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sides:ref:anesthrea:item_331:pronostic

6. Evaluation pronostique

Il est pratiquement impossible d’avoir une idée du devenir des patients à la phase aiguë du coma. Une évaluation du pronostic est souvent longue. Lorsque le coma persiste, il est très difficile d’avoir une idée du pronostic avant la fin de la première semaine et souvent beaucoup plus. Il faut donc éviter de donner à l’entourage du patient des informations alarmistes ou au contraire trop rassurante lors de la prise en charge.

Les éléments d’appréciation du pronostic sont:

  • L’étiologie en premier lieu. On peut opposer les comas toxiques dont l’évolution est presque toujours favorable des comas par accident vasculaire cérébral pour lequel la mortalité ou les séquelles lourdes sont très fréquentes
  • La profondeur du coma. Un patient réactif avec un score de Glasgow égal à 8 n’a bien sûr pas le même pronostic qu’un patient avec un score à 3 ou 4 et l’absence de réflexes cornéens. Il faut cependant garder à l’esprit que certains patients avec un coma très profond peuvent récupérer sans séquelle (en fonction de l’étiologie)
  • Le terrain. L’âge est un facteur important. Les défaillances viscérales préexistantes vont conditionner les complications en réanimation si le coma se prolonge
  • La durée du coma


Les examens complémentaires sont en pratique de peu d’utilité pour prédire le pronostic. Même si la présence de lésions encéphaliques graves sur la TDM ou un EEG très déprimé sont des facteurs de mauvais pronostic, leur spécificité est loin d’être suffisamment bonne pour pouvoir prédire le devenir.

Finalement c’est donc l’évolution du coma sous traitement qui est l’élément le plus important. Lorsque le coma se prolonge au-delà de 3 mois, les chances de récupération sont extrêmement faibles et pratiquement inexistantes au-delà de 6 mois.

A la phase initiale, il est important chez les patients dans un coma profond de rechercher les critères de mort cérébrale. Ils associent des critères cliniques définissant l'absence totale de conscience et de réactivité, à l'exception de la réactivité médullaire. Ceci inclut l'absence de réponse motrice autre que médullaire, l'absence de ventilation confirmée après un test d'apnée (après quinze minutes de ventilation, FIO2 100 %, réglée pour une PaCO2 à 40 mmHg grâce à un débit constant d'oxygène intratrachéal), la perte des réflexes du tronc cérébral incluant en particulier la présence de pupilles fixes et aréactives (mais pas nécessairement en mydriase), la perte des réflexes cornéens et oculocardiaques.

Ces éléments cliniques doivent être nécessairement complétés d'éléments paracliniques dans le cadre d’une procédure de prélèvement d’organes: deux EEG nuls et aréactifs, effectués à un intervalle minimal de quatre heures, réalisés avec amplification maximale, sur une durée d'enregistrement de trente minutes (cf question). Ces critères fonctionnels ne sont bien entendu valables qu'en l'absence de pathologie connue pour pouvoir entraîner une altération réversible de la fonction cérébrale (hypothermie profonde, diverses intoxications, atteintes métaboliques graves). L'angiographie des quatre axes artériels à destinée cérébrale montrant l’absence de circulation cérébrale est la méthode de référence. Elle a l'inconvénient de nécessiter une équipe et un matériel spécialisé, le transport du patient et d'être potentiellement délétère.

Item n°331: Coma non traumatique

sides/ref/anesthrea/item_331/pronostic.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)