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1. Introduction

Nous n’aborderons pas le traumatisme des membres sous l’angle anatomique (fracture de l’extrémité supérieure du fémur, des os de l’avant-bras par exemple) mais sous un angle plus générique, étudiant les mécanismes lésionnels communs, les données de l’examen clinique, les modalités du traitement et les principales complications, locales et systémiques.

Epidémiologie

Le traumatisme des membres est un motif fréquent de consultations aux urgences. Il concerne principalement l’adulte jeune de sexe masculin.

Physiopathologie

Mécanismes lésionnels

Il y a lieu de procéder à une double distinction:
La première concerne la cinétique de l’accident et permettra de distinguer les traumatismes à haute énergie de ceux à basse énergie. Cette première distinction est relativement empirique mais elle peut se fonder sur les critères de Vittel. Ainsi, l’éjection du véhicule, la survenue d’un décès parmi les victimes impliquées dans l’accident, une chute de plus de 6 mètres, la projection ou l’écrasement de la victime sont des éléments anamnestiques qui traduisent un accident à haute énergie. Leur présence doit conduire à la recherche de lésions associées faisant du patient un blessé grave à risque de complication(s) vitale(s) dans des délais courts.

La deuxième distinction concerne le mécanisme lésionnel de la fracture elle-même. Un mécanisme direct, habituellement du dehors vers le dedans, est occasionné par un impact direct sur le membre à proximité immédiate du foyer de fracture. Ce mécanisme est fréquemment associé à des contusions des parties molles, à une attrition tissulaire et s’accompagne régulièrement d’une ouverture cutanée. Un mécanisme indirect provoque la fracture par des contraintes en flexion ou en torsion qui dépassent les capacités de résistance de l’os. La fracture siège habituellement à distance du point où ces contraintes se sont exercées et peut intéresser les articulations sus et sous-jacentes.

Classification des fractures ouvertes

La caractérisation d’une fracture ouverte se fondait traditionnellement sur la classification française de Cauchoix-Duparc (tableau 1). Initialement développée pour la fracture de jambe, cette classification souffre de certains insuffisances : elle ne considère que les lésions cutanées (ignorant de facto les lésions musculaires, tendineuses et celles du périoste), elle n’est pas applicable aux autres segments (fémur, humérus), et ne tient pas compte de l’évolution des lésions. On lui préfère actuellement la classification de Gustilo, plus récente et qui s’est progressivement imposée sur le plan international.

Stade I Suture possible sans tension – pas de décollement sus-aponévrotique
Stade II Risque de nécrose secondaire, lambeau cutané douteux ou décollement. Fermeture possible
Stade III Perte de substance d’emblée ou après parage chirurgical. Exposition de la fracture


Tableau 1 : Classification de Cauchoix-Duparc

Type I Ouverture cutanée inférieure à 1 cm
Type II Ouverture cutanée supérieure à 1cm sans lésion extensive des parties molles
Type III Lésions extensives des parties molles


Tableau 2 : Classification de Gustilo. Type IIIa : pas de mise à nu de l’os et du foyer de fracture avec un périoste intact. La couverture du foyer de fracture par les parties molles est convenable malgré́ la dilacération extensive. Type IIIb : l’os est dépériosté avec risque de séquestration. Après parage et lavage, l’os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir. Type IIIc : lésion vasculaire avec ischémie du membre
Figure 1 : Fracture ouverte du coude, Gustilo I

Figure 2 : Fracture ouverte Gustilo IIIa


Item n°329: Traumatisé des membres

sides/ref/anesthrea/item_329_membres/introduction.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)