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3. Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière

Lors de la prise en charge d’un enfant en détresse respiratoire, il faut faire une évaluation clinique rapide pour déterminer la gravité de la situation, orienter le diagnostic et adapter la thérapeutique [2, 15] (Figure 1). Il faut assurer l’oxygénation de l’enfant (masque facial à haute concentration de taille adapté à l’enfant), en même temps que l’on réalise l’examen clinique car l’hypoxie peut survenir très rapidement.

En absence de détresse vitale immédiate, il faut essayer de calmer et de rassurer l’enfant afin de limiter les réactions vagales, assurer la liberté des voies aériennes supérieures, respecter la ventilation spontanée tant qu’elle permet une hématose correcte, et respecter la position spontanément adoptée par l’enfant. L’alimentation est arrêtée. Un traitement étiologique adapté est débuté. Une voie veineuse périphérique est posée, permettant d’administrer un traitement par voie parentérale si nécessaire. Si besoin, un transport médicalisé rapide vers une structure hospitalière adaptée doit être entrepris, avec des conditions optimales de surveillance et d’équipement en matériel de réanimation pédiatrique. Lorsque le pronostic vital est engagé, l’intubation trachéale et la ventilation mécanique sont obligatoires.

En cas d’arrêt respiratoire en dehors d’une structure hospitalière, une ventilation par bouche-à-bouche doit être débutée par le témoin en attendant l’arrivée de l’équipe médicale. Dès l’arrivée de l’équipe médicale, une ventilation assistée en oxygène pur par insufflateur manuel est débutée, suivie d’une intubation trachéale avec une ventilation mécanique associée aux autres manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire [2]. Selon les circonstances, d’autres gestes de sauvetage peuvent être nécessaires, comme l’exsufflation à l’aiguille d’un pneumothorax ou une manœuvre d’extraction d’un corps étranger, par exemple.

Obstruction des voies aériennes supérieures (corps étranger excepté)

En cas d’obstruction des voies aériennes supérieures en dehors de l’hôpital, la mobilisation de l’enfant peut être dangereuse et doit être évitée si la ventilation spontanée est possible. Une oxygénation nasale est souvent suffisante pour transporter l’enfant vers l’hôpital. En cas de laryngite virale ou d'œdème laryngé allergique, il faut administrer des corticoïdes et/ou de l’adrénaline par inhalation, et si besoin par voie intraveineuse. En cas d’épiglottite, un traitement antibiotique actif contre les germes les plus fréquents est débuté (céfotaxime).

En cas de détresse respiratoire grave ou d’arrêt cardiaque, l’enfant doit être ventilé après intubation trachéale. Si l’intubation est impossible à cause d’un obstacle, on peut avoir recours à un abord trachéal direct.

Traumatismes

La prise en charge d’un enfant atteint d’un traumatisme du thorax doit être celle d’un polytraumatisé. L’examen clinique note les paramètres vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO2 …) et la fonction ventilatoire, en recherchant une dyspnée, une cyanose et une asymétrie de l’ampliation thoracique. La libération des voies aériennes supérieures doit être assurée (aspiration pharyngée, subluxation de la mandibule, canule oropharyngée) et une oxygénothérapie doit être administrée. Si besoin, il faut recourir à la ventilation mécanique, après intubation trachéale ou non (ventilation non invasive). Si l’hypoxie persiste, associée à une turgescence jugulaire ou une instabilité hémodynamique, il faut évoquer la présence d’un pneumothorax, nécessitant une exsufflation de sauvetage à l’aiguille, suivie d’un drainage thoracique. La douleur doit être traitée, pouvant nécessiter le recours à de la morphine.

Pathologies spastiques

En cas de détresse respiratoire dans le cadre d’une pathologie spastique (asthme, bronchiolite, allergie), le traitement comprend une oxygénothérapie associée à des bronchodilatateurs en nébulisation (β2-mimétique d’action rapide, comme le Bricanyl®, et anticholinergique comme l’Atrovent®) et/ou par voie intraveineuse continue. Selon l’étiologie, d’autres traitements pharmacologiques peuvent être associés comme le sulfate de magnésium, les corticoïdes ou les inhalations de sérum salé hypertonique. Si la ventilation spontanée est insuffisante, la ventilation non-invasive avec une aide inspiratoire peut être envisagée [16]. En ultime recours s’impose l’intubation trachéale après sédation, permettant d’instaurer une ventilation mécanique [16].

Item n°354: Détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant

sides/ref/anesthrea/item_354/pec.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)