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Table des matières
4. Examen clinique
L’examen clinique du traumatisé crânien grave s’inscrit le plus souvent dans le cadre de l’examen d’un patient polytraumatisé. L’examen général est donc systématique, appareil par appareil.
Nous ne présentons ici que les spécificités liées au traumatisme crânien.
Interrogatoire du patient et/ou des témoins
- Antécédents médico-chirurgicaux, traitements en cours (notamment ceux modifiant la crase sanguine).
- Anamnèse : accident de la voie publique ou chute, énergie cinétique en cause, mécanismes intervenant dans la genèse du traumatisme crânien (traumatisme direct, décélération), perte de connaissance, symptomatologie ayant éventuellement précédé le traumatisme crânien.
Examen traumatologique
- Inspection et examen de la face : bilan des lésions pouvant atteindre les différentes parties de la face à la recherche notamment d’une urgence vitale liée à l’obstruction des voies aériennes supérieures ou d’une urgence fonctionnelle liée à une atteinte de l’œil ou de ses annexes (examen endo/exobuccal, plaies de la face, fracture de la mandibule ou de la face)
- Inspection et examen du crâne : plaie de scalp avec hémorragie associée, embarrure, plaie cranio-cérébrale
- Recherche d’écoulements : rhinorrhée, épistaxis, otorrhée, otorragie
Examen neurologique
L’examen neurologique s’attachera plus spécifiquement, au sein d’un examen clinique général, à évaluer le niveau de conscience du patient et rechercher des signes de localisation.
Conscience
L’évaluation du niveau de conscience du traumatisé crânien se fait au moyen d’une échelle spécifique : l’échelle de Glasgow.
Celle-ci cote les réponses oculaire, verbale et motrice du patient à des stimulations standardisées (cf. tableau).
Le score maximal est de 15/15 et le minimal de 3/15.
Le traumatisme crânien est dit mineur pour un score supérieur à 14, modéré pour un score entre 9 et 13, grave en cas de score inférieur ou égal à 8.
Il convient de garder à l’esprit le caractère dynamique de cette classification, un patient pouvant passer d’une catégorie à l’autre selon les fluctuations de son état de vigilance. La surveillance d’un traumatisé crânien implique donc la réévaluation régulière du niveau de conscience (l’HTIC peut aboutir à une dégradation brutale de l’état de conscience). Il convient également de rapporter séparément chacune des composantes du score (oculaire, verbale et motrice), toutes n’ayant en effet pas la même valeur pronostic.
| Réponse | Clinique | Score |
|---|---|---|
| Occulaire | Ouverture des yeux spontanée | 4 |
| Ouverture des yeux à la stimulation verbale | 3 | |
| Ouverture des yeux à la stimulation douloureuse | 2 | |
| Absence d’ouverture des yeux | 1 | |
| Verbale | Adaptée | 5 |
| Confuse | 4 | |
| Incohérente | 3 | |
| Incompréhensible | 2 | |
| Absence de réponse verbale | 1 | |
| Motrice | Adaptée à la demande | 6 |
| Appropriée à la douleur | 5 | |
| A type de retrait à la douleur | 4 | |
| Réaction stéréotypée en flexion à la douleur | 3 | |
| Réaction stéréotypée en extension à la douleur | 2 | |
| Absence de réaction motrice | 1 |
Tableau 1 : Echelle de Glasgow.
Signes de localisation
Un signe de localisation retrouvé à l’examen clinique peut traduire une atteinte focale du système nerveux central et ainsi orienter vers la zone où se trouve localisée une lésion liée au traumatisme crânien (hématome sous ou extra-dural, hématome intra-parenchymateux, engagement cérébral)
- Orientation des globes oculaires (déviation conjuguée des yeux vers la lésion en cas de lésion hémisphérique)
- Anomalie de la motricité intrinsèque oculaire (mydriase unilatérale aréactive en cas d’engagement temporal ipsi-latéral)
- Anomalie unilatérale de la réponse motrice à la stimulation
Item n°330: Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial
