Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:psy:item_1

Item 1 - La relation médecin - malade

Points clefs

Les quatre types de relation médecin-malade sont :

  • La relation actif/passif,
  • La relation consensuelle,
  • La relation coopérative,
  • La relation participative.

La relation participative implique du médecin de connaître :

  • certaines techniques d’entretien basées sur des principes des thérapies cognitives, comportementales et émotionnelles,
  • et certains concepts développés par la psychologie de la santé.

Les principaux stades de changement sont :

  • Pré-contemplation,
  • Contemplation,
  • Détermination,
  • Action,
  • Maintien,
  • Rechute.

Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, émotionnels et comportementaux déployés par un individu pour s’ajuster aux situations de stress telle que l’est la maladie. Ils déterminent les stratégies d’ajustement que le patient peut mettre en place pour s’adapter à la maladie

1 La relation médecin-malade

La relation médecin-malade est une relation interpersonnelle, impliquant plusieurs personnes (médecin, soignants, patient, famille, aidants), qui passe par la maladie, qui s’exerce dans un cadre social, inégale, faite d’attente et d’espérance.

  • C’est une relation inégale du coté du patient du fait de sa demande qui le rend tributaire du médecin et du fait de sa souffrance qui le handicape et le rend vulnérable. Le patient est souvent passif (surtout lors des phases aigues) et tend souvent à rechercher la protection des soignant.
  • C’est une relation inégale du côté du médecin, du fait de son savoir supposé et du fait de son pouvoir supposé. Le médecin est alors en position de domination potentielle.

L’augmentation de la fréquence des maladies chroniques au XXe siècle a conduit à envisager de nouveaux types de relation médecin malade. Le type de relation appelé « actif/passif » (ou « paternaliste ») parfois adapté aux maladies aigues graves, a évolué vers une relation appelée « participative » plus adaptée aux maladies chroniques, en passant par une relation « consensuelle » et « coopérative ».

  • La relation actif/passif n’implique du patient aucune activité, c’est le médecin qui fait son acte thérapeutique. L’exemple paradigmatique est l’acte chirurgical.
  • La relation consensuelle implique du patient une acceptation des soins et une coopération. Cependant dans cette relation le patient est déjà convaincu de la nécessité de la prise en charge médicale. C’est par exemple le cas des fractures et de la nécessité de la pose d’un plâtre.
  • La relation coopérative implique du patient comme dans la relation précédente une acceptation et une coopération au geste médical, mais il doit être convaincu. Le médecin doit faire l’effort d’expliquer et de convaincre le patient de la nécessité de sa coopération. C’est par exemple le cas d’un examen gynécologique ou d’un soin dentaire.
  • Enfin, la relation participative positionne le patient comme l’acteur privilégié de la rémission et/ou de la guérison qui doit alors changer son style de vie et ses habitudes.

La relation de type participative nécessite un savoir et une compétence spécifique de la part du médecin. Son savoir sémiologique, nosographique et thérapeutique ne suffit pas. Le médecin certes doit apporter des informations scientifiques et un soutien moral au patient mais doit tenir compte également des représentations et des actions du patient concernant sa santé et la maladie afin de mettre en place progressivement un compromis réciproque, responsable et acceptable par le patient comme par le médecin pour la prise en charge de sa maladie chronique. Certaines théories psychologiques de la deuxième partie du XXe siècle permettent d’apporter le savoir et des techniques supplémentaires que doit posséder un médecin pour aborder le patient et les maladies chroniques. En particulier le médecin doit connaître :

  • certaines techniques d’entretien basées sur des principes des thérapies cognitives, comportementales et émotionnelles Item 71,
  • et certains concepts développés par la psychologie de la santé (qui est « l’ensemble des savoirs fondamentaux de la psychologie appliqués à la compréhension de la santé et de la maladie ») Item 58.

