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4. Diagnostic étiologique

La démarche diagnostique étiologique est d'abord orientée vers des diagnostics qui justifieraient un traitement urgent voire immédiat : hypoglycémie, méningite, encéphalite, accident vasculaire cérébral hémorragique ou tumeur avec signes d’engagement, hydrocéphalie aiguë, état de mal épileptique, hyponatrémie sévère, certaines intoxications. Dans tous les cas, une recherche diagnostique étiologique complète et méthodique suivra, en évoquant systématiquement les différents cadres : toxique, infectieux, métabolique, vasculaire, post-convulsif ou enfin psychiatrique.

Comme dans toute autre situation, cette démarche diagnostique s'appuiera d'abord sur l'examen clinique qui est essentiel puis sur des examens complémentaires.

Eléments cliniques

Anamnèse

L'histoire de la survenue de ce coma est souvent la première clé du diagnostic. Il est indispensable de connaître le mode de survenue, brutal ou progressif, de cette altération de conscience, ainsi que le contexte de survenue : infectieux, postopératoire, traitements en cours… Les antécédents médicaux du patient peuvent orienter la démarche (sténose carotidienne connue par exemple).

Examen clinique

Recherche d'éléments infectieux

Cette recherche doit être systématique. Un syndrome méningé associé à une fièvre doit immédiatement faire pratiquer une ponction lombaire.

Constantes vitales

La mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’ECG, de la température centrale peuvent orienter rapidement vers certains diagnostics (hypertension artérielle maligne, troubles du rythme ou de la conduction, hyperthermie maligne, hypothermie). La mesure de la température est particulièrement importante car une hypothermie profonde (température centrale < 32°C) peut simuler un état de mort cérébrale (clinique et EEG).

Examen neurologique

Ce n'est qu'après avoir éliminé une urgence thérapeutique immédiate, que l'on s'engagera dans un examen neurologique systématique.

L'examen du tonus musculaire spontané et en réponse aux stimulations est un élément d'orientation majeur. De même, un syndrome pyramidal unilatéral oriente vers une lésion encéphalique. L’importance de l’évaluation des réflexes du tronc cérébral et des anomalies pupillaires a déjà été vu plus haut. Il ne faut cependant pas tirer des conclusions hâtives de l’existence d’une mydriase qui peut être liée à d’autres causes qu’un syndrome d’engagement cérébral. Les catécholamines ayant un effet alpha-mimétique (adrénaline, noradrénaline) provoquent une mydriase à forte dose. La survenue de convulsions est souvent associée à une mydriase. L’hypothermie profonde, l’intoxication alcoolique ou certaines intoxications médicamenteuses (antidépresseurs, neuroleptiques, cocaïne, amphétamines) sont d’autres causes de mydriase. L'observation des mouvements spontanés des globes oculaires peut fournir un élément d'orientation vers une lésion focale lorsque ces globes sont déviés de façon franche et persistante. En revanche, la survenue de mouvements lents des globes oculaires a peu de valeur orientatrice, de la même façon qu'une divergence modérée des globes oculaires est fréquemment observée lors de l'altération de la conscience. La survenue d'un nystagmus horizontal est extrêmement commune avec de multiples toxiques ou drogues sédatives. En revanche, un nystagmus vertical est le plus souvent témoin d'une atteinte du tronc cérébral.

La découverte de signes neurologiques focaux, ou d'asymétrie de l'examen neurologique, oriente bien sûr vers une pathologie focale cérébrale, par opposition à une pathologie métabolique ou toxique.

La liste des étiologies d’un coma est longue mais doit être connue pour effectuer une démarche étiologique logique (tableau 5). Au terme de l’examen neurologique systématique, une orientation diagnostique est le plus souvent déterminée, qui dictera l'ordre des examens complémentaires à effectuer pour la confirmer (tableau 6).
Diagnostic d’un engagement transtentoriel Une lésion focale sus-tentorielle augmentant progressivement de volume peut provoquer un syndrome d’engagement qui est une urgence extrême devant conduire, quand c’est possible, à une décompression cérébrale immédiate. Il en existe deux types d’engagement - L’engagement central avec syndrome de détérioration rostro-caudale : stade diencéphalique puis mésencéphalique puis protubérentiel et enfin bulbaire. - L’engagement temporal associant une mydriase unilatérale aréactive par compression directe du III qui peut précéder l’apparition de troubles de vigilance. Il évolue rapidement vers la constitution de lésions irréversibles du tronc cérébral.

Tableau 5 : Etiologies des comas
331_tableau5.pdf

Tableau 6: exemple de démarche diagnostique en fonction de l’examen clinique\\
331_tableau6.pdf


Item n°331: Coma non traumatique

sides/ref/anesthrea/item_331/etiologies.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)