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Item n°329: Traumatisme thoracique

Objectifs pédagogiques

- Diagnostiquer un traumatisme thoracique
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge


1. Introduction

La localisation thoracique des traumatismes est fréquente, souvent associé à un traumatisme crânien ou abdominal et est rencontrée dans un tiers des patients présentant un polytraumatisme.

Parce qu’il peut générer rapidement une défaillance vitale, hémodynamique et/ou respiratoire, le traumatisme thoracique représente, après le traumatisme crânien, une des premières causes de mortalité accidentelle. La qualité de l’évaluation précoce des patients traumatisés permet leur orientation immédiate vers des structures spécialisées dans la prise en charge des traumatismes graves.


2. Mécanismes lésionnels

Il faut distinguer les traumatismes fermés (les plus fréquents en France) des traumatismes pénétrants différents de par leurs mécanismes, gravité et prise en charge thérapeutique.

Dans les traumatismes fermés, l’énergie cinétique au moment du traumatisme est le principal déterminant de la gravité des lésions. La vitesse d’impact, la hauteur de chute sont des éléments importants à prendre en compte dans l’évaluation du risque de lésion grave. Parmi les mécanismes impliqués dans les traumatismes fermés on note:

  • Des mécanismes de compression et d’écrasement responsables essentiellement de lésions pariétales (fractures de côtes, fractures du sternum, lésions scapulaires) de contusions pulmonaires, de contusion cardiaque, de déchirure diaphragmatique.
  • Des mécanismes de décélération brutale responsables de lésions de tiraillement et de cisaillement sur les zones de jonction entre structures mobiles et structures fixes : rupture aortique, rupture bronchique. Ces lésions peuvent être occulte en raison d’une atteinte pariétale inconstante au cours de ce type de mécanisme.
  • Des phénomènes de blast (secondaires à une explosion par exemple) correspondant à la transmission aux organes à travers la paroi thoracique d’ondes de surpression puis de dépression.


Les traumatismes pénétrants sont principalement liés aux plaies par armes blanches et plaies par arme à feu. Ils sont associés à une mortalité importante en raison des possibles lésions des gros vaisseaux et du cœur. Leurs lésions associent une atteinte directe liée au projectile ou à l’objet contendant à des mécanismes de blast lors des traumatismes balistiques. La localisation de la plaie permet parfois d’évoquer la possibilité d’une lésion cardiaque ou médiastinale. Ainsi, il est classique de considérer toute plaie parasternale comme étant à risque d’atteinte cardiaque et toute plaie comprise entre les deux lignes médio-claviculaires comme à risque d’atteinte des gros vaisseaux. Néanmoins, cette concordance est parfois trompeuse, notamment dans les traumatismes balistiques ou des portes d’entrée à distance, cervicales ou abdominales, peuvent s’associer à des atteintes intra thoraciques.


3. Différentes lésions traumatiques rencontrées

Les atteintes pariétales

Il s’agit principalement des fractures de côtes et des ceintures scapulaires. Leur nombre (supérieur à 3 côtes), l’atteinte des 2 premiers arcs costaux, les fractures du sternum ou de l’omoplate sont des lésions témoignant de l’importance du traumatisme.

Le volet costal est défini par la présence d’au moins deux fractures par côte sur 3 étages costaux successifs. En fonction de sa localisation (antérieure ou latérale) et de son importance ce volet peut être animé avec la respiration d’un mouvement paradoxal, empêchant l’aération correcte du parenchyme pulmonaire en regard. Le volet mobile est donc un élément de gravité à risque de détresse respiratoire.

Si les fractures de côtes sont en règle générale bénignes chez le sujet jeune sans co-morbidité, elles sont responsables de douleurs souvent importantes et prolongées (plusieurs semaines) limitant l’ampliation thoracique et gênant la toux. Les complications à type de trouble de ventilation pulmonaire, encombrement bronchique, surinfection broncho-pulmonaire et détresse respiratoire peuvent ainsi apparaître, notamment chez le sujet âgé ou porteur d’une pathologie pulmonaire chronique.

Les indications chirurgicales des fractures costales restent exceptionnelles. La prise en charge repose sur l’analgésie multimodale et la kinésithérapie incitative.

