Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:anesthrea:item_329_rachis_unique

Item n°329: Traumatisme rachidien

Objectifs pédagogiques

- Diagnostiquer un traumatisme rachidien
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge


1. Introduction

Le traumatisme vertébral est, du fait du risque majeur de lésion médullaire s’il est méconnu et instable, une urgence diagnostique. Il doit être éliminé seulement après preuve radiologique.

Il peut survenir soit de manière isolée (sport, traumatisme direct, plongée en eau peu profonde), soit avec des lésions associées, notamment dans un contexte de polytraumatisé (accident de la voie publique, chute d’une grande hauteur) pouvant dans ce cas masquer le traumatisme rachidien.

Le rachis cervical est atteint dans plus de 50% des traumatismes du rachis. Un tiers des lésions médullaires se situe au niveau C5-C7. L’étage dorsal représente 20 à 30% des traumatismes, marqués par les conséquences cardio-vasculaires et ventilatoires. La charnière dorsolombaire est quant à elle le siège de 15% des traumatismes.


2. Notion d’agression médullaire secondaire d’origine systémique (AMSOS)

Le concept de lésion secondaire d’origine systémique est un processus qui a été particulièrement étudié dans le cadre du traumatisé crânien, celui-ci est appliqué au traumatisé médullaire en raison des similitudes des deux situations. Le principe repose sur l’existence d’une lésion neuronale primaire, survenant au moment du traumatisme et dont les conséquences au niveau cellulaire sont définitives. A proximité de cette lésion, il existe une « zone de pénombre » qui traduit l’existence de tissu partiellement lésé dont l’évolution est incertaine, soit vers une régénération neuronale, soit vers la mort cellulaire. L’ischémie est le principal mécanisme impliqué dans cette évolution.

Le deuxième mécanisme impliqué dans la souffrance cellulaire est celui d’ischémie-reperfusion. Enfin, l’autorégulation est un mécanisme permettant le maintien de la pression de perfusion et du débit sanguin dans des valeurs physiologiques. Lorsque ce mécanisme est défaillant, comme dans le cadre du traumatisme, la pression de perfusion devient directement dépendante de la pression artérielle moyenne.
L’ensemble des mécanismes locaux et généraux constitue le risque d’évolution de la zone de pénombre vers la mort cellulaire à travers un processus d’auto-aggravation. Les principes thérapeutiques guidant la lutte contre les ACSOS sont ainsi appliqués au traumatisé vertébro-médullaire. On transpose ainsi le concept d’ACSOS à celui d’AMSOS (Agression Médullaire Secondaire d’Origine Systémique).

Hypotension : Les étiologies d’hypotension artérielle sont nombreuses chez les traumatisés médullaires, que ce soit par la vasoplégie induite dans les traumatismes supérieurs à T6 ou par l’existence d’une lésion hémorragique associée chez les patients polytraumatisés. La prise en charge hémodynamique est évoquée dans un chapitre à part.

Hypoxémie : Les traumatismes médullaires cervicaux peuvent être responsables d’une atteinte des centres respiratoires et de la commande des muscles respiratoires accessoires. Lorsque le traumatisme vertébro-médullaire s’intègre dans un polytraumatisme, des lésions associées peuvent être responsables d’une hypoxémie (contusion pulmonaire, volet costal, inhalation, épanchement pleural).

Hypocapnie /hypercapnie

Anémie : Une fracture de vertèbre isolée est exceptionnellement responsable d’une anémie sévère. L’auto-tamponnement lié aux structures musculo-aponévrotiques environnantes limite les pertes sanguines initiales. Le seuil de 10 g/dL est retenu et est susceptible d’être atteint lorsqu’il existe une lésion hémorragique associée.


3. Prise en charge médicale d’une fracture du rachis

Régulation médicale

La régulation initiale est une phase importante de la prise en charge d’un traumatisé vertébro-médullaire. Celui-ci est systématiquement suspecté par le médecin régulateur lorsque les critères d’appel évoquent un traumatisme grave, celui-ci étant caractérisé par un accident de cinétique élevée.

Les données téléphoniques suivantes impliquent le déclenchement immédiat d’une équipe SMUR pour évaluation et/ou traitement : chute d’une hauteur supérieure à 5 m, éjection d’un véhicule, choc frontal entre deux véhicules, patient impliqué dans un accident comportant une ou plusieurs victimes décédées, traumatologie autoroutière.

On demande à l’appelant, selon le contexte de l’accident (vomissements, victime non incarcérée, présence d’un secouriste sur les lieux, …), de placer le blessé en position de Haines. Par ailleurs, le traumatisme du rachis est considéré comme présent chez toute victime présentant des troubles de conscience dans un contexte traumatique, jusqu’à la preuve radiologique du contraire. Enfin, certaines typologies d’accident sont fortement évocatrices de traumatismes vertébro-médullaires (plongeon en eau peu profonde, accident de rugby, judo,…).

