusion sur la saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO2) en milieu spécialisé.
En parallèle, on peut diminuer la consommation en oxygène, initialement avec des antalgiques et anxiolytiques, puis par la sédation chez un patient intubé/ventilé. La ventilation assistée du patient intubé diminue aussi le travail respiratoire. Il est impératif de maintenir une ventilation minute élevée pour continuer à compenser l’acidose lactique du choc septique sous peine d’une aggravation hémodynamique brutale en cas d’acidose décompensée par une ventilation insuffisante. Le choc septique étant une situation à risque de Syndrome de Détresse Respiratoire de l’Adulte (SDRA), lorsque la ventilation doit être instituée, elle doit se dérouler selon des modalités dites «protectrices» : faible volume courant (6-8 ml/kg de poids idéal théorique en fonction de la taille) et en titrant la pression expiratoire positive (PEP).

Thérapeutiques adjuvantes

Les thérapeutiques adjuvantes du sepsis sont issues des connaissances physiopathologiques modernes et visent à corriger des dysfonctions complexes encore en cours d’investigation. Par conséquent, elles ne sont citées içi qu’à titre d’exemples.
L’instauration d’un contrôle de la glycémie par un protocole d’insuline en administration continue visant à maintenir la glycémie capillaire < 8,4 mmol/l corrigerait les troubles métaboliques septiques mais expose aux hypoglycémies.
L’épuration extrarénale notamment par hémodiafiltration veino-veineuse continue et dans l’avenir possiblement avec des membranes actives adsorbant les cytokines inflammatoires, vise à éliminer médiateurs et corriger l’acidose métabolique septique surtout en cas d’instabilité hémodynamique et à plus forte raison en cas de défaillance rénale.
L’administration d’albumine humaine concentrée, par ses effets antioxydants, immunomodulateurs, transporteur de protéines, oncotiques, pourrait avoir une place encore mal définie.

Mesures générales

Les patients atteints de sepsis sévère sont à risque thromboembolique élevé et doivent donc faire l’objet d’un traitement prophylactique par administration sous-cutanée quotidienne d’une héparine à bas poids moléculaire sous-cutanée (HBPM) ou administration intraveineuse continue d’héparine non fractionnée (HNF) si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min. En cas de situation hémorragique ou de contre-indication aux héparines, la compression pneumatique intermittente est recommandée. L’utilisation conjointe de prophylaxie médicamenteuse et de compression pneumatique intermittente est encore plus efficace lorsque possible.
Le choc septique expose à l’ulcère gastroduodénal dit « de stress ». Ces patients doivent donc recevoir en prophylaxie soit un antihistaminique anti-H2 ou un inhibiteur de pompe à protons.
Concernant la nutrition, elle doit être orale ou entérale dès que possible voire mixte parentérale/ entérale (parentérale totale uniquement en cas d’impossibilité de la voie entérale). Elle ne doit pas être hypercalorique avec augmentation calorique progressive en fonction de la tolérance.

Item n°328: Etat de choc SEPTIQUE

sides/ref/anesthrea/item_328_septique/pec.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)