Les atteintes pleuro-parenchymateuses

Pneumothorax

Le pneumothorax (figure 1) est une lésion fréquente après un traumatisme du thorax. Il est généralement secondaire à une plaie ou une lacération du parenchyme pulmonaire par une fracture costale, une lésion de décélération ou un traumatisme pénétrant. Plus rarement, il témoigne d’une rupture d’un tronc bronchique, d’une lésion trachéale ou œsophagienne. Il est alors souvent associé à un pneumomédiastin.

Figure 1 : A : Pneumothorax complet gauche – B : Volumineux hémo-pneumothorax droit compressif responsable d’un arrêt circulatoire. Notez l’importante déviation du médiastin vers la gauche

Les conséquences du pneumothorax dépendent de son caractère compressif sur le parenchyme pulmonaire (trouble de ventilation, collapsus pulmonaire homolatéral) ou sur le cœur et les gros vaisseaux (défaillance hémodynamique par diminution du retour veineux pouvant conduire au collapsus et à l’arrêt circulatoire). Le pneumothorax est bilatéral dans près de 20% des cas. Il peut devenir compressif avec la mise sous ventilation mécanique par augmentation des pressions intra pulmonaires. Toute dégradation hémodynamique ou respiratoire brutale survenant après la mise sous ventilation mécanique doit faire évoquer le diagnostic de pneumothorax compressif. Le pneumothorax compressif constitue une des principales causes d’arrêt cardiaque en cas de traumatisme grave du thorax, après le choc hémorragique.

Hémothorax

L’hémothorax (figure 1 et 2) est principalement associé à des lésions vasculaires intercostales, mammaires ou pariétales. Les lésions pulmonaires, médiastinales et des gros vaisseaux sont plus rarement en cause. Son apparition est parfois retardée, notamment en cas de fractures de côtes multiples et en cas de prise de traitement anticoagulant ou antiagrégant. Il peut être à l’origine de défaillance hémodynamique par état de choc hémorragique, par compression sur les cavités cardiaques en cas de lésion de gros tronc artériel (a. sous-clavière, mammaire, lésion aortique), et de détresse respiratoire.

Figure 2 : Aspect en radiographie conventionnelle (gauche), en échographie (milieu) et au scanner (droite) d’un hémothorax de moyenne abondance chez le même patient. La radiographie réalisée chez un patient couché ne montre pas de ligne bordante et laisse visible les culs de sac latéraux, rendant le diagnostic difficile. L’échographie et le scanner gardent la meilleure sensibilité. D : diaphragme – F : foie – H : hémothorax – P : parenchyme pulmonaire (image de condensation sur l’échographie)

Contusions pulmonaires

Les contusions pulmonaires (figure 3) sont fréquentes et résultent de lésions vasculaires de la membrane alvéolo-capillaire responsable d’une hémorragie intra alvéolaire et d’un œdème pulmonaire lésionnel alvéolaire et interstitiel. Celles-ci peuvent s’accompagner de lésions de destruction localisées du parenchyme pulmonaire (pneumatocèle) ou d’hématome intraparenchymateux (hématocèle).

Figure 3 : Scanner thoracique secondaire à un traumatisme fermé. Pneumothorax antérieur bilatéral associé à une contusion pulmonaire bilatérale (flèches blanches) et un pneumatocèle (flèche noire)

L’examen clinique recherchera la présence de râles crépitants ou d’hémoptysie ainsi que des signes de détresse respiratoire (tachypnée > 25 cycles / min, tirage sus sternal ou intercostal par mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires). La gazométrie artérielle permettra d’objectiver une hypoxémie, souvent associée à une alcalose respiratoire (hypocapnie). L’apparition d’une acidose respiratoire (hypercapnie) est un signe de gravité annonciateur de la décompensation respiratoire. Le scanner thoracique est l’examen de référence pour le diagnostic des contusions pulmonaire, plus sensible que la radiographie standard. En fonction du degré de l’atteinte, il révèlera des images alvéolaires en verre dépoli ou des images de condensation pulmonaire et permettra de quantifier l’atteinte parenchymateuse. Le maximum des lésions est observé dans les 48 à 72 heures après le traumatisme, ce qui explique la survenue de dégradations cliniques secondaires pouvant conduire à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Le traitement repose sur l’oxygénothérapie et la kinésithérapie respiratoire. La surveillance continue en USC ou en réanimation sera nécessaire en cas d’hypoxémie sévère (SaO2 < 90% en air ambiant) d’acidose respiratoire, de signe de détresse respiratoire ou de terrain à risque (personne âgée, pathologie respiratoire chronique). Le recours aux techniques de ventilation artificielle non invasive ou invasive peut s’avérer nécessaire en cas de détresse respiratoire.

Les atteintes du cœur et des gros vaisseaux

Certains traumatismes de l’aire précordiale à faible énergie peuvent générer une fibrillation ventriculaire lorsque l’impact intervient précocement au cours de la repolarisation (commotio cordis).

Contusion myocardique

Une contusion myocardique peut être générée par des traumatismes à haute énergie. Elle se traduit par des troubles du rythme cardiaque (extrasystolie, fibrillation auriculaire), plus rarement une altération l’inotropisme cardiaque. Le diagnostic est réalisé par l’ECG, le dosage de la troponine T ou I cardiaque et l’échocardiographie. Une surveillance scopée de quelques jours est souvent suffisante. Le choc cardiogénique par déchéance myocardique est exceptionnel dans ce contexte. Les lésions péricardiques, pariétales, coronaires ou valvulaire existent mais restent rares en cas de traumatisme fermé.

Lors des traumatismes pénétrants, les lésions cardiaques touchent préférentiellement le péricarde, le ventricule droit et le ventricule gauche. L’instabilité hémodynamique peut être liée au choc hémorragique ou à une tamponnade. Certaines atteintes, notamment droites, peuvent rester peu symptomatiques à la phase initiale. Le diagnostic de lésion pénétrante du cœur repose sur l’échocardiographie qui cherchera un épanchement péricardique. Leur traitement est chirurgical.

Ruptures de l’aorte thoracique

Les ruptures de l’aorte thoracique (figure 4) sont secondaires à des traumatismes de haute vélocité, avec souvent une décélération frontale brutale. Souvent létales rapidement, ces ruptures peuvent cependant être partielles et contenues, permettant la réalisation du diagnostic et la prise en charge thérapeutique. Dans plus de 90% des cas ces lésions sont localisées autour de l’isthme aortique, après la naissance de l’artère sous-clavière gauche, zone transitionnelle entre l’arche aortique mobile et l’aorte thoracique descendante fixée contre le rachis.

Figure 4 : A : Radiographie de thorax de face d’une rupture aortique de l’aorte thoracique descendante. On notera l’élargissement du médiastin et la déviation à droite de la trachée. L’hémothorax gauche est mal visualisé sur une radiographie réalisée couché. B : Reconstruction sagittale sur l’angioscanner de la rupture aortique (flèche) chez le même patient.

Atteintes diaphragmatiques

Les atteintes diaphragmatiques (figure 5) touchent moins de 5% des traumatismes thoraciques fermés et sont souvent de diagnostic difficile et retardé. Elles touchent le plus souvent la coupole diaphragmatique gauche et sont liées soit à une déchirure directe par fracture costale ou plaie pénétrante thoracique basse, soit par des mécanismes d’hyperpression abdominale. En fonction de leur taille, le retentissement respiratoire et l’issue des organes intra abdominaux dans le thorax sont plus ou moins importants. Cette éviscération touche à gauche préférentiellement l’estomac, l’angle colique gauche et la rate. L’aspect clinique et radiologique peut mimer un hémothorax gauche. Une sonde gastrique préalablement insérée peut permettre de localiser l’estomac en intra thoracique et de redresser le diagnostic. Celui-ci sera confirmé au scanner et le traitement reste chirurgical.

Figure 5 : Rupture diaphragmatique gauche avec éviscération de l’estomac en intra thoracique. A : Radiographie de thorax de face. L’image pouvait faire évoquer un hémothorax gauche. B : Reconstruction sagittale sur le scanner injecté chez le même patient. E : estomac – R : rate


4. Prise en charge du patient présentant un traumatisme thoracique

La prise en charge ainsi que la stratégie diagnostique et thérapeutique d’un patient présentant un traumatisme du thorax ne diffère pas de celle d’un patient présentant un polytraumatisme. De façon générale, tout patient présentant un traumatisme thoracique est un patient polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire. Cette prise en charge comporte quatre parties indissociables qui débutent pour chacune d’entre elles en pré-hospitalier et se continuent dans le centre d’accueil du blessé au déchoquage, au bloc opératoire et/ou en réanimation.

Les principaux axes sont:

  • La mise en condition du patient
  • L’évaluation de la gravité
  • La prise en charge diagnostique
  • La prise en charge thérapeutique


Mise en condition du patient et prise en charge préhospitalière

Elle doit être rapide pour permettre l’évaluation de la gravité des lésions et la prise en charge thérapeutique.

Un monitorage de la saturation en oxygène par pléthysmographie, une surveillance scopique de l’ECG et de la pression artérielle non invasive sont indispensables pour l’évaluation et la surveillance initiale du patient.

La mise en place de voies veineuses périphériques d’un calibre suffisant pour permettre un remplissage vasculaire rapide sera réalisée.

L’oxygénothérapie sera d’indication large, adaptée à la sévérité de l’hypoxémie (lunettes nasales, masque simple ou à haute concentration).

La mise sous ventilation artificielle peut s’avérer nécessaire dès la prise en charge initiale. Les indications classiquement retenues d’intubation oro-trachéale et de ventilation sont:

  1. Un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 persistant après les premières manoeuvres de réanimation
  2. Une hypoxémie avec SaO2 < 90% malgré l’oxygénothérapie
  3. Une tachypnée supérieure à 25 cycles / min avec tirage sus sternal ou intercostal
  4. Une hypotension artérielle avec PAS < 90 mmHg non corrigée par le remplissage vasculaire


Une tentative d’exsufflation devra être réalisée avant le recours à la ventilation artificielle en cas de suspicion de pneumothorax asphyxiant évoqué sur:

  • Une dyspnée intense avec tirage important et ventilation superficielle
  • Une distension thoracique
  • Une asymétrie auscultatoire ou un silence auscultatoire
  • Une turgescence des jugulaires
  • Un emphysème sous cutané


L’analgésie sera débutée précocement, au besoin par une titration morphinique intra veineuse sous surveillance continue du monitorage.

Les plaies seront désinfectées et pansées. Un pansement non occlusif sera appliqué sur les plaies soufflantes afin de prévenir la survenue d’un pneumothorax compressif. Une antibioprophylaxie sera réalisée par amoxicilline + acide clavulanique.

En cas de traumatisme fermé, le patient devra être maintenu en décubitus dorsal strict avec mise en place d’une minerve rigide et mobilisation en monobloc jusqu’à l’élimination de lésion rachidienne instable.

En cas de traumatisme pénétrant, le patient pourra être maintenu en position demi-assise. Cette position sera respectée en cas de suspicion de tamponnade ou de pneumothorax.

Evaluation de la gravite et orientation des patients

Lors de la prise en charge pré hospitalière, l’examen clinique reste prépondérant dans l’évaluation de la gravité des traumatismes thoraciques. Celui-ci ne doit pas s’affranchir d’un examen complet même lorsque le traumatisme apparaît isolé au thorax. Il s’attachera à apprécier la tolérance hémodynamique et respiratoire du traumatisme. Certains signes spécifiques comme une ecchymose thoracique en regard de la ceinture de sécurité témoignent souvent de lésions de décélérations importantes. Le tableau 1 détaille les points importants de l’examen clinique en traumatologie thoracique.

Tableau 1 : Examen clinique du traumatisé thoracique – d’après conf. d’actualisation SFAR 2005

L’orientation des patients vers des centres spécialisés dans la prise en charge de urgences traumatologiques est dépendante des paramètres physiologiques du patient lors de sa prise en charge, du risque lié au type traumatisme de présenter une ou plusieurs lésions graves, du terrain du patient ainsi que des moyens médicaux mis en place lors de la prise en charge initiale. Ces critères de gravité, communs à tous les patients traumatisés ont été formalisés lors de la conférence de Vittel en 2002 (« critères de Vittel »).

Les principaux signes de gravité associés à un traumatisme thoracique sont les suivants :

  1. Neurologique avec score de Glasgow < 13 (évalué après avoir corrigé la pression artérielle et la saturation)
  2. Hémodynamique avec une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg nécessitant un remplissage > 1000ml ou l’administration de vasoconstricteurs
  3. Ventilatoire avec une saturation en oxygène inférieure à 90% ou la nécessité de mettre en place une ventilation mécanique
  4. Toutes plaies pénétrantes du thorax
  5. Tout élément évocateur d’une cinétique importante (une chute de plus de 6 mètres ou 2 étages, la présence d’une personne décédée dans le véhicule, une victime projetée, éjectée ou écrasée, un mécanisme de blast, et/ou une durée de désincarcération prolongée)


La présence d’un de ces critères justifie une prise en charge dans un centre spécialisé en traumatologie lourde.

Prise en charge hospitalière - stratégie diagnostique (figure 6)

Lors de la prise en charge hospitalière la stratégie diagnostique varie en fonction de la stabilité hémodynamique et respiratoire du patient. Un patient instable sera défini par la présence d’une défaillance hémodynamique (PAS < 90 mmHg) ou respiratoire (SaO2 < 90% ou signes de détresse respiratoire : tachypnée > 25 cycles / min, tirage sus sternal ou intercostal).

Figure 6 : : Algorithme diagnostique des traumatismes thoraciques graves fermés

Chez le patient instable, la démarche diagnostique doit permettre d’orienter rapidement et sans déplacer le patient vers l’origine de la défaillance (choc hémorragique, pneumothorax compressif, tamponnade) et vers la localisation des lésions (thoracique, abdominale ou pelvienne) afin de permettre la réalisation sans délai des actes thérapeutiques. Cette stratégie inclut un examen clinique complet, une radiographie de thorax, une radiographie de bassin et une échographie (abdominale, cardiaque et pleuro pulmonaire).

La radiographie de thorax recherchera :

  • Des lésions pariétales : fractures de côtes – sternum – ceintures scapulaires –Des épanchements gazeux ou liquidiens pleuraux. L’existence de signe d’épanchement compressif (déviation médiatisnale, hyperinflation d’un hémithorax, abaissement de la coupole diaphragmatique). Parfois les signes sont plus discrets en faveur d’un pneumothorax antérieur (hyperclarté basale, visualisation inhabituelle de l’apex cardiaque). A noter que la présence d’air sous-cutanée (emphysème sous-cutané) est un signe évocateur de pneumothorax et de rupture trachéo-bronchique traumatique. Des images alvéolaires pulmonaires évocatrices de contusion
  • Des anomalies de la silhouette cardio-médiastinale. Un élargissement du médiastin associé à une disparition du bouton aortique, un hématome en coiffe du dôme pleural gauche, un hémothorax gauche, une déviation vers la droite de la trachée et de l’œsophage (sonde gastrique) sont les éléments classiques évocateurs de rupture aortique.
  • Des signes en faveur d’une rupture diaphragmatique avec surélévation d’une coupole, déviation médiatisnale, position intrathoracique de la sonde gastrique ou image gazeuse coliques intrathoracique)


L’échographie pleuro pulmonaire permet le diagnostic des hémothorax de moyenne à faible abondance. La perte du glissement pleural (image mobile des plèvres viscérales et pariétales glissant l’une sur l’autre au cours de la ventilation) est évocatrice de pneumothorax.

L’échographie cardiaque recherchera un épanchement péricardique, notamment en cas de traumatisme pénétrant, des troubles de cinétique segmentaire dans le cadre des contusions myocardiques. Les lésions valvulaires restent exceptionnelles dans les traumatismes thoraciques fermés.

Le bilan radiologique rapide s’accompagne du bilan biologique classique du patient traumatisé, incluant la réalisation des examens de groupage sanguins et la recherche d’agglutinines irrégulières. Le seul examen biologique spécifique en traumatologie thoracique est le dosage de la troponine I ou C dont l’élévation témoigne d’une lyse des cellules myocardiques pouvant faire évoquer une contusion myocardique. Rappelons qu’au cours des états de choc, une élévation de troponine est également possible, quelle que soit la cause du choc.

L’électrocardiogramme recherchera des signes de contusion myocardique ou de lésion coronaire (rare). Les signes ECG de contusion myocardique sont aspécifique du diagnostic (tachycardie, extrasystolie, troubles de repolarisation…).

Au terme de cet examen, une orientation thérapeutique rapide peut être donnée au patient instable sur le plan respiratoire ou hémodynamique (exsufflation, drainage, chirurgie d’hémostase).

Le scanner avec injection de produit de contraste reste l’examen de référence. Il est d’indication large, car la normalité de l’examen clinique, radiologique et échographique n’exclut pas la possibilité de lésions traumatiques endothoraciques graves lors des traumatismes à forte énergie cinétique. Il s’inscrit souvent dans le cadre d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien ou d’un scanner corps entier dans le bilan du polytraumatisé. Sa réalisation ne se conçoit que chez un patient stable ou stabilisé sur le plan hémodynamique et respiratoire. Il permet un examen complet et une quantification des lésions traumatiques pariétales, osseuses (y compris rachidienne), pleurales et pulmonaires. L’injection de produit de contraste est indispensable. Elle permet l’analyse des gros vaisseaux médiastinaux, la visualisation des ruptures aortiques et des saignements artériels actifs. Les lésions diaphragmatiques peuvent parfois être de diagnostic difficile.

Stratégies thérapeutiques

Analgésie

C’est un élément clé de la prise en charge thérapeutique, capable de modifier le pronostic des patients. Une prise en charge efficace de la douleur liée à des fractures multiples de côtes peut permettre d’éviter la survenue de détresse respiratoire, d’encombrement bronchique et de surinfection pulmonaire, en autorisant la toux, le drainage des sécrétions bronchiques et en permettant la réalisation de kinésithérapie incitative. Cette prise en charge est d’autant plus importante que le traumatisme intéresse un sujet âgé ou atteint de pathologie pulmonaire chronique. La prise en charge sera multimodale, incluant si besoin le recours aux morphiniques par intermittence ou en PCA (Patient Controlled Analgesia). L’utilisation de techniques d’anesthésie locorégionale est parfois envisageable (analgésie péridurale thoracique).

Pneumothorax traumatiques et drainage thoracique

En cas de pneumothorax compressif, les techniques d’exsufflation au trocart veineux ou de thoracostomie recouverte d’une valve antiretour adhésive permettent un traitement rapide et provisoire, même en pré hospitalier, de la défaillance respiratoire ou hémodynamique liée à la compression.

Les pneumothorax complets, mal tolérés ou bilatéraux doivent faire l’objet d’un drainage. Le traitement chirurgical par thoracoscopie peut s’avérer nécessaire en cas de persistance du bullage au-delà de la première semaine de drainage. En cas de lésion pulmonaire importante ou d’atteinte bronchique proximale, l’importance de la fuite aérique, du bullage des drains et les difficultés à maintenir une ventilation efficace peuvent conduire à réaliser une chirurgie de pneumostase précoce (suture bronchique, résection atypique pulmonaire, lobectomie).

Les pneumothorax asymptomatiques et réalisant une faible surface de décollement radiologique (<50%) peuvent bénéficier d’un traitement conservateur sans drainage. L’oxygénothérapie pourrait permettre une accélération de la résorption du pneumothorax par dénitrogénation. Lorsqu’une intervention sous anesthésie générale est programmée ou qu’un transport de longue durée est nécessaire, le drainage des pneumothorax incomplets, peut se justifier pour prévenir la survenue d’un pneumothorax compressif sous ventilation.

Hémothorax traumatiques et drainage thoracique

Les hémothorax importants seront drainés systématiquement. En cas de choc hémorragique non contrôlé, de volume initial de drainage important (> 1500mL) ou de débit de saignement important (> 200 à 300 mL/h), une chirurgie d’hémostase sera discutée en urgence (par thoracotomie ou thoracoscopie).

Le drainage des hémothorax de moyenne et faible abondance permet de limiter la survenue d’adhérences pleurales et de séquelles ventilatoires restrictives. Les indications de drainage des hémothorax seront donc larges. Une des complications des drainages incomplets est la survenue d’empyème pleural, pouvant nécessiter une prise en charge chirurgicale. La réalisation d’une thoracoscopie sera donc nécessaire en cas de drainage incomplet (dû notamment à un caillotage de la cavité pleurale).

Prise en charge ventilatoire

La mise sous ventilation mécanique s’avère parfois nécessaire en cas de défaillance hémodynamique, respiratoire ou neurologique ou en cas de chirurgie sous anesthésie générale. La ventilation en pression positive est susceptible de rendre compressif un pneumothorax non drainé. Elle est source d’agression pulmonaire susceptible d’aggraver des lésions pré existantes. Elle augmente le risque de complication infectieuse respiratoire. Une ventilation « protective » sera réalisée afin de prévenir le risque de baro et de volotraumatisme. Une ventilation non invasive (VNI) peut parfois être proposée et permettre d’éviter le recours à l’intubation trachéale.

Prise en charge des plaies thoraciques

Les plaies pénétrantes par arme à feu feront l’objet d’une exploration chirurgicale quasi systématique.

Les plaies par arme blanche ou objet contendant nécessiteront une prise en charge chirurgicale en cas :

  • de choc hémorragique
  • de volume initial de drainage d’hémothorax important (> 1500mL) ou de débit de saignement important (> 200 à 300 mL/h)
  • de suspicion de plaie du cœur (plaie de l’aire cardiaque, épanchement péricardique à l’échographie)
  • de lésion pulmonaire importante ou d’atteinte bronchique proximale, suspectée sur l’importance de la fuite aérique, du bullage des drains et les difficultés à maintenir une ventilation efficace
  • de délabrement pariétal important
  • de suspicion de plaie diaphragmatique


Il est important de rappeler que la localisation de la porte d’entrée de la plaie est parfois trompeuse sur le caractère intra thoracique ou intra abdominal des lésions. La démarche diagnostique devra donc conserver la même rigueur que lors des traumatismes fermés, considérant le patient comme polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire.

Les plaies seront parées et suturées par des points lâches, surtout en cas de plaie souillée. Une antibioprophylaxie par céfamandole ou amoxicilline + acide clavulanique sera réalisée ainsi qu’une vérification du statut vaccinal antitétanique. En dehors des indications chirurgicales, la gestion des pneumothorax et hémothorax est identique à celle décrite pour les traumatismes fermés.

Prises en charge chirurgicales spécifiques

Les ruptures aortiques feront l’objet d’un traitement endovasculaire avec la mise en place par voie fémorale sous contrôle radioscopique d’une endoprothèse aortique couvrant la zone de rupture.
Les lésions diaphragmatiques seront suturées après réintégration des organes digestifs en intra abdominal.
Les plaies du coeur seront suturées et les hémopéricardes drainés par abord chirurgical. Le recours à une circulation extra corporelle est exceptionnelle dans le contexte.


5. Conclusion

La prise en charge du traumatisé thoracique s’inscrit généralement dans une prise en charge globale du patient polytraumatisé. L’évaluation de la gravité initiale du traumatisme est un élément fondamental permettant l’orientation des patients vers des structures spécialisées. Une stratégie de diagnostic clinique et radiologique au lit du patient permet la mise en place rapide des moyens thérapeutiques en cas d’instabilité hémodynamique et respiratoire. Le scanner injecté reste l’outil diagnostic de référence permettant la mise en évidence de lésions graves parfois asymptomatiques.


6. Références

  1. Traumatismes fermés du thorax - L. Muller, J.-Y. Lefrant, J.-E. de La Coussaye – SFAR - Conférences d’actualisation (2005)
  2. Prise en charge des traumatismes fermés du thorax – J.-P. Avaro, P.-M. Bonnet – Revue des Maladies Respiratoires (2011) 28, 152-163
  3. Traumatismes pénétrants du thorax – B. Debien, B. Lenoir – SFMU – Conférences médecins (2004)



Référentiel d'Anesthésie Réanimation

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