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5. Examens complementaires

Imagerie cérébrale

La tomodensitométrie (TDM) cérébrale à rayons X est certainement le premier examen complémentaire demandé devant un coma. Même si une étiologie paraît évidente (coma diabétique par exemple) la TDM est presque toujours indiquée pour éliminer une autre cause de coma. L'attente d'une TDM ne doit pas faire retarder la prise en charge des fonctions vitales. Il faut en particulier avoir éliminé d'autres diagnostics de traitement urgent (hypoglycémie, méningite).

La TDM cérébrale est toujours réalisée d'abord sans injection de produit de contraste. Cet examen permet de mettre en évidence :

  • les hémorragies intra-crâniennes pouvant justifier d'une intervention neurochirurgicale en urgence
  • une tumeur cérébrale ou une lésion provoquant un effet de masse avec déplacement des structures médianes, témoignant d'une lésion focale
  • une hypodensité de topographie vasculaire évocatrice d'ischémie cérébrale. Elle ne s'observe dans la plupart des cas que plus de 12 heures après l'accident initial. Mais des signes indirects peuvent évoquer le diagnostic (artère sylvienne hyperdense, œdème localisé, effacement des sillons corticaux, perte de différentiation substance blanche – substance grise)
  • des signes indirects évocateurs d'oedème cérébral : taille anormalement petite (en fonction de l'âge) des ventricules, disparition des sillons corticaux, disparition des citernes de la base du crâne, diminution du contraste entre substance grise et substance blanche
  • la TDM peut aussi révéler des lésions anciennes contributives au diagnostic


La réalisation d'une TDM cérébrale avec injection de produit de contraste ne doit se faire qu'après un premier examen sans injection de produit de contraste. Cette injection a pour but de révéler ou préciser des lésions non spontanément visibles, en particulier tumorales ou infectieuses (abcès).

Les indications de l’IRM sont plus rares dans un contexte d’urgence. C’est un examen de deuxième intention qui permet d’affirmer certains diagnostics : thrombophlébite cérébrale, AVC ischémique au début, encéphalite, lésions du tronc cérébral.

L’angiographie cérébrale est rarement indiquée en urgence. Elle permet le diagnostic de thrombophlébite cérébrale. Elle est surtout indiquée pour un bilan préthérapeutique (recherche d’une malformation vasculaire cérébrale, diagnostic d’occlusion artérielle).

Électroencéphalogramme (EEG)

Dans le contexte d'un coma, l’EEG a pour intérêt principal de rechercher des éléments électriques paroxystiques témoignant d'une épilepsie. Des anomalies caractéristiques peuvent se voir dans l’encéphalopathie hépatique ou dans l’encéphalite herpétique. Dans certains cas, l'EEG peut révéler un tracé caractéristique de certains types d'intoxications. Enfin, un EEG plat sera à comparer aux autres données de l'histoire, de l'examen clinique, et des autres examens complémentaires. L’EEG a peu d’intérêt pour évaluer la profondeur du coma ou apporter un élément pronostique.

Ponction lombaire

Les contre-indications restent relatives, en particulier troubles de l'hémostase et suspicion d'hypertension intracrânienne menaçante. Dans ces cas, on devra peser la balance bénéfice/risque pour cet examen ou pour son délai. Le fond d’œil n’est pas utile. Si l’on suspecte une hypertension intracrânienne, il faut réaliser une TDM en urgence.

L'aspect immédiat du liquide prélevé permet d'affirmer le diagnostic de méningite purulente. L'examen microbiologique et biochimique du LCR est une urgence. Ces examens comprendront au minimum la détermination de la concentration de protéines et de glucose, le compte détaillé de toutes cellules ou organismes observés, la cytocentrifugation du liquide et enfin la culture de ce liquide. Dans certains cas, des recherches plus précises seront faites, en particulier dosage des immunoglobulines, coloration spécifique à la recherche de parasites, détection du virus de l’herpès par PCR. Il est souvent nécessaire de prélever une glycémie en même temps que le LCR, de façon à comparer la glycorachie à la glycémie, de façon adéquate, au moment du prélèvement. Bien entendu, la présence de protéinorachie supérieure à 0,40 g · L-1 témoigne d'une inflammation au contact du LCR, tandis que la survenue d'une hypoglycorachie inférieure aux deux tiers de la glycémie est hautement suggestive d'une infection bactérienne méningée.

Bilan sanguin

Le ionogramme est bien sûr systématique. On recherche une hypo ou hypernatrémie, hypo ou hypercalcémie, une hypomagnésémie, une hypo ou hyperglycémie, une insuffisance rénale. Un bilan hépatique (transaminases, bilirubine, TP) recherche une insuffisance hépatique. La mesure des gaz du sang artériels est également systématique à la recherche d’une hypoxie, d’une hypo ou hypercapnie (Tableau 5). Par ailleurs, en l’absence d’autre étiologie certaine, on recherchera systématiquement l'existence d'une intoxication avec en première intention, la recherche des toxiques les plus courants dont la révélation est facile : benzodiazépines, antidépresseurs tricycliques, alcool. En présence d'éléments d'orientation vers un toxique particulier, on pourra tenter de le doser (à condition que ce dosage soit disponible) et de toute façon, un échantillon de sérum sera conservé pour une recherche ultérieure le cas échéant.

Item n°331: Coma non traumatique

sides/ref/anesthrea/item_331/complementaires.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)