Ces savoir et techniques d’origine Anglo-saxonne ont le mérite de proposer au médecin des compétences l’aidant à optimiser la prévention, la promotion des comportements de santé et la prise en charge des personnes malades. Ils complètent de manière pragmatique l’approche conceptuelle de la relation médecin-malade fondée au début du XXème siècle sur les concepts psychanalytiques, d’origine continentale (France et Allemagne en particulier), de transfert et de contre-transfert. Cette approche insistait surtout sur les réactions affectives du patient envers le médecin (transfert) et du médecin envers le patient (contre-transfert), sur les enjeux dans la relation médecin-malade et sur leurs conséquences sur celle-ci (en particulier par l’identification de mécanisme de défense, c’est à dire de procédés inconscients mis en place pour gérer des conflits affectifs). Etre attentif d’un point de vue personnel dans sa pratique quotidienne à cette dimension affective de la relation médecin malade permet d’utiliser de manière d’autant plus efficace les stratégies issues des thérapies cognitives, comportementales et émotionnelles et de la psychologie de la santé. La relation médecin-malade se situant entre deux pôles (médecin versus malade), le chapitre abordera successivement :

  • la position du médecin,
  • puis la position du malade,
  • pour ensuite voir les possibilités de mise en place d’une relation efficace dans le cadre de l’annonce d’une maladie grave et dans le cadre de la prise en charge d’une maladie chronique.

Tableau 1 : Les différents types de relation médecin-malade

Activité passivité Consensuel Coopératif Participatif
Patient Passif Demande d'aide (déjà convaincu) Accord du patient (à convaincre) Doit changer ses habitudes
Médecin Actif Actif avec l'aide du patient Le patient suit le médecin Compromis réciproque et responsable à trouver
Pour en savoir plus : histoire de la psychiatrie

Le transfert et le contre-transfert

Le transfert est défini comme la répétition, chez l’adulte, de modalités relationnelles vécues pendant l’enfance. Il tire son origine de la cure psychanalytique mais a été ensuite généralisé à la pratique médicale et au type de relation induit par la situation de soins. L’usage extensif en psychologie médicale du terme transfert désigne ainsi tout investissement affectif du patient sur le médecin. Il serait particulièrement favorisé dans la relation médecin-malade en ceci que le malade est en « position basse » car il est en demande d’une aide et d’un savoir que détient le soignant d’une part, et de par la fragilisation qu’induit l’irruption de la maladie dans sa vie. Le transfert peut être positif ou négatif selon les représentations et les attentes du patient d’une part, et celles du soignant d’autre part. Quand le transfert est positif, le patient présente un sentiment de sympathie envers « son médecin » en qui il a confiance. Quand le transfert est négatif, le patient présente un sentiment d’antipathie envers ce médecin de qui il se méfie. Le pendant du transfert est le contre-transfert, qui désigne les mouvements affectifs du soignant envers le patient et en relation avec son propre vécu infantile. Le contre-transfert peut être lui aussi positif ou négatif en fonction de la polarité des émotions ressenties par le soignant. Quand le contre-transfert est positif, le médecin sera attentif au patient, au risque s’il l’est trop de ne pouvoir garder l’objectivité nécessaire à la prise de décisions difficiles. Quand le transfert est négatif, le médecin pourra voir des attitudes qui masqueront un rejet, comme un refus d’écoute, une décision prise trop rapidement, etc… Les groupes de type Balint permettent aux médecins d’être attentif à ces dimensions affectives de la relation médecin-malade afin d’adapter aux mieux son comportement lors de l’annonce d’une maladie grave ou sévère et lors de la prise en charge d’une maladie chronique.

2 La position du médecin

2.1 Les représentations du savoir médical

Les études de médecine conduisent à la construction d’une théorie savante des maladies. Le médecin apprend un savoir :

  • sémiologique,
  • nosographique,
  • et thérapeutique,

afin :

  • d’identifier des maladies,
  • et de mettre en place des stratégies thérapeutiques pour modifier le pronostic de la maladie.

La définition de la maladie par l’Académie Française de Médecine est « une entité clinique qui est parfaitement définie par son étiologie et sa physiopathologie ainsi que par sa présentation symptomatique et clinique ou par une combinaison bien identifiée de signes cliniques ». Une maladie est un ensemble de symptômes et de signes cliniques du à une pathologie organique (psychiatrique ou non psychiatrique) sous jacente (cf. Item 59). Cette théorie savante correspond au savoir biomédical. Elle ne représente cependant qu’incomplètement ce que les patients vivent, pensent et ressentent quand ils ont une maladie. Le savoir médical se confronte donc à une théorie profane des maladies et de la santé qui influence le comportement des patients, ses actions possibles et leurs relations avec les médecins. Le médecin doit donc tenir compte à la fois :

  • de ses propres représentations concernant la maladie (sa théorie savante),
  • et des représentations et valeurs du patient (sa théorie profane) