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sides:ref:anesthrea:item_329_rachis:tttmoelle

4. Prise en charge médicale d’une atteinte médullaire associée

Prise en charge hémodynamique

Objectif tensionnel

De façon empirique et par analogie avec la prise en charge du traumatisé crânien grave, le seuil de 80 mmHg de pression artérielle moyenne est actuellement retenu comme seuil tensionnel minimum.

Surveillance

Le recours à des thérapeutiques agressives visant à restaurer un objectif de pression artérielle moyenne expose également au risque de poussées d’hypertension artérielle. Celles-ci peuvent être tout aussi délétères dans le cadre de la prise en charge de patients traumatisés du rachis en risquant d’aggraver des contusions intra-médullaires ou des compressions liées à l’hématome péri-fracturaire. De même, il existe fréquemment des lésions associées hémorragiques ou potentiellement hémorragiques dans cette population de traumatisés graves. Un monitorage invasif de la pression artérielle doit donc être mis en place le plus rapidement possible sans engendrer de perte de temps à la prise en charge du patient.

Remplissage Vasculaire

Le remplissage vasculaire est un moyen rapide et facile à mettre en œuvre pour traiter une hypotension artérielle. Par ailleurs, les circonstances de survenue des traumatismes vertébro-médullaires peuvent générer des lésions viscérales associées et donc une hypovolémie vraie par hémorragie aiguë. Il est important de ne pas méconnaître ces lésions associées car l’adaptation aux variations de la volémie est limitée chez ces patients. A l’inverse, un remplissage excessif est susceptible d’entraîner un œdème pulmonaire de surcharge.

Il n’existe pas de preuve de l’intérêt d’un type de solution intraveineuse par rapport à une autre, toutefois les solutés ne doivent pas être hypotoniques. La conférence d’expert sur la prise en charge d’un adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire préconise l’utilisation de colloïdes de synthèse en première intention dans le traitement des hypotensions artérielles (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg).

Médicaments vasopresseurs

Le traitement de l’hypovolémie relative induite par une lésion médullaire au moyen d’un remplissage vasculaire peut toutefois s’avérer insuffisant pour le maintien de l’objectif tensionnel. Il est logique de recourir à la noradrénaline (débutée par exemple à 0.5 mg/h, incrémentation progressive par 0.1 mg/h pour une tension artérielle optimale).

Ventilation

La prise en charge extrahospitalière d’un traumatisé vertébro-médullaire implique donc une évaluation rapide avant la prise en charge thérapeutique. Certains items simples doivent être évalués et notés sur le dossier 5 : présence d’une toux efficace, capacité du patient à compter jusqu’à dix sans reprendre son souffle et présence d’une ampliation thoracique correcte. Ils sont considérés comme des critères prédictifs d’une autonomie ventilatoire.

La mise en place d’une oxygénothérapie est la première étape de l’algorithme de prise en charge du traumatisé vertébro-médullaire. Celle-ci s’inscrit dans la lutte contre les agressions secondaires d’origine systémique. La ventilation mécanique après intubation trachéale constitue l’étape finale dans les moyens à mettre en œuvre pour assurer une oxygénation tissulaire correcte. La mise en place d’une sonde naso-gastrique doit être discutée en cas de gastroparésie (analgésie morphinique, douleur, atteinte médullaire cervicale ou thoracique haute). Des lésions thoraciques associées augmentent le risque de détresse ventilatoire.

Outre la technique d'intubation décrite en situation pré hospitalière, l'usage de vidéo-laryngoscopes peut être proposé car ils peuvent limiter la mobilisation cervicale au cours de cette manœuvre

L’objectif principal est de maintenir le tissu nerveux dans les conditions les plus proches de l’homéostasie en assurant une capnie normale.


Item n°329: Traumatisme rachidien

sides/ref/anesthrea/item_329_rachis/tttmoelle.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)