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sides:ref:anesthrea:item_336:pec

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sides:ref:anesthrea:item_336:pec [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== 5. Prise en charge thérapeutique ======
 +La prise en charge d’une hémorragie méningée est une urgence diagnostique et  thérapeutique.\\
 +===== Conditionnement et mesures générales =====
 +  * hospitalisation en réanimation dans un centre hospitalier de référence
 +  * contacter le neuroréanimateur,​ neurochirurgien et neuroradiologue
 +  * position proclive à 30°, repos au lit strict
 +  * scope : monitorage continu de la pression artérielle,​ fréquence cardiaque, saturation en oxygène (SpO2), température
 +  * stopper tout traitement anticoagulant : formellement contre indiqué : arrêt et antagonisation immédiate de tout anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire
 +  * à jeun
 +  * antalgiques (paracétamol et morphiniques ; les anti inflammatoires et l’aspirine ne sont pas indiqués)
 +  * prévention des complications du décubitus
 +
 +===== Traitement symptomatique =====
 +- Anesthésie générale initiale (en fonction du score de Glasgow) : pour les HSA graves avec HTIC : intubation orotrachéale et ventilation mécanique, mesure de la pression intra crânienne systématique.\\
 +\\
 +- Mesures de neuroprotection : lutte contre les ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique) :
 +  * lutte contre l’hyperthermie : assurer une normothermie,​ monitorage de la température centrale
 +  * normoglycémie : hémoglucotest régulier, traitement par insuline adapté au besoin, objectif de glycémie plasmatique de 6 à 10 mmol/L.
 +  * normonatrémie : surveillance des apports en sel, pas d’utilisation de solutés hypo osmolaires, objectif de natrémie de 140 à 145 mmol/L.
 +  * normocapnie (si intubation et ventilation mécanique) : monitorage du CO2 expiré et plasmatique,​ objectif de PaCO2 de 38 à 42 mmHg
 +  * lutte contre l’hypoxie : monitorage de la SpO2 et PaO2. 
 +  * lutte contre l’hypotension artérielle (remplissage vasculaire, amines vasopressives au besoin)
 +- Eviter l’hypertension artérielle avant la sécurisation de l’anévrisme (pour ne pas favoriser le re saignement)\\
 +\\
 +===== Traitement étiologique =====
 +Le traitement de l’anévrisme doit avoir lieu en urgence et se doit d’être précoce (< 72h), car l’objectif est d’éviter le re saignement. La décision du choix thérapeutique doit résulter d’une discussion collégiale et multidisciplinaire entre les neurochirurgiens,​ les neuroradiologues et les neuroréanimateurs.\\
 +\\
 +Les facteurs qui conditionnent le type de traitement sont
 +- la localisation de l’anévrisme
 +- sa taille
 +- la forme de son collet
 +- la présence associée d’un hématome intracrânien responsable d’une HTIC et nécessitant une évacuation chirurgicale concomitante
 +\\
 +Le traitement de l’anévrisme peut être endovasculaire ou neurochirurgical . Le traitement **endovasculaire** (effectué par les neuroradiologues en angiographie),​ appelé neuro-embolisation associe un repérage de l’anévrisme en angiographie cérébrale à une exclusion de l’anévrisme (comblement du sac anévrismal) par des coils métalliques. Cette technique est à privilégier si elle est techniquement réalisable.
 +
 +{{ :​sides:​ref:​anesthrea:​item_336:​336_figure6.png?​direct |}}
 +**Figure 6** : Angiographie cérébrale : image de contrôle post traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure gauche (A), représentation schématique par visualisation de l’insertion de coils dans le sac anévrismal (B). \\
 +\\
 +Le traitement **chirurgical** (effectué par les neurochirurgiens) associe la pose d’un clip au collet de l’anévrisme à l’évacuation concomitante d’un éventuel hématome. Ce traitement est indiqué pour les anévrismes de grande taille ou à collet large, ou associés à un hématome intracrânien exerçant un effet de masse.\\
 +
 +===== Prévention et traitement des complications =====
 +==== Traitement préventif du vasospasme artériel ​ ====
 +La prévention du vasospasme repose sur l’administration d’un inhibiteur calcique de type nimodipine (Nimotop®),​ vasodilatateur des vaisseaux cérébraux (effet indésirable : hypotension artérielle),​ per os à privilégier ou intra veineux, durée 21 jours. Aucun autre médicament n’a montré son efficacité dans la prévention du vasospasme.\\
 +\\
 +A la nimodipine vient s’ajouter la **triple H thérapie** associant **Hypertension artérielle** (après sécurisation de l’anévrisme,​ objectifs de PAM 100 à 120 mmHg si pas de contre indication),​ **Hypervolémie* (difficile à obtenir, discutée) et **Hémodilution**. \\
 +\\
 +Le traitement curatif du vasospasme est actuellement à l’étude et pourrait comporter une angioplastie transluminale,​ une dilatation de l’artère au ballon ou des vasodilatateurs. A ce traitement s’ajoute la surveillance quotidienne par le doppler transcrânien.\\
 +
 +==== Traitement anti épileptique ====
 +Aucune donnée formelle ne permet de statuer à ce jour sur la prophylaxie anti-épileptique,​ elle peut être envisagée chez les patients ayant convulsé ou à haut risque (lésion focale, présence de sang dans les citernes…). Aucune recommandation n’existe concernant sa durée.\\
 +
 +==== Traitement de l’hydrocéphalie aigue ====
 +Insertion d’un cathéter de dérivation ventriculaire externe du LCR (sonde de DVE) pour drainer le liquide.
 +
 +==== Autres traitements ====
 +A ces traitements vient s’ajouter le traitement d’un AVC ischémique associé ainsi que le traitement de l’HTIC.
 +
 +===== Surveillance =====
 +La surveillance clinique repose sur l’examen des pupilles, le score de Glasgow, la mesure de la PIC, de la pression artérielle,​ de la fréquence cardiaque, de la température,​ de la glycémie capillaire. \\
 +A cette surveillance clinique s’ajoutent la réalisation quotidienne d’un doppler transcrânien,​ d’un scanner cérébral de contrôle et en cas d’aggravation,​ et de bilans biologiques. ​
 +\\
 +\\
 +[[sides:​ref:​anesthrea:​item_336|Item n° 336 : Hémorragie méningée]]
  
sides/ref/anesthrea/item_336/pec.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)