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1. Diagnostiquer un corps étranger du carrefour aéro-digestif et des voies aériennes

L’inhalation d’un corps étranger (CE) est un évènement relativement fréquent pouvant entraîner une asphyxie aiguë ou des complications à long terme en cas de corps étranger intra-bronchique passé inaperçu [1]. Cet accident survient préférentiellement chez le garçon (sex ratio 2/1), entre 6 et 36 mois. Les cacahuètes et autres oléagineux, ainsi que de nombreux objets en plastique sont les CE les plus fréquents, mais potentiellement tout objet ou aliment de petite taille peut être retrouvé. Les CE pointus présentent un risque de perforation trachéo-bronchique. Les CE organiques ou végétaux créent une réaction inflammatoire importante.

Symptomatologie clinique d’inhalation de CE

La symptomatologie clinique dépend essentiellement de la localisation du CE (Tableau 1). Une localisation sous-glottique, trachéale ou bronchique est un élément de gravité.

Localisation du CE Signes cliniques
Nasal bradypnée inspiratoire, inspiration buccale, ronflement
Laryngé bradypnée inspiratoire, stridor, tirage, voix ou cri rauque, aphonie possible
Trachéal bradypnée inspiratoire et expiratoire, cornage, toux aboyante ou coqueluchoïde
Bronchique wheezing, râles sibilants ou sous-crépitants unilatéraux

Tableau 1 : Signes cliniques selon la localisation du corps étranger.

La symptomatologie débute par un syndrome de pénétration qui se définit par la survenue brutale d'un accès de suffocation suivi de quintes de toux expulsives puis d'un tirage inspiratoire entre les quintes de toux [1]. Une apnée de quelques secondes avec cyanose est possible. Dans la majorité des cas, tout rentre dans l'ordre en quelques minutes. Le syndrome de pénétration peut passer inaperçu s’il n’y a pas de témoin de l’inhalation du CE [1].

AppareilSignes de gravité
Respiratoire tirage, cyanose, tachypnée ou bradypnée, disparition du murmure vésiculaire, hypersalivation
Hémodynamique tachycardie ou bradycardie marquées, hypertension ou hypotension artérielle
Neurologique somnolence, agitation, convulsions
Général pâleur, sueurs, épuisement, position assise ou demi-assise

Tableau 2 : Signes cliniques de gravité d’inhalation d’un corps étranger.

Un CE intra-trachéal mobile peut s’enclaver en sous-glottique, après un effort de toux ou une mobilisation de l’enfant, et devenir obstructif avec un risque d’asphyxie totale. Le CE qui pénètre dans l'arbre bronchique, va préférentiellement dans la bronche souche droite (pour des raisons anatomiques) et peut migrer jusqu'à une bronche segmentaire en fonction de sa taille. La présence du CE dans la bronche va entraîner un processus d'enclavement bronchique, avec des conséquences ventilatoires puis infectieuses.

Dans un premier temps, le trapping gazeux est à l'origine d'un emphysème obstructif dans le territoire parenchymateux pulmonaire correspondant à l’inhalation du CE. Le trapping s’explique par la dilatation inspiratoire de la lumière bronchique qui permet le passage de l'air au-delà du CE ; mais à l'expiration, la diminution du diamètre bronchique réduit la sortie de l’air. Dans les heures qui suivent, un œdème et une inflammation s’installent autour du CE, pouvant entraîner une obstruction bronchique et une atélectasie.

La réaction inflammatoire locale peut former un véritable granulome et masquer le CE lors de l'endoscopie. Si le CE n’est pas extrait, on aboutit à une surinfection pulmonaire voire une abcédation, avec destruction du parenchyme pulmonaire dans le territoire initialement concerné. Occasionnellement, il existe une dissémination secondaire du processus infectieux aboutissant à une dilatation des bronches. À ce stade, le CE devient inextirpable et seul l’examen anatomopathologique de la pièce d'exérèse du parenchyme pulmonaire peut le localiser.

Prise en charge de l’inhalation du CE

Si l’enfant présente une ventilation spontanée, même précaire, ou une toux, il ne faut pas tenter de manœuvres d’expulsion du CE, car on risque de mobiliser le CE et de l’enclaver. La position choisie par l’enfant doit être respectée. La manœuvre de Heimlich peut être réalisée chez l’enfant en cas d'asphyxie aiguë [2]. Chez le nourrisson de moins d'un an, la manœuvre de Heimlich est déconseillée, en raison du risque de complications (ex : fractures costales, rupture de rate ou dilacération hépatique). Le nourrisson peut cependant être placé en décubitus ventral, tête en bas, sur l'avant-bras du sauveteur qui lui administre des claques thoraciques dorsales.

L’imagerie (dont la radiographie thoracique) ne doit pas retarder le traitement d'urgence. L’extraction du CE sera réalisée, sous anesthésie générale au bloc opératoire, lors d’une endoscopie laryngo-trachéo-bronchique à l’endoscope rigide [1].

Item n°354: Détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant

sides/ref/anesthrea/item_354/corpsetranger.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)