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Item n°329: Polytraumatisé

Objectifs pédagogiques

- Diagnostiquer un traumatisme sévère
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge


0. Points clefs

Les 10 points clefs à retenir

  1. un traumatisé sévère est un patient victime d’un traumatisme dont la violence ou le mécanisme du traumatisme peuvent entraîner des lésions mettant en jeu le pronostic vital
  2. la première étape de la prise en charge médicale préhospitalière est la réalisation d’un bilan clinique des lésions et de leur retentissement physiologique (hémodynamique, ventilatoire et neurologique), permettant de guider l’orientation hospitalière du patient vers un établissement adapté à son état
  3. la seconde étape de sa prise en charge préhospitalière est l’initiation du traitement
  4. les quinze premières minutes de la prise en charge hospitalière sont consacrées au bilan clinique et au conditionnement du patient
  5. les trente premières minutes sont consacrées à la réalisation du bilan initial, biologique et radiologique standard (radiographies de thorax, bassin et échographie FAST), lequel ne comprend pas la tomodensitométrie)
  6. la tomodensitométrie corps entier avec injection de produit de contraste doit être réalisée chez tous les patients traumatisés sévères dont l’état hémodynamique a été stabilisé
  7. le traitement de la défaillance hémodynamique repose majoritairement sur la prise en charge du choc hémorragique
  8. le traitement des défaillances ventilatoires et neurologiques fait appel à l’intubation orotrachéale après induction en séquence rapide
  9. La coagulopathie est traitée précocement
  10. Les lésions sont traitées chirurgicalement en priorisant les lésions hémorragiques puis ouvertes.




1. Définition

Le polytraumatisé (ou traumatisé sévère) est classiquement un patient présentant au moins deux lésions dont au moins une engage le pronostic vital. Le problème de cette définition, c’est qu’elle nécessite de disposer de l’ensemble du bilan lésionnel pour établir ce diagnostic. En d’autres termes, un patient porteur d’une rupture traumatique de l’aorte ou une fracture du rachis dans les suites d’un traumatisme pourrait, selon cette définition, ne pas être considéré comme traumatisé sévère tant qu’il n’a pas eu son scanner corps entier. Et il risque donc d’être orienté vers un centre non adapté à ses lésions.

On préfère donc à cette définition une approche plus pragmatique : un traumatisé sévère est un patient victime d’un traumatisme dont la violence ou le mécanisme du traumatisme peuvent entraîner des lésions mettant en jeu le pronostic vital.

Les traumatismes sont la première cause de mortalité chez les sujets jeunes (moins de 40 ans) et sont à l’origine de handicaps lourds et d’un coût financier important. L’évaluation préhospitalière de la gravité du traumatisme est une étape fondamentale de la prise en charge des patients, permettant une orientation optimale, améliorant, de ce fait, le pronostic. La prise en charge dans un centre spécialisé permettait de diminuer de 25% la mortalité, d’où l’importance du triage de ces patients. A contrario, un défaut d’orientation nécessitant un transfert secondaire vers un centre spécialisé est associé à une surmortalité. Pour faciliter le triage, de nombreux scores ont été établis, afin d’évaluer la gravité du patient traumatisé sévère et d’optimiser le triage (RTS, T-RTS, MGAP, TRISS, Algorithme de Vittel).


2. Phase préhospitalière

Avant l’arrivée des secours médicalisés

Le rôle du témoin de l’accident est fondamental dans la prise en charge du patient traumatisé sévère. Comme dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque, il est le premier maillon d’une « chaine de survie ». Ses rôles principaux sont :

  • Protéger : éviter le “sur-accident”, se protéger, retirer le(s) blessé(s) de l'agent traumatique
  • Alerter : Appeler le 15 (SAMU-SMUR), le 18 (Pompiers), rechercher de l'aide autour de soi. Il est important de préciser son nom, formation, le lieu de l'accident, le nombre de blessés, la gravité des blessures et de demander à la personne qui prend l'appel si on peut raccrocher
  • Secourir : Le médecin régulateur donne les ordres téléphoniques en présence de l'aide présente : compression d'une hémorragie active, position latérale de sécurité (PLS), Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base (item 327)

Examen clinique à l’arrivée du médecin préhospitalier

A l’arrivée sur les lieux de l’accident, le médecin du SMUR va se renseigner sur le nombre de blessés, les circonstances de l'accident par un interrogatoire des témoins. Il évaluera alors les fonctions :

  • Neurologiques : score de Glasgow, examen des pupilles bilatéral, tonicité des membres et rectal (toucher rectal)
  • Hémodynamiques : recherche de signes de choc (marbrures, temps de recoloration cutanée), pression artérielle, fréquence cardiaque, palpation des pouls, recherche d’une hémorragie active. Le pouls radial témoigne d’une PAS > 80 mmHg
  • Respiratoires : SpO2, fréquence respiratoire, cyanose, signes de détresse respiratoire (tirage, utilisation des muscles respiratoires accessoires, balancement thoraco-abdominal).


Afin de faciliter l’identification et donc la prise en charge des patients traumatisés sévères, des scores de gravité physiologiques, anatomiques et pronostiques ont été établis.

Le score de Glasgow évalue la sévérité du traumatisme crânien. Il est utilisable dès la phase préhospitalière.

En pratique quotidienne, l’algorithme de Vittel (Figure 1) est le plus utilisé pour définir un traumatisé sévère et l’orienter vers une structure adaptée à son état.

Figure 1 : Algorithme de Vittel

Prise en charge médicale préhospitalière

En fonction des données de l’examen clinique, le médecin du SMUR initiera en URGENCE le traitement.

Il procède à la compression de toute hémorragie extériorisée, et au besoin à la suture d’une plaie du scalp hémorragique.

Il exsuffle tout pneumothorax sous tension.

Il initie un monitorage continu (scope) de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation périphérique en oxygène (SpO2) et de la fréquence respiratoire.

Il assure, avec son équipe, la pose de 2 voies veineuses périphériques (de bon calibre, 16 Gauge), la mesure de la glycémie capillaire (Dextro), de l’hémoglobine (Hémocue) et de la lactatémie plasmatique.

Il immobilise le patient en maintenant la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + matelas coquille). Tout patient traumatisé crânien est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire.

Il administre une oxygénothérapie pour SpO2 > 95% ou réalise une intubation oro-trachéale en séquence rapide et ventilation mécanique si le score de Glasgow est inférieur à 8, en cas de détresse respiratoire ou hémodynamique.

Il procède au remplissage vasculaire lorsque nécessaire et initie un traitement vasopresseur par Noradrénaline si l’hypotension persiste malgré un remplissage adapté, dans le but de maintenir une pression de perfusion tissulaire suffisante.

Il administre un traitement antalgique (morphine ou anesthésie générale). Gardons à l’esprit que l’immobilisation des foyers de fracture constitue la première étape du traitement antalgique de celles-ci.

Il procède au nettoyage des plaies, à leur désinfection et à la mise en place de pansements.

Il réalise un bilan clinique complet (fractures, plaies…) avec schéma au besoin, bilan qu’il transmet au centre 15 permettant l’orientation du patient vers un centre hospitalier adapté à l’état du patient.

Tout processus hémorragique non contrôlé est une urgence nécessitant le transfert sans délai vers un centre hospitalier apte à assurer l’hémostase.


3. Phase hospitalière

Préparation des équipes avant l’arrivée du patient

L’équipe d’accueil du patient traumatisé sévère est prévenue par la régulation du SAMU (centre 15) de l’arrivée d’un patient traumatisé sévère. Afin d’optimiser la prise en charge de ce patient et de limiter les pertes de temps, il convient de :
- préparer à l’avance le matériel et les médicaments d’urgence à administrer (rôle de la Checklist)
- prévenir les différents médecins intervenant dans la prise en charge : radiologue, chirurgiens (orthopédiste, chirurgien viscéral, vasculaire, cardiaque…)
- désigner un « trauma-leader », chef d’orchestre de la prise en charge, qui répartit les tâches entre les différents intervenants. C’est lui qui donnera les ordres et c’est à lui que seront communiquées toutes les informations clé.

En fonction du bilan lésionnel transmis par le médecin régulateur, le patient traumatisé sévère sera pris en charge en salle de déchocage ou directement au bloc opératoire. Le transfert au bloc opératoire d’emblée, sans réalisation d’un bilan tomodensitométrique est réservé aux situations d’instabilité hémodynamique majeure malgré la réanimation préhospitalière, lorsque la cause de cette défaillance circulatoire est évidente (plaie par balle ou arme blanche, amputation, hémopéritoine détecté à l’échographie, hémothorax majeur) et accessible à un traitement chirurgical immédiat.

En salle de déchocage, la prise en charge est rythmée en trois temps, associant actes de réanimation et actes de diagnostic.

les quinze premières minutes : le conditionnement et l’examen clinique

Les quinze premières minutes de la prise en charge en salle de déchocage ou salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) sont consacrées à la poursuite des actes de réanimation initiés en préhospitalier, au conditionnement du patient et à la réalisation de l’examen clinique.

Le patient est transféré du brancard du SMUR vers le brancard du service d’accueil, maintenu immobilisé avec respect de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + installation sur une planche rigide, SANS traction axiale). Il est idéalement installé sur un matelas chauffant pour prévenir et traiter toute hypothermie.

La surveillance est poursuivie (FC, PA, SpO2). Une mesure de l’hémoglobine et de la glycémie sont également réalisées. Une sonde thermique est mise en place (oesophagienne, vésicale ou rectale).

Les voies veineuses mises en place en préhospitalier sont vérifiées et complétées au besoin. Lorsque l’état hémodynamique du patient le nécessite, une voie veineuse centrale est mise en place (par voie fémorale exclusivement). La mise en place d’un cathéter artériel fémoral permet d’obtenir une mesure continue de la pression artérielle et de pratiquer l’ensemble des bilans nécessaires.

Les dispositifs d’oxygénation initiés sont maintenus pour obtenir une SpO2 > 95%. Lorsque nécessaire, et si elle n’a pas été initiée auparavant, une intubation orotrachéale en séquence rapide est réalisée.

Le remplissage vasculaire est poursuivi. Si nécessaire, une transfusion sanguine en urgence vitale immédiate (Item 325) est initiée selon l’hémoglobinémie capillaire. La Noradrénaline est introduite afin de maintenir la pression de perfusion tissulaire lorsque nécessaire.

Une sonde orogastrique est mise en place chez les patients intubés. La voie nasale est contre-indiquée en cas de traumatisme crânien ou facial, en raison du risque de fausse-route.

Chez le patient inconscient, il faut penser à vérifier l’absence de lentilles de contact et assurer l’occlusion des yeux.

En parallèle, un examen clinique complet est réalisé. Celui-ci commence par l’interrogatoire du patient, lorsque possible. Il évaluera, en particuliers, le statut vaccinal contre le tétanos. L’examen clinique évaluera les fonctions hémodynamiques, ventilatoires et neurologiques, en sus du bilan lésionnel. Ce dernier recherchera des lésions traumatiques dans les cinq régions du corps suivants (moyen mnémotechnique : comme les cinq doigts de la main) : tête – cou – rachis ; thorax ; abdomen ; bassin ; membres. Ce bilan comportera systématiquement chez le patient inconscient ou suspect de lésion du rachis, un toucher rectal) la recherche d’une béance anale devant faire suspecter une lésion médullaire.

Une fois le patient stabilisé, un deuxième examen clinique plus « fin » s’attachera à rechercher des lésions pouvant avoir un impact fonctionnel important (mains, pieds, recherche de lésions oculaires, des organes génitaux, articulations, recherche de lésions cutanées).

Ces différentes étapes doivent être réalisées de manière quasi-simultanée et doivent être accomplies dans les 15 minutes suivant l’arrivée du patient.

les trente premières minutes : le bilan initial

Les trente premières minutes sont consacrées à la réalisation du bilan initial biologique et radiologique initial. Notons d’emblée que la tomodensitométrie corps entier, quoique absolument indispensable, n’est pas réalisée lors de cette phase.

Le bilan biologique comporte :

  • Numération sanguine : recherche d’une anémie et d’une thrombopénie
  • Taux de Prothrombine et Temps de Céphaline Kaolin : recherche d’une coagulopathie de consommation (TP diminué et TCK augmenté >1,5 témoin)
  • Gaz du sang et lactates artériels : acidose métabolique, hypoxémie, normocapnie
  • Ionogramme sanguin, urémie et créatininémie : hyperkaliémie (célocurine et rhabdomyolyse) recherche de signes d’insuffisance rénale
  • Troponine Ic et Electrocardiogramme : recherche de contusion myocardique
  • Echocardiographie : recherche d’hypokinésie segmentaire, recherche d’épanchement péricardique, évaluation du débit cardiaque
  • Doppler transcranien : recherche d’une hypoperfusion cérébrale au niveau des artères sylviennes moyennes
  • Groupe et Recherche d’Agglutinines Irrégulières prétransfusionnels
  • beta-HCG plasmatique chez les femmes en âge de procréer
  • alcoolémie lorsque le contexte fait suspecter une alcoolisation pouvant expliquer ou aggraver l’altération de l’état de conscience


Le bilan d’imagerie initial permet de déterminer si une intervention urgente (drainage thoracique, laparotomie ou thoracotomie d’hémostase, embolisation d’un traumatisme du bassin) est nécessaire. Il comporte trois examens répondant chacun à une question. Ils sont réalisés immédiatement, sur le brancard, sans mobiliser le patient :

  • la radiographie thoracique recherche un épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre
  • la radiographie du bassin recherche une fracture du bassin, orientant le patient, le cas échéant, vers une artério-embolisation en urgence en cas de syndrome hémorragique non expliqué par une autre origine
  • une échographie FAST, qui consiste en une échographie abdominale, pleurale, cardiaque rapide. Elle recherche un hémopéritoine, dont la présence, en cas d’instabilité hémodynamique, conduira le patient directement au bloc opératoire pour une laparotomie d’hémostase. L’échographie pleurale confirmera un épanchement pleural gazeux ou liquidien L’échographie cardiaque recherchera un hémopéricarde et évaluera son retentissement hémodynamique (tamponnade).


au delà d’une heure: le bilan lésionnel

Tomodensitométrie corps entier

Le scanner ne fait pas partie du bilan initial, mais constitue la base du bilan lésionnel. Ne pas réaliser de scanner à un patient victime d’un traumatisme à haute énergie est associé à une augmentation de la mortalité. On réalise alors un scanner corps entier, sans puis avec injection de produit de contraste iodé. La tomodensitométrie cérébrale sans injection, permet de diagnostiquer les urgences neurochirurgicales (2,5%) et de visualiser les lésions cérébrales fréquentes (hématomes, contusions, pétéchies, œdème). Injectée, elle permet de visualiser les vaisseaux cérébraux et de rechercher une éventuelle dissection (troncs supra-aortiques).

La tomodensitométrie thoracique permet de rechercher un pneumothorax (10-20% ne sont pas visibles à la radiographie standard) ou un hémothorax de faible abondance, d’évaluer les contusions pulmonaires et de rechercher des lésions du médiastin et/ou des gros vaisseaux.

La tomodensitométrie abdominale permet d’évaluer les organes pleins, de diagnostiquer les hématomes rétropéritonéaux, de rechercher une désinsertion du mésentère.

L’ensemble des zones anatomiques seront examinées en fenêtre parenchymateuse et osseuse, avec reconstructions au besoin, afin de rechercher des fractures.

Autres examens

Des radiographies standard des membres peuvent être demandées en fonction des données de l’examen clinique, en cas de suspicion de fracture ou de luxation.

En cas de traumatisme thoracique, la fibroscopie bronchique permet de diagnostiquer une rupture trachéo-bronchique.

4. Prise en charge thérapeutique

Traitement des détresses vitales

Le traitement des détresses circulatoire, ventilatoire et neurologique est concomitant du bilan initial.

La détresse circulatoire est en rapport avec une hypovolémie dans 80% des cas, principalement d’origine hémorragique. Le remplissage vasculaire massif est optimisé à l’aide d’un accélérateur-réchauffeur de perfusions. Les principales causes d’hémorragies sévères sont les lésions abdominales, rétropéritonéales, thoraciques et les fractures du bassin. Certaines causes sont cependant sous-estimées et il convient d’être vigilant en cas de plaie du scalp, épistaxis, certaines fractures fermées (tableau 1) ou en cas de fractures ouvertes pouvant être associées à des plaies vasculaires sous-jacentes. Il convient d’administrer précocement de la noradrénaline pour maintenir une pression de perfusion tissulaire suffisante, tout en poursuivant le remplissage vasculaire.

Tableau 1 : Evaluation approximative du volume de sang perdu pendant les 6 premières heures post-traumatiques au cours de différentes fractures.

FractureVolume de sang (ml)
Côte125
Vertèbre, os de l’avant bras250
Humérus500
Tibia1000
Fémur2000
Bassin500 à 5000


La détresse ventilatoire nécessite l’intubation oro-trachéale et la ventilation mécanique (tableau 2). En cas d’apparition de signes de détresse respiratoire après le début de la ventilation mécanique doit faire évoquer un pneumothorax compressif et impose son exsufflation urgente puis son drainage.

Tableau 2 : Principales indications de l’intubation oro-trachéale chez le patient traumatisé sévère.

indications de l’intubation oro-trachéale
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Détresse neurologique avec score de Glasgow inférieur à 8
lésions traumatiques douloureuses ou nécessitant une intervention chirurgicale urgente
Agitation aigue


La détresse neurologique s’évalue une fois les détresses respiratoires et circulatoires corrigées. L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique COMPLET et le calcul du score de Glasgow. Le patient doit être intubé après induction en séquence rapide lorsque le score de glasgow est inférieur ou égal à 8, à la fois en raison du risque d’inhalation bronchique et en afin de minimiser les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique.

La coagulopathie fait l’objet d’une prise en charge agressive, qui commence par le la prévention et le traitement de l’hypothermie. Cette dernière est un facteur de risque majeur chez le traumatisé sévère, notamment en aggravant la coagulopathie, et donc l’hémorragie. Le monitorage de la température et le réchauffement continu (au minimum la lutte contre l’hypothermie) sont fondamentaux lors de la prise en charge d’un patient traumatisé sévère. A cette lutte contre le refroidissement, vient s’ajouter l’administration d’un antifibrinolytique (acide tranéxamique) dans les trois heures suivant le traumatisme, et la correction de l’hypocalcémie provenant de la dilution et de la chélation par les produits sanguins labiles.

Traitement des lésions

Les lésions hémorragiques sont traitées en priorité et en urgence, soit au bloc opératoire, soit par artériographie embolisation. Différents moyens permettant de réduire la saignement peuvent être utilisés en attendant la réalisation de ce geste d’hémostase (garrots, ceintures pelviennes, pansements compressifs, suture de plaies du scalp).

Les lésions viscérales sont traitées.

Les plaies sont lavées, désinfectées et parées eu besoin. Le statut vaccinal du patient pour le tétanos est vérifié et une sérothérapie et/ou une vaccination antitétanique sont administrées le cas échéant.

Les luxations sont réduites. Les foyers de fractures sont réduits et font l’objet d’ostéosynthèse ou d’arthrodèse selon leur topographie et leur nature.

Prévention des complications de décubitus

Le patient doit être installé sur un matelas anti-escarres dès les résultats du scanner. Des bas de contention sont mis en place afin de prévenir la survenue de complications thromboemboliques. L’introduction d’une héparinothérapie préventive est à envisager à distance de l’hémorragie aigue, une fois l’hémostase corrigée. Une nutrition entérale doit être initiée dès que possible afin de prévenir la dénutrition et permettre la cicatrisation.


5. Références

Prise en charge du choc hémorragique, SFAR SRLF SFMU


Référentiel d'Anesthésie Réanimation

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