Les modalités orthopédiques ou chirurgicales du traitement des fractures des membres dépendent à la fois:

• de leur localisation : membre supérieur vs. membre inférieur
• de leur degré de déplacement
• de l’existence de complications locales ou locorégionales
• de l’existence de lésions (neurologiques, thoraciques, abdominales) menaçant immédiatement le pronostic vital et dont le traitement chirurgical est prioritaire sur les fractures des membres.

Une telle situation peut amener à une stratégie de « damage control surgery » au cours de laquelle les fractures de membres sont réduites, éventuellement parées et mises en traction avant un traitement chirurgical définitif qui interviendra dans les jours suivants.

Traditionnellement, les fractures fermées, non déplacées, sans complication locorégionale et stables bénéficient d’un traitement orthopédique. Celui-ci consiste en la réduction du foyer de fracture puis l’immobilisation par plâtre pendant une durée variable selon la localisation, diaphysaire ou métaphysaire, et selon l’os atteint.

Les fractures ouvertes, instables et/ou déplacées bénéficient d’un traitement chirurgical.

Réduction du foyer de fracture et ostéosynthèse sous anesthésie locorégionale ou anesthésie générale.

L’ostéosynthèse peut faire appel à différentes techniques:

• enclouage centromédullaire
• plaques vissées, vis simples
• fixateur externe

Figure 5 : Fracture du fémur droit, face

Figure 6 : Fracture du fémur droit, profil

Figure 7 : Enclouage centromédullaire fémur droit, face

Figure 8 : Enclouage centromédullaire fémur droit, profil

Figure 9 : Fracture de l'humérus gauche, profil

Figure 10 : Ostéosynthèse par plaque vissée

L’analgésie post-opératoire : antalgiques administrés par voie générale (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, néfopam, analgésiques morphiniques [titration initiale puis mode PCA]) périmédullaire (analgésie péridurale) ou périnerveuse (dispositifs élastomériques d’administration continue d’anesthésiques locaux).

La rééducation : mobilisation précoce, kinésithérapie, verticalisation, mobilisation des doigts/des orteils sous plâtre, récupération active des amplitudes articulaires et de la force musculaire.

La prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse, systématique après fracture d’un membre inférieur ou de polytraumatisme. Les modalités (délai, médicament, durée) seront adaptées au risque hémorragique, au terrain et à la durée d’immobilisation.

La surveillance sera:

• Clinique : recherche des complications locales, locorégionales et générales (cf infra), surveillance d’un patient sous plâtre, consultation à distance
• Radiologique avec réalisation de clichés à J0, J7, J15, J30, J45 à la recherche de déplacement secondaire ou de pseudarthrose.

Le traitement des fractures ouvertes constitue une urgence thérapeutique. Classiquement, il doit avoir lieu dans les 6 heures suivant le traumatisme.

Il associe un traitement local et des mesures générales. L’antibiothprophymaxie doit figurer parmi les premières mesures à mettre en oeuvre.

Il consiste en l’ablation des corps étrangers et des tissus dévitalisés, la détersion, le lavage et le parage de la plaie.

En cas de possibilité de suture sans tension, la plaie devra être suturée. En cas de délabrement important (Cauchoix III ou Gustilo IIIb), le recouvrement fera appel à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre complété d’une greffe de peau. Dans les fractures ouvertes Gustilo IIIc, un geste vasculaire (désincarcération, pontage veineux ou prothétique) complétera le geste de couverture.

La réduction et l’ostéosynthèse du foyer de fracture feront appel à des techniques différentes selon le type des classifications de Cauchoix et de Gustilo:

• Cauchoix I et Gustilo I → traitement identique à celui d’une fracture fermée
• Cauchoix II et Gustilo II → l’ostéosynthèse sera fonction du type de fracture et du délai de prise en charge
• Cauchoix III et Gustilo III → l’ostéosynthèse fait habituellement appel à un fixateur externe

Figure 11 : Fixateur externe, fracture Gustilo IIIa

Figure 12 : Fixateur externe, détail

Elle sera administrée par voie intraveineuse à forte posologie, couvrant les germes telluriques aéro- et anaérobies, à bonne pénétration osseuse et dans les parties molles.

En l’absence d’allergie aux bêta-lactamines : association amoxicilline + acide clavulanique 2g puis 2g toutes les 6 heures. Un autre schéma possible est l’association céphalosporine de 2ème génération (céfazoline 2g, 30 min avant l’incision chirurgicale, 1g toutes les 3 heures si l’intervention dépasse 3 heures puis 1g toutes les 8h) et métronidazole (1g, 30 minutes avant l’incision puis 500mg toutes les 8h).

En cas d’allergie aux bêta-lactamines, le schéma proposé est celui de l’association clindamycine (600mg, 30 min avant l’incision puis 600mg toutes les 4h si l’intervention dépasse 4h puis 600mg toutes les 8 heures) et de gentamycine (3mg/kg, 30 min avant l’incision chirurgicale). La durée habituellement recommandée est de 24-48h. Pour les fractures Gustilo IIIb et IIIc ainsi qu’en cas de forte contamination tellurique, l’antibiothérapie curative aura une durée de 5 à 7 jours. Chez les patients ayant un BMI > 35, les posologies seront majorées afin d’atteindre des concentrations plasmatiques et tissulaires bactéricides : céfazoline 4g puis 2g toutes les 8h ; clindamycine 900mg pour chaque injection.

• Sérothérapie et/ou vaccination antitétanique en fonction du statut vaccinal de patient et des résultats du test rapide de détection des anticorps dont l’excellente valeur prédictive a été́ démontrée.
• Antalgiques
• Pansements refaits régulièrement avec en cas de délabrement initial important intérêt d’un parage itératif dit de « second look » aux alentours de la 48ème heure.
• Surveillance clinique et paraclinique

Item n°329: Traumatisé des membres