L’orientation du blessé est un élément primordial de sa prise en charge:
Si l’hémodynamique et la fonction ventilatoire sont stables dès la prise en charge ou après une réanimation pré-hospitalière, le médecin régulateur a pour objectif d’acheminer le patient au plus vite dans un centre de traumatologie de référence

Si le patient est instable, il sera acheminé au plus vite dans un centre hospitalier de proximité afin de le stabiliser. Le transfert vers un centre de traumatologie sera réalisé secondairement dans les délais les plus courts possibles

Phase pré-hospitalière

Immobilisation/relevage

Les principes de relevage et d’immobilisation avant transport du patient visent à ne pas aggraver ou provoquer de lésion médullaire. Toutes les techniques de contention mises en œuvre ne doivent être levées qu’après bilan radiologique complet.

Le principe est le maintien absolu de l’immobilisation du rachis dans son axe tête-cou-tronc mais en excluant toute traction. La mise en place précoce d’une minerve rigide trois points est impérative. Celle-ci doit être de taille adaptée et doit s’appuyer sur l’occiput, le menton et le sternum.

Le relevage du blessé peut faire appel à différents matériels selon leur disponibilité, les conditions d’intervention et la formation des personnels. Il se fait après immobilisation du rachis cervical:

La civière de relevage à lames est le système permettant la mobilisation minimale de la victime. Pendant que l’axe tête-cou-tronc est maintenu par trois équipiers, l’une des deux lames constituant la civière est mise en place sous le blessé. Une première fixation articulée se fait au niveau céphalique et les deux lames sont alors rapprochées comme celles d’une paire de ciseaux, la deuxième articulation au niveau des pieds de la victime permet de verrouiller la civière.

Un plan dur peut également être utilisé et présente l’avantage d’être léger et peu encombrant, il permet de limiter les manipulations du patient. La mise en place de ce plan dur nécessite la réalisation par l’équipe de sauveteurs de la technique du pont néerlandais à 4 ou au mieux à 5 équipiers.

L’immobilisation est indispensable pour le transport du patient. Le matelas à dépression est recommandé dans la prise en charge des traumatisés du rachis. Il convient de prévenir tout appui du matelas dans l’axe car celui-ci présente un raccourcissement d’environ 10 cm lors de la mise en dépression. En dehors de ces recommandations, certaines équipes utilisent des plans durs associés à un système de contention céphalique.

Evaluation-examen clinique

Les circonstances habituelles du traumatisme vertébro-médullaire sont les accidents de la voie publique (en particulier à haute énergie) et les accidents de sports (ski, rugby, sports de contact, plongeon en eau peu profonde). L’accident à cinétique élevée est défini par : éjection de la victime, chute de 5 mètres. On peut rajouter d’autres éléments d’appréciation : passager décédé dans le même véhicule, déformation du véhicule, absence de casque, absence de port de ceinture de sécurité, vitesse estimée. Enfin, on recherchera une circonstance traumatique impliquant une hyper-extension ou une hyper-flexion du rachis. Le diagnostic pré-hospitalier de traumatisme vertébro-médullaire est difficile.

Chez un patient dont l’état de conscience ne permet pas l’interrogatoire, une atteinte rachidienne doit être systématiquement suspectée. L’examen clinique doit être complet, structuré et précis. Il recherche les circonstances de l’accident, une lésion ou une douleur cervicale, des troubles des fonctions supérieures, des signes neurologiques focaux (incluant des signes d’irritation médullaire) et des lésions associées.

L’évaluation neurologique doit préciser l’atteinte médullaire et le cas échéant permettre de l’éliminer. Cet examen doit être soigneusement consigné et horodaté dans le dossier médical. Il comprend la description de l’état de conscience (GCS, Glasgow Coma Scale), l’examen des pupilles, les études de la motricité volontaire, de la sensibilité (superficielle, profonde et subjective), des réflexes ostéo-tendineux et cutanés plantaires, la recherche de trouble sphinctérien. En cas de doute sur une atteinte médullaire, un examen périnéal (sensibilité et tonicité du sphincter anal) est indispensable.

Une lésion médullaire (section, sidération …) peut se révéler par un arrêt cardiaque (C0 C4), une tétraplégie flasque avec ou sans conservation d’une autonomie respiratoire, une sidération sympathique avec hypertonie parasympathique relative (bradycardie - hypotension), une béance du sphincter anal.

Le résultat de l'examen neurologique doit être consigné par écrit. Il doit être renouvelé régulièrement (évolutivité des lésions) afin de permettre à l’équipe médicale hospitalière de juger d’une éventuelle aggravation de la lésion : évaluation de la force musculaire au niveau des groupes musculaires caractéristiques, de la sensibilité tactile et douloureuse au niveau des points sensitifs caractéristiques, recherche d’une épargne sacrée par l’étude de la sensibilité périnéale et de la contraction du sphincter anal.

Le diagnostic clinique de lésion médullaire est aisé lors de circonstances évocatrices chez un patient conscient. En revanche, le diagnostic est difficile chez un patient comateux chez qui une atteinte rachidienne doit être systématiquement évoquée jusqu’à preuve radiologique du contraire. On recherchera donc soigneusement chez tout patient inconscient : bradycardie, priapisme, disparition des réflexes ostéo-tendineux et béance anale au toucher rectal.

L’évaluation de la fonction respiratoire recherchera, dès la phase pré-hospitalière, des facteurs prédictifs d’autonomie ventilatoire : la présence d’une toux efficace, une ampliation thoracique correcte, une capacité à compter jusqu’à 10. Une détresse respiratoire d’emblée témoigne d’une lésion cervicale haute mais une insuffisance respiratoire retardée peut apparaître dans tous les cas. Un examen clinique complet sera réalisé de manière systématique à la recherche de lésions associées.

Particularités de l’intubation orotrachéale

Elle requiert des précautions particulières visant à ne pas aggraver l’atteinte neurologique du patient, voire à ne pas provoquer des lésions neurologiques chez des patients victimes de lésions ostéo-ligamentaires. Ces mêmes précautions sont à risque de générer des difficultés supplémentaires dans la réalisation de l’intubation elle-même.. En pratique, elles s’imposent chez tout patient traumatisé grave intubé en situation d’urgence avant la réalisation du bilan lésionnel ou chez tout patient chez qui est suspectée une atteinte rachidienne.

Les indications d’intubation trachéale doivent se limiter en urgence aux cas suivants : atteinte cervicale haute avec symptomatologie neurologique, inhalation du contenu gastrique, hypoventilation alvéolaire, troubles de conscience, traumatisme grave, agitation ou douleurs importantes.

La technique de référence est l’intubation trachéale vigile sous fibroscopie, en l’absence de troubles de conscience ou d’agitationmais en pratique elle est difficile à mettre en œuvre en pré hospitalier. Dans la majorité des cas, il est pratiqué une intubation orotrachéale sous induction en séquence rapide. Cette dernière comporte l’administration d’un hypnotique et de succinylcholine. La laryngoscopie directe est la phase la plus délicate de l’intubation trachéale, elle peut-être responsable d’une mobilisation significative du rachis cervical haut. Le maintien de la tête en position neutre est donc un impératif de l’intubation trachéale, celle-ci est dite « à quatre mains + une aide » (technique de Baltimore). Toute traction est à proscrire durant la manœuvre d’intubation.

Phase hospitalière

Examen clinique

Un examen clinique complet doit être réalisé de nouveau à l’arrivée à l’hôpital : celui-ci doit être méthodique, simple et horodaté afin de dépister et/ou de suivre l’évolution des lésions.

Dans le cas d’un patient conscient, on recherchera une douleur, voire une contracture musculaire au niveau du foyer de fracture. Le niveau lésionnel sera recherché par un examen de la motricité et de la sensibilité des 4 membres, du tronc et du périnée, consigné grâce au score ASIA. L’examen neurologique doit être répété en cas de doute sur un niveau lésionnel ou sur un déficit en mosaïque.

Dans le cas d’un patient inconscient, intoxiqué (alcool, médicaments, toxiques), il faut considérer qu’il existe une lésion médullaire jusqu’à élimination par l’imagerie.

Bilan d’imagerie

Le choix du bilan radiologique à réaliser est guidé par les circonstances du traumatisme, l’âge et les antécédents du patient, l’examen physique.

La stratégie d’exploration initiale du patient ayant présenté un traumatisme cervical est claire. Les radiographies standards sont indiquées dans les traumatismes à cinétique faible. Dans certains cas, l’examen clinique suffit et on peut se dispenser de toute exploration radiologique. Le scanner cervical fait partie intégrante du scanner corps entier indiqué d’emblée dans le cas des traumatismes à cinétique élevée.

L’IRM est rarement indiquée en urgence. Elle doit être réalisée en cas de syndrome médullaire post-traumatique non expliqué après un scanner. Les radiographies dynamiques du rachis cervical ne sont pas à réaliser en urgence.

Pour les traumatismes dorsolombaires, la stratégie du bilan radiologique comporte des points communs à celle appliquée aux traumatismes cervicaux. Les radiographies standards sont indiquées en première intention dans les traumatismes à faible cinétique si l’examen clinique trouve un syndrome rachidien sans signe neurologique. En présence de signes neurologiques, le scanner rachidien est indiqué en première intention de même que dans les traumatismes à cinétique élevée.


4. Prise en charge médicale d’une atteinte médullaire associée

Prise en charge hémodynamique

Objectif tensionnel

De façon empirique et par analogie avec la prise en charge du traumatisé crânien grave, le seuil de 80 mmHg de pression artérielle moyenne est actuellement retenu comme seuil tensionnel minimum.

Surveillance

Le recours à des thérapeutiques agressives visant à restaurer un objectif de pression artérielle moyenne expose également au risque de poussées d’hypertension artérielle. Celles-ci peuvent être tout aussi délétères dans le cadre de la prise en charge de patients traumatisés du rachis en risquant d’aggraver des contusions intra-médullaires ou des compressions liées à l’hématome péri-fracturaire. De même, il existe fréquemment des lésions associées hémorragiques ou potentiellement hémorragiques dans cette population de traumatisés graves. Un monitorage invasif de la pression artérielle doit donc être mis en place le plus rapidement possible sans engendrer de perte de temps à la prise en charge du patient.

Remplissage Vasculaire

Le remplissage vasculaire est un moyen rapide et facile à mettre en œuvre pour traiter une hypotension artérielle. Par ailleurs, les circonstances de survenue des traumatismes vertébro-médullaires peuvent générer des lésions viscérales associées et donc une hypovolémie vraie par hémorragie aiguë. Il est important de ne pas méconnaître ces lésions associées car l’adaptation aux variations de la volémie est limitée chez ces patients. A l’inverse, un remplissage excessif est susceptible d’entraîner un œdème pulmonaire de surcharge.

Il n’existe pas de preuve de l’intérêt d’un type de solution intraveineuse par rapport à une autre, toutefois les solutés ne doivent pas être hypotoniques. La conférence d’expert sur la prise en charge d’un adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire préconise l’utilisation de colloïdes de synthèse en première intention dans le traitement des hypotensions artérielles (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg).

Médicaments vasopresseurs

Le traitement de l’hypovolémie relative induite par une lésion médullaire au moyen d’un remplissage vasculaire peut toutefois s’avérer insuffisant pour le maintien de l’objectif tensionnel. Il est logique de recourir à la noradrénaline (débutée par exemple à 0.5 mg/h, incrémentation progressive par 0.1 mg/h pour une tension artérielle optimale).

Ventilation

La prise en charge extrahospitalière d’un traumatisé vertébro-médullaire implique donc une évaluation rapide avant la prise en charge thérapeutique. Certains items simples doivent être évalués et notés sur le dossier 5 : présence d’une toux efficace, capacité du patient à compter jusqu’à dix sans reprendre son souffle et présence d’une ampliation thoracique correcte. Ils sont considérés comme des critères prédictifs d’une autonomie ventilatoire.

La mise en place d’une oxygénothérapie est la première étape de l’algorithme de prise en charge du traumatisé vertébro-médullaire. Celle-ci s’inscrit dans la lutte contre les agressions secondaires d’origine systémique. La ventilation mécanique après intubation trachéale constitue l’étape finale dans les moyens à mettre en œuvre pour assurer une oxygénation tissulaire correcte. La mise en place d’une sonde naso-gastrique doit être discutée en cas de gastroparésie (analgésie morphinique, douleur, atteinte médullaire cervicale ou thoracique haute). Des lésions thoraciques associées augmentent le risque de détresse ventilatoire.

Outre la technique d'intubation décrite en situation pré hospitalière, l'usage de vidéo-laryngoscopes peut être proposé car ils peuvent limiter la mobilisation cervicale au cours de cette manœuvre

L’objectif principal est de maintenir le tissu nerveux dans les conditions les plus proches de l’homéostasie en assurant une capnie normale.


5. Conclusion

Le traumatisme du rachis est responsable de handicap sévère. Il touche principalement la population jeune, et a donc un impact sociétal important. La prise en charge médicale précoce a pour objectifs de traiter les défaillances consubstantielles au traumatisme médullaire lorsqu’il est présent. Elle a aussi pour objectifs de prévenir l’atteinte médullaire lorsque celle-ci n’est pas présente a la phase initiale. Cette prise en charge repose sur une immobilisation de l’axe tête-cou-tronc et le traitement des défaillances d’organes.

6. Pour en savoir plus

sides/ref/anesthrea/item_329_rachis_unique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)