Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:anesthrea:item_331:clinique

3. Clinique

Protection Du Patient

La mise en évidence d'une altération de l'état de conscience sans éveil lors des diverses stimulations doit immédiatement faire évaluer l'état des autres fonctions vitales :
- Etat circulatoire : présence des pouls, pression artérielle, fréquence cardiaque, recherche de signes périphériques de choc
- Etat ventilatoire : fréquence et rythme respiratoire, cyanose éventuelle, sueurs pouvant témoigner d’une hypercapnie.
- Effectuer une glycémie capillaire : L’hypoglycémie est à éliminer de principe car elle peut être responsable de lésions cérébrales si elle est prolongée.
Bien entendu, l'existence d'une détresse vitale, circulatoire ou ventilatoire, doit entraîner un traitement immédiat, le coma n'étant peut-être qu'une conséquence de ces détresses. Par ailleurs, l'absence des comportements de veille peut exposer le patient au risque d'obstruction des voies aériennes supérieures par chute du tonus des muscles pharyngolaryngés et au risque majeur d'inhalation de liquide gastrique. Ce constat impose d’abord le positionnement en position latérale dite de sécurité en étant prêt à aspirer les vomissements éventuels.

Evaluation Diagnostique - Profondeur Du Coma

La mesure de l'importance de l'altération de l'état de conscience, ou évaluation de la profondeur du coma, a trois rôles principaux :

  1. Le premier est de guider l'attitude thérapeutique en délimitant les indications de prise en charge (intubation, ventilation, etc). En fait, l'attitude thérapeutique immédiate est le plus souvent surtout dépendante de l'état des autres fonctions vitales, même en présence d'un coma.
  2. Le deuxième rôle est la nécessité de transmettre l'information entre les soignants.
  3. Le troisième rôle de cette évaluation est de décrire l'évolution dans le temps de l'altération de conscience, qui a un intérêt diagnostique, étiologique et pronostique essentiel pour la prise en charge d'un patient dans le coma.


Pour cela, de multiples échelles ont été développées. Certaines sont trop complexes pour pouvoir être utilisées de manière courante. Cette évaluation repose actuellement sur 3 éléments : le score de Glasgow qui est une échelle très simple d’évaluation du niveau de vigilance, l’examen des pupilles, les réflexes du tronc cérébral.

Score de Glasgow

Le score de coma de Glasgow mesure l'altération de conscience sur trois éléments : L'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice (tableau 1). Bien que ce score ait été initialement décrit pour l’évaluation des traumatisés crânien, il est largement utilisé actuellement pour l’évaluation des comas quelle qu’en soit l’origine.

Tableau 1 : Score de Glasgow (GCS)

ItemCliniqueScore
Ouverture des yeuxSpontanée4
A l’appel3
A la douleur2
Aucune1
Réponse motriceObéit à l’ordre6
Localise la douleur5
Réaction d’évitement à la douleur adaptée4
Flexion inadaptée3
Extension2
Aucune1
Réponse verbaleClaire et adaptée5
Confuse4
Incohérente mais ocmpréhensible3
Incompréhensible2
Aucune1


Pour éviter des erreurs d’évaluation il est important de connaître les conditions et les limites de la mesure du score de Glasgow. Il faut tout d'abord d'éliminer un déficit neurosensoriel ou une altération périphérique de la commande : surdité, cécité, tétraplégie, en particulier. De la même façon, pour évaluer la réponse verbale, il faut bien entendu que le sujet ait été capable au préalable de s'exprimer verbalement, dans un langage compréhensible par l'examinateur. Lorsqu'il existe une asymétrie de la réponse motrice, on choisit toujours la meilleure réponse motrice pour la cotation. Cette réponse doit être recherchée au niveau du membre supérieur placé en flexion sur le tronc.

Les valeurs du score sont comprises entre 3 et 15. On définit le coma pour un score inférieur ou égal à 8.

Analyse des pupilles

Elle est d’une importance extrême. La motilité pupillaire est contrôlée par deux systèmes antagonistes : iridoconstricteur (contingent parasympathique du III) et iridodilatateur sympathique.

Toute inégalité du diamètre pupillaire (anisocorie) doit être notée. La recherche du réflexe photomoteur doit être systématique. Une mydriase unilatérale ou bilatérale aréactive doit faire suspecter un engagement cérébral ou une atteinte de la fosse postérieure. Un myosis serré bilatéral aréactif doit faire suspecter une intoxication aux dérivés morphiniques, un coma métabolique ou une atteinte protubérentielle étendue (figure 1).

Position des globes oculaires

Dans les lésions hémisphériques, la déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal est ipsilatérale à la lésion (le patient regarde son hémicorps sain). Dans les lésions protubérentielles la déviation des yeux est controlatérale à la lésion.

Perte du parallélisme des globes oculaires dans le plan horizontal : paralysie oculomotrice du III (déviation en dehors) ou du VI (déviation en dedans).

Mouvement spontanés des globes oculaires

Les mouvements d’errance oculaire conjugués horizontaux témoignent de l’intégrité de la protubérance, du VI et du III et écartent toute arrière pensée de non-organicité. Ils disparaissent dans le coma profond.

Nystagmus rétractorius : secousses provoquant une rétraction des globles oculaires dans les orbites : lésion mésencéphalique périaqueducale.

Bobbing oculaire : déplacement des yeux vers le bas suivi après une pause d’une réascention plus lente vers la position de départ (« révérence »), lésion protubérentielle.

Figure 1 : Valeur localisatrice des anomalies pupillaires

Réflexes du tronc cérébral

Ces réflexes permettent de préciser la profondeur du coma en explorant le niveau de préservation des réflexes, du cortex au bulbe (figure 2).

Clignement à la menace

Il traduit l’activation du cortex occipital. Niveau de coma cortico-sous cortical

Réflexe cilio-spinal et fronto-orbiculaire

Ciliospinal : dilatation pupillaire après stimulation douloureuse (sus claviculaire).
Fronto-orbiculaire : clignement des yeux lors de la percussion de la glabelle. Ils témoignent de l’absence de contrôle cortical

Réflexe cornéen

Il est recherché par un attouchement précautionneux de la cornée (compresse stérile). Il comporte un clignement et une élévation du globe oculaire. On peut observer une réponse anormale avec déplacement latéral de la machoire de côté opposé à la stimulation (réflexe cornéo-ptérygoïdien). Ce réflexe traduit une souffrance mésencéphalique avec libération de l’activité protubérentielle.

Réflexes oculomoteurs

La rotation rapide de la tête entraîne le phénomène des yeux de poupée. Il témoigne d’une libération des influences corticales et de l’intégrité du tronc cérébral. Les réflexes à rechercher sont notés dans le tableau 2 et la figure 2. L’étude de ces réflexes donne un score : le score de Glasgow-Liège (tableau 3).

Tableau 2 : Réflexes du tronc cérébral disparaissant progressivement selon l’étage de souffrance cérébrale

Huit réflexes physiologiques du tronc cérébral
1. cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
2. fronto-orbiculaire hormolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
3. oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
4. photomoteur : contraction pupillaire par stimulation lumineuse
5. cornéen: fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
6. massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
7. oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
8. oculo-cardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
Deux réflexes pathologiques du tronc cérébral
1- palmo-mentonnier : contraction de la houpe du menton par stimulation de l’éminence thénar homolatéral
2 - cornéo-mandibulaire : mouvement de diduction de la mandibule après stimulation de la cornée



331_fig2.pdf Figure 2 : Niveau de localisation des réflexes

Tableau 3: Score de Glasgow – Liège qui s’obtient en additionnant au score de Glasgow le score obtenu par l’étude des réflexes du tronc-cérébral (3 à 20)

Refelexes du troncScore
Fronto-orbiculaire5
Oculo-céphalique vertical4
Photo-moteur3
Occulo-céphalique horizontal2
Aucun0


Troubles végétatifs

Ils peuvent être liés à l’origine du coma ou témoignent de la souffrance cérébrale.

Les troubles respiratoires sont représentés par les anomalies de la respiration (figure 3). Le rythme de Cheynes-Stokes se traduit par la succession régulière de périodes de polypnée avec augmentation puis diminution progressive de l’amplitude des mouvements respiratoires, et de phases d’apnée. Il traduit une atteinte diffuse des hémisphères cérébraux ou diencéphalique. L’hyperventilation neurogène centrale est une polypnée régulière et ample témoignant d’une lésion ponto-pédonculaire. La respiration apneustique est entrecoupée de pauses après l’inspiration et l’expiration. Elle témoigne d’une atteinte de la partie basse de la protubérance. La respiration ataxique est totalement anarchique et témoigne d’une atteinte des centres bulbaires.

Les troubles cardio-vasculaires peuvent être des fluctuations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Une hypertension artérielle ou une tachycardie sévère peut évoluer en quelques minutes vers une hypotension ou une bradycardie. Ces troubles sont de mauvais pronostic.


331_fig3.pdf
Figure3 : Différents types de ventilation anormale

Les autres troubles végétatifs associent des modifications thermiques (hypothermie ou fièvre), des phénomènes vasomoteurs (vasodilatation ou marbrures), une hypersudation, des troubles digestifs.

Classification de la profondeur du coma

Au terme de l’examen, la profondeur du coma est classée en 5 stades (tableau 4 et figure 2).

Tableau 4 : Profondeur d’un coma.
331_tableau4.pdf

Item n°331: Coma non traumatique

sides/ref/anesthrea/item_331/clinique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)