Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:anesthrea:item_336:diagnostic

3. Diagnostic

Diagnostic de terrain

Les facteurs de risque d’anévrisme intracrânien sont :

  • le sexe féminin
  • l’hypertension artérielle (HTA)
  • le tabagisme
  • un antécédent personnel d’anévrisme intracrânien (les anévrismes étant parfois multiples, d’où la nécessité de traiter les autres anévrismes lors de la découverte d’une rupture d’anévrisme)

Dans la majorité des cas, il s’agit de formes sporadiques, isolées. Il existe des formes familiales ou génétiques qui sont rares mais qui justifient des explorations. Dans ce cas, les facteurs de risque sont un antécédent familial d’anévrisme cérébral, la polykystose rénale et les maladies du collagène (maladie de Marfan, maladie d’Ehler-Danlos).

Les facteurs favorisant la rupture d’un anévrisme sont :

  • l’effort physique (sport, rapport sexuel - rupture d’anévrisme per coïtal-)
  • une poussée hypertensive
  • la taille de l’anévrisme (anévrisme > 25 mm : risque de rupture de 25%)


Diagnostic clinique

Les signes cliniques peuvent associer:
1- Une céphalée brutale L céphalée brutale est la pierre angulaire du diagnostic d’HSA. Elle est inhabituelle, intense, d’emblée maximale, aigue, persistante. Elle peut être précédée d’un syndrome fissuraire avec une céphalée sentinelle quelques jours auparavant.

Toute céphalée brutale intense est une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire.
2- Un syndrome méningé Ce syndrome méningé associe une raideur de nuque, un signe de Kernig, un signe de Brudzinski.Le syndrome méningé peut apparaître plusieurs heures après la céphalée et manquer lors de l’examen initial aux urgences. Il s’agit classiquement d’un syndrome méningé apyrétique.

3- Des troubles de conscience, coma La perte de conscience est fréquente, sa prolongation est un facteur de mauvais pronostic. On utilise une échelle d’évaluation clinique de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) utilisant le score de Glasgow : les hémorragies méningées cotées III à V sont des HSA graves, soient 1/3 des patients.

Grade WFNSScore de GlasgowDéficit moteur
I15Absent
II13-14Absent
III13-14Présent
IV7-12Indifférent
V3-6Indifférent

Tableau 1 : Classification de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) des HSA.
4- Des nausées ou vomissements Ils témoignent d’une hypertension intracrânienne (HTIC)
5- Une crise convulsive
6- Des signes végétatifs Ces signes associent :

  • Tachycardie
  • HTA
  • Troubles du rythme cardiaque
  • Bradycardie voire arrêt cardiaque
  • Réaction de Cushing (HTA avec bradycardie et ataxie respiratoire)

7- Des signes de focalisation En cas d’hématome intracrânien intra parenchymateux associé (hémorragie cérébroméningée), on peut observer un déficit moteur et/ou sensitif controlatéral.

En cas d’anévrisme de la terminaison de la carotide interne volumineux, on peut observer par compression une paralysie du III homolatérale, associant un ptosis, une mydriase et une diplopie par strabisme divergent (paralysie des muscles droit interne, droit inférieur et droit supérieur).

8- On peut observer des signes non neurologiques à la phase aigue de l’HSA, le plus souvent réversibles, telle qu’une cardiopathie aigue de stress (liée à une libération excessive de catécholamines lors du saignement). Il peut exister des anomalies ECG, échocardiographiques, une élévation de la troponine, du brain natriuretic peptide (BNP), un œdème aigu du poumon neurogénique …

Diagnostic para clinique

Scanner cérébral

Le scanner cérébral est l’examen de première intention en cas de suspicion d’hémorragie méningée. Il est à réaliser en urgence.

Diagnostic positif

Le diagnostic positif d’HSA repose sur un scanner cérébral sans injection de produit de contraste iodé. On observe une hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens (au niveau de la vallée sylvienne, des citernes de la base du crâne, des sillons de la région frontale et de la convexité…). La classification tomodensitométrique (TDM) des lésions employée est celle de Fisher.

Figure 2 : TDM cérébral montrant une hémorragie méningée : hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens de la vallée sylvienne, des sillons de la convexité, des citernes de la base, péri mésencéphalique (A, B), compliquée d’une hydrocéphalie débutante : dilatation des cornes temporales des ventricules latéraux (A) et d’un hématome intra-parenchymateux temporal gauche (C).

Recherche de complications

  • œdème cérébral (effacement des sillons corticaux)
  • inondation ventriculaire
  • hydrocéphalie aigue
  • hématome intra crânien associé
  • effet de masse sur le tronc cérébral et/ou compression des ventricules
  • accident vasculaire cérébral ischémique par vasospasme

Ponction lombaire

La ponction lombaire (PL) n’a aucune indication en première intention et lorsque l’HSA est visualisée sur le scanner cérébral.

Elle est même dangereuse et contre-indiquée s’il existe un hématome intracrânien avec un effet de masse ou une hydrocéphalie aigue avec un risque d’engagement cérébral.

Elle est utile lorsque le scanner cérébral est normal avec une forte suspicion clinique (exceptionnel dans les formes graves) : un TDM cérébral normal n’élimine pas le diagnostic d’HSA : il peut s’agir d’une hémorragie méningée minime ou vue tardivement.

Les caractéristiques du LCR sont les suivantes en cas d’hémorragie méningée : - Examen direct

  • LCR hypertendu
  • Incoagulable
  • LCR sanglant ou rosé (de manière uniforme sur tous les tubes prélevés, diagnostic différentiel avec une PL traumatique)
  • Liquide jaune citrin (en cas d’hémorragie vieillie)
  • Surnageant xanthochromique

- Biochimie

  • Hyperprotéinorachie
  • Normoglycorachie
  • Recherche de pigments biliaires positive (produits de l’hémolyse)
  • (Protéine S100-β élevée, augmentée dans le plasma et le LCR)

- Cytologie

  • Rapport globules rouges/globules blancs supérieur à celui du plasma
  • Présence de sidérophages (macrophages riches en fer)
  • Globules rouges altérés

Diagnostic étiologique

Angio-TDM cérébral

Le diagnostic étiologique de l’HSA repose sur le scanner cérébral injecté, à réaliser en urgence, à la recherche d’un anévrisme artériel intra crânien. L’anévrisme apparaît comme une image d’addition, arrondie, sacciforme, au temps artériel.

Les étiologies de l’hémorragie méningée comportent:

  • Rupture d’anévrisme artériel intra crânien (60 à 80% des cas)
  • Malformation artérioveineuse (MAV)
  • HSA péri mésencéphalique
  • HSA post traumatique


Figure 3 : Angioscanner cérébral centré sur le polygone de Willis mettant en évidence un anévrisme de l’artère communicante postérieure gauche.

Les anévrysmes siègent électivement au niveau du complexe antérieur du polygone de Willis (dans 90% des cas) soit au niveau de la terminaison de la carotide interne, au niveau de l’artère cérébrale antérieure et au niveau de la communicante antérieure. Ils sont situés plus rarement au niveau des artères communicantes postérieures ou du tronc basilaire.

Angiographie cérébrale

Figure 4 : Angiographie cérébrale (A) et reconstruction (B) lors du traitement d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure gauche.

L’angiographie cérébrale des quatre axes (artériographie des deux artères carotides et deux artères vertébrales) reste la technique de référence pour le diagnostic d’anévrisme intra crânien. Actuellement, dans de nombreux centres, l’angio-TDM a remplacé l’artériographie pour le diagnostic d’anévrisme en première intention. Cette dernière est utilisée à visée thérapeutique, ou encore pour le diagnostic si l’angio-TDM n’a pas permis de mettre en évidence l’anévrisme.

Bilan paraclinique complémentaire et pré thérapeutique

Biologique

  • Numération formule sanguine (NFS), plaquettes
  • Bilan de coagulation complet (TP, TCA, fibrinogène)
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine, troponine, BNP
  • Gazométrie artérielle (HSA grave)
  • Bilan pré transfusionnel préopératoire : groupe, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)

Imagerie

  • Doppler transcrânien
  • ECG, radiographie thoracique

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels de l’anévrisme artériel intracrânien sont :

  • Anévrysme mycotique dans un contexte d’endocardite infectieuse
  • Angéites inflammatoires
  • Cavernome intracérébral


Item n° 336 : Hémorragie méningée

sides/ref/anesthrea/item_336/diagnostic.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)