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8. Obstination déraisonnable et limitation thérapeutique, sédation

La loi

La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite « loi Léonetti ») offre un cadre de réflexion et de décision aux acteurs de santé, elle fixe les conditions de décision de limitation ou d’arrêt de traitement.

Elle donne :

  • le droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie.
  • le devoir de rechercher et de prendre en compte la volonté de la personne de refuser un traitement.
  • le devoir d’assurer dans tous les cas la continuité des soins et l’accompagnement de la personne.
  • la possibilité d’utiliser des traitements dans l’intention de soulager la souffrance, même s’ils risquent d’abréger la vie.

Dans tous ces cas : le patient ou ses représentants seront informés les décisions seront clairement inscrites dans le dossier médical. La loi distingue deux situations : celle où le malade est capable d’exprimer sa volonté et celle où il n’en est pas capable.

Procédure collégiale

Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, la loi introduit l’obligation d’une procédure collégiale.

  • La décision est prise par le médecin en charge du patient ;
  • après concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant ;
  • L’avis motivé d’un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.

Mais cette procédure ne dispense pas de rechercher la volonté du patient (directives anticipées, avis de la personne de confiance, avis des proches).

Les directives anticipées

Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées (datées et signées) pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l’arrêt de traitement. Elles sont valables pour une période de trois ans et sont révocables à tout moment. Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement, le médecin s’enquiert de l’existence éventuelle de celles-ci auprès de la personne de confiance (si elle est désignée), de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée.

Sédation

Quand, malgré des soins palliatifs bien conduits, dispensés par une équipe expérimentée, la souffrance physique ou psychologique du malade persiste et le submerge, il peut arriver qu’on soit amené à le faire dormir (sédation). Celle-ci doit être adaptée et si possible expliquée au patient si il est en état de comprendre. Il est clair et inscrit dans la loi, que parfois le niveau de sédation requis est tel qu’il puisse accélérer la survenue du décès.

Ethique en fin de vie

La décision de limitation ou d’arrêt de traitement s’inscrit dans le cadre d’un projet de soins partagé avec le patient ou ses proches. Ce projet est établi dans le respect du principe de proportionnalité des traitements par rapport à la situation du patient, à ses attentes et aux savoirs médicaux. Le médecin doit garantir le respect du cadre légal du processus de décision, en assurer la responsabilité ainsi que la traçabilité des attendus des décisions prises. Le médecin a également l’obligation de garantir au plus tôt des soins palliatifs, un accompagnement du patient et de ses proches. L’expression « fin de vie » est ambiguë Il peut s’agir des dernières heures de l’agonie, des dernières semaines de la phase terminale d’un cancer métastatique, ou encore de la fin de vie imprévisible dans sa durée mais réelle dans le cadre d’une maladie neurologique dégénérative ou tout simplement dans le très grand âge. Le médecin dispose de repères éthiques qui font consensus au plan international dans le domaine des soins palliatifs, les principes d’autonomie (droit de prendre les décision qui le concernent), d’humanité (la dignité de l’être humain doit être respectée jusqu’au bout), de proportion (éviter les traitements disproportionnés quant à leur bénéfice éventuel), de futilité (une thérapeutique est elle justifiée), et le refus a priori de l’euthanasie. L’arrêt de traitements disproportionnés évite l’acharnement thérapeutique. Toute la question repose sur la définition du déraisonnable. Si le consensus d’équipe peut aider à la décision, il n’enlève pas au médecin sa responsabilité. Le principe de « faire du bien » fait au médecin le devoir d’acquérir des connaissances en soins palliatifs, sous leur double aspect thérapeutique et relationnel. Dans cette situation, le médecin doit éviter au maximum paternalisme, projection, « toute puissance », sentiment d’échec, deuil anticipé. Le dialogue et le soutien de la famille est capital. L’attitude de tout cacher au patient et de donner un pronostic chiffré à la famille crêt un décalage entre une famille qui n’a plus d’espoir et un malade qui espère encore. L’information de la famille est donc aussi un domaine auquel s’appliquent les enjeux et les principes éthiques de médecine palliative. Des explications permettent l’adhésion de l’équipe soignante à un projet qu’elle accepte comme cohérent, mais a besoin de soutien.


Item n°8: Ethique médicale

sides/ref/anesthrea/item_8/findevie.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)