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7. Traitement

Mesures non spécifiques

Ces traitements sont extrêmement importants car ils ont pour but de prévenir des complications liées à l’état de coma et aussi de limiter l’aggravation des lésions cérébrales que pourraient entraîner des désordres métaboliques, hémodynamiques ou respiratoires.

Contrôle respiratoire

Initialement, l’objectif est la désobstruction des voies aériennes supérieures, le positionnement en position latérale de sécurité pour éviter l’inhalation bronchique et l’oxygénothérapie. Tout coma (Score de Glagow inférieur ou égal à 8) justifie une intubation trachéale à la fois pour prévenir l’inhalation bronchique, éviter l’hypoxie et l’hypercapnie. Un syndrome d’inhalation bronchique est fréquent lors d’un coma et justifie outre la ventilation artificielle, une antibiothérapie adaptée.

Contrôle hémodynamique

L’hypotension artérielle est potentiellement délétère chez un patient dans le coma car l’autorégulation de la circulation cérébrale est souvent perturbée avec un risque d’hypodébit encéphalique. L’hypertension artérielle à l’inverse doit être respectée jusqu’à une valeur de pression artérielle systolique de 180 mm Hg. Au-delà de 200 mm Hg, il y a presque toujours une indication de faire baisser la pression artérielle en dessous de 180 mm Hg.

Contrôle métabolique

L’hypo-osmolalité (et en particulier l’hyponatrémie) aggrave l’œdème cérébral et doit donc être corrigée. Cette correction ne doit pas être trop rapide. Dans les hyponatrémies profondes, il faut rapidement remonter la natrémie au-dessus de 125 mmol/L puis plus lentement au-dessus de cette valeur. De même les hyperosmolarité sévères que l’on peut constater par exemple dans certains comas diabétiques doivent être corrigées de manière progressive pour éviter l’apparition d’un œdème cérébral.

La fièvre est toujours un facteur d’aggravation de l’état neurologique et doit être combattue.

Sédation

La sédation est souvent nécessaire pour éviter les épisodes d’agitation et adapter le patient au respirateur. Elle n’a pas pour objectif de « protéger le cerveau », aucun des médicaments utilisés pour la sédation n’ayant montré d’effet protecteur cérébral chez l’homme. Elle doit être régulièrement diminuée ou interrompue pour permettre d’évaluer l’état neurologique. En dehors des transports, elle ne doit pas être trop profonde car cela peut masquer une aggravation neurologique. La curarisation peut être indiquée ponctuellement mais pas de manière prolongée car elle masque les crises d’épilepsie ou les signes d’aggravation neurologique.

Traitements étiologiques

Le traitement dépend de la cause et il serait trop long de détailler le traitement de chaque pathologie listée dans le tableau 2. Néanmoins, les pathologies à traiter en urgence sont à connaître et certains traitement peuvent être administrés de principe dans l’attente de la confirmation du diagnostic.

Urgences neurochirurgicales

Les hémorragies intracrâniennes

Ce sont les hématomes encéphaliques ou de la fosse postérieure (évacuation de l’hématome par crâniotomie) ; les hémorragies méningées (clippage ou embolisation d’un anévrisme intracrânien)

Les processus expansifs intracrâniens

Ce sont les tumeurs avec signes d’engagement, les abcès cérébraux, les empyèmes\

L’hydrocéphalie aiguë

Elle peut être consécutive à une hémorragie ventriculaire, à une tumeur comprimant les voies d’écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR), à certaines rares malformations congénitales, au dysfonctionnement d’une valve de dérivation du LCR.

Urgences médicales

Pathologies infectieuses

L’urgence du traitement d’une méningite est bien connu. Devant une suspicion d’encéphalite, un traitement anti-infectieux est également une urgence thérapeutique. Les 2 diagnostics à évoquer en priorité sont l’encéphalite herpétique et la rhombencéphalite à Listeria. D’autres diagnostics plus rares peuvent être évoqués (maladie de Lyme, Rickettsiose, Méningite tuberculeuse … cf question). Le traitement d’urgence associe l’ampicilline (12 grammes par jour) et l’aciclovir (Zovirax®) 15mg/kg 3 fois par jour pendant 14 à 21 jours.

Pathologies métaboliques

Les pathologies métaboliques ou endocriniennes sont toutes des urgences car le coma peut être rapidement réversible si le traitement est précoce.

Intoxications

Si le diagnostic est évoqué, le lavage gastrique est une urgence associé au traitement symptomatique selon le toxique ingéré (cf question).

Etat de mal épileptique

Il est à évoquer de manière systématique car l’épuisement des clonies malgré la persistance de l’état de mal est un signe de gravité. Le diagnostic est à confirmer en urgence pour débuter un traitement dont l’efficacité est guidée par les EEG répétés.

Item n°331: Coma non traumatique

sides/ref/anesthrea/item_331/traitement.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)