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3. Prise en charge médicale d’une fracture du rachis

Régulation médicale

La régulation initiale est une phase importante de la prise en charge d’un traumatisé vertébro-médullaire. Celui-ci est systématiquement suspecté par le médecin régulateur lorsque les critères d’appel évoquent un traumatisme grave, celui-ci étant caractérisé par un accident de cinétique élevée.

Les données téléphoniques suivantes impliquent le déclenchement immédiat d’une équipe SMUR pour évaluation et/ou traitement : chute d’une hauteur supérieure à 5 m, éjection d’un véhicule, choc frontal entre deux véhicules, patient impliqué dans un accident comportant une ou plusieurs victimes décédées, traumatologie autoroutière.

On demande à l’appelant, selon le contexte de l’accident (vomissements, victime non incarcérée, présence d’un secouriste sur les lieux, …), de placer le blessé en position de Haines. Par ailleurs, le traumatisme du rachis est considéré comme présent chez toute victime présentant des troubles de conscience dans un contexte traumatique, jusqu’à la preuve radiologique du contraire. Enfin, certaines typologies d’accident sont fortement évocatrices de traumatismes vertébro-médullaires (plongeon en eau peu profonde, accident de rugby, judo,…).

L’orientation du blessé est un élément primordial de sa prise en charge:
Si l’hémodynamique et la fonction ventilatoire sont stables dès la prise en charge ou après une réanimation pré-hospitalière, le médecin régulateur a pour objectif d’acheminer le patient au plus vite dans un centre de traumatologie de référence

Si le patient est instable, il sera acheminé au plus vite dans un centre hospitalier de proximité afin de le stabiliser. Le transfert vers un centre de traumatologie sera réalisé secondairement dans les délais les plus courts possibles

Phase pré-hospitalière

Immobilisation/relevage

Les principes de relevage et d’immobilisation avant transport du patient visent à ne pas aggraver ou provoquer de lésion médullaire. Toutes les techniques de contention mises en œuvre ne doivent être levées qu’après bilan radiologique complet.

Le principe est le maintien absolu de l’immobilisation du rachis dans son axe tête-cou-tronc mais en excluant toute traction. La mise en place précoce d’une minerve rigide trois points est impérative. Celle-ci doit être de taille adaptée et doit s’appuyer sur l’occiput, le menton et le sternum.

Le relevage du blessé peut faire appel à différents matériels selon leur disponibilité, les conditions d’intervention et la formation des personnels. Il se fait après immobilisation du rachis cervical:

La civière de relevage à lames est le système permettant la mobilisation minimale de la victime. Pendant que l’axe tête-cou-tronc est maintenu par trois équipiers, l’une des deux lames constituant la civière est mise en place sous le blessé. Une première fixation articulée se fait au niveau céphalique et les deux lames sont alors rapprochées comme celles d’une paire de ciseaux, la deuxième articulation au niveau des pieds de la victime permet de verrouiller la civière.

Un plan dur peut également être utilisé et présente l’avantage d’être léger et peu encombrant, il permet de limiter les manipulations du patient. La mise en place de ce plan dur nécessite la réalisation par l’équipe de sauveteurs de la technique du pont néerlandais à 4 ou au mieux à 5 équipiers.

L’immobilisation est indispensable pour le transport du patient. Le matelas à dépression est recommandé dans la prise en charge des traumatisés du rachis. Il convient de prévenir tout appui du matelas dans l’axe car celui-ci présente un raccourcissement d’environ 10 cm lors de la mise en dépression. En dehors de ces recommandations, certaines équipes utilisent des plans durs associés à un système de contention céphalique.

Evaluation-examen clinique

Les circonstances habituelles du traumatisme vertébro-médullaire sont les accidents de la voie publique (en particulier à haute énergie) et les accidents de sports (ski, rugby, sports de contact, plongeon en eau peu profonde). L’accident à cinétique élevée est défini par : éjection de la victime, chute de 5 mètres. On peut rajouter d’autres éléments d’appréciation : passager décédé dans le même véhicule, déformation du véhicule, absence de casque, absence de port de ceinture de sécurité, vitesse estimée. Enfin, on recherchera une circonstance traumatique impliquant une hyper-extension ou une hyper-flexion du rachis. Le diagnostic pré-hospitalier de traumatisme vertébro-médullaire est difficile.

Chez un patient dont l’état de conscience ne permet pas l’interrogatoire, une atteinte rachidienne doit être systématiquement suspectée. L’examen clinique doit être complet, structuré et précis. Il recherche les circonstances de l’accident, une lésion ou une douleur cervicale, des troubles des fonctions supérieures, des signes neurologiques focaux (incluant des signes d’irritation médullaire) et des lésions associées.

L’évaluation neurologique doit préciser l’atteinte médullaire et le cas échéant permettre de l’éliminer. Cet examen doit être soigneusement consigné et horodaté dans le dossier médical. Il comprend la description de l’état de conscience (GCS, Glasgow Coma Scale), l’examen des pupilles, les études de la motricité volontaire, de la sensibilité (superficielle, profonde et subjective), des réflexes ostéo-tendineux et cutanés plantaires, la recherche de trouble sphinctérien. En cas de doute sur une atteinte médullaire, un examen périnéal (sensibilité et tonicité du sphincter anal) est indispensable.

Une lésion médullaire (section, sidération …) peut se révéler par un arrêt cardiaque (C0 C4), une tétraplégie flasque avec ou sans conservation d’une autonomie respiratoire, une sidération sympathique avec hypertonie parasympathique relative (bradycardie - hypotension), une béance du sphincter anal.

Le résultat de l'examen neurologique doit être consigné par écrit. Il doit être renouvelé régulièrement (évolutivité des lésions) afin de permettre à l’équipe médicale hospitalière de juger d’une éventuelle aggravation de la lésion : évaluation de la force musculaire au niveau des groupes musculaires caractéristiques, de la sensibilité tactile et douloureuse au niveau des points sensitifs caractéristiques, recherche d’une épargne sacrée par l’étude de la sensibilité périnéale et de la contraction du sphincter anal.

Le diagnostic clinique de lésion médullaire est aisé lors de circonstances évocatrices chez un patient conscient. En revanche, le diagnostic est difficile chez un patient comateux chez qui une atteinte rachidienne doit être systématiquement évoquée jusqu’à preuve radiologique du contraire. On recherchera donc soigneusement chez tout patient inconscient : bradycardie, priapisme, disparition des réflexes ostéo-tendineux et béance anale au toucher rectal.

L’évaluation de la fonction respiratoire recherchera, dès la phase pré-hospitalière, des facteurs prédictifs d’autonomie ventilatoire : la présence d’une toux efficace, une ampliation thoracique correcte, une capacité à compter jusqu’à 10. Une détresse respiratoire d’emblée témoigne d’une lésion cervicale haute mais une insuffisance respiratoire retardée peut apparaître dans tous les cas. Un examen clinique complet sera réalisé de manière systématique à la recherche de lésions associées.

Particularités de l’intubation orotrachéale

Elle requiert des précautions particulières visant à ne pas aggraver l’atteinte neurologique du patient, voire à ne pas provoquer des lésions neurologiques chez des patients victimes de lésions ostéo-ligamentaires. Ces mêmes précautions sont à risque de générer des difficultés supplémentaires dans la réalisation de l’intubation elle-même.. En pratique, elles s’imposent chez tout patient traumatisé grave intubé en situation d’urgence avant la réalisation du bilan lésionnel ou chez tout patient chez qui est suspectée une atteinte rachidienne.

Les indications d’intubation trachéale doivent se limiter en urgence aux cas suivants : atteinte cervicale haute avec symptomatologie neurologique, inhalation du contenu gastrique, hypoventilation alvéolaire, troubles de conscience, traumatisme grave, agitation ou douleurs importantes.

La technique de référence est l’intubation trachéale vigile sous fibroscopie, en l’absence de troubles de conscience ou d’agitationmais en pratique elle est difficile à mettre en œuvre en pré hospitalier. Dans la majorité des cas, il est pratiqué une intubation orotrachéale sous induction en séquence rapide. Cette dernière comporte l’administration d’un hypnotique et de succinylcholine. La laryngoscopie directe est la phase la plus délicate de l’intubation trachéale, elle peut-être responsable d’une mobilisation significative du rachis cervical haut. Le maintien de la tête en position neutre est donc un impératif de l’intubation trachéale, celle-ci est dite « à quatre mains + une aide » (technique de Baltimore). Toute traction est à proscrire durant la manœuvre d’intubation.

Phase hospitalière

Examen clinique

Un examen clinique complet doit être réalisé de nouveau à l’arrivée à l’hôpital : celui-ci doit être méthodique, simple et horodaté afin de dépister et/ou de suivre l’évolution des lésions.

Dans le cas d’un patient conscient, on recherchera une douleur, voire une contracture musculaire au niveau du foyer de fracture. Le niveau lésionnel sera recherché par un examen de la motricité et de la sensibilité des 4 membres, du tronc et du périnée, consigné grâce au score ASIA. L’examen neurologique doit être répété en cas de doute sur un niveau lésionnel ou sur un déficit en mosaïque.

Dans le cas d’un patient inconscient, intoxiqué (alcool, médicaments, toxiques), il faut considérer qu’il existe une lésion médullaire jusqu’à élimination par l’imagerie.

Bilan d’imagerie

Le choix du bilan radiologique à réaliser est guidé par les circonstances du traumatisme, l’âge et les antécédents du patient, l’examen physique.

La stratégie d’exploration initiale du patient ayant présenté un traumatisme cervical est claire. Les radiographies standards sont indiquées dans les traumatismes à cinétique faible. Dans certains cas, l’examen clinique suffit et on peut se dispenser de toute exploration radiologique. Le scanner cervical fait partie intégrante du scanner corps entier indiqué d’emblée dans le cas des traumatismes à cinétique élevée.

L’IRM est rarement indiquée en urgence. Elle doit être réalisée en cas de syndrome médullaire post-traumatique non expliqué après un scanner. Les radiographies dynamiques du rachis cervical ne sont pas à réaliser en urgence.

Pour les traumatismes dorsolombaires, la stratégie du bilan radiologique comporte des points communs à celle appliquée aux traumatismes cervicaux. Les radiographies standards sont indiquées en première intention dans les traumatismes à faible cinétique si l’examen clinique trouve un syndrome rachidien sans signe neurologique. En présence de signes neurologiques, le scanner rachidien est indiqué en première intention de même que dans les traumatismes à cinétique élevée.


Item n°329: Traumatisme rachidien

sides/ref/anesthrea/item_329_rachis/tttrachis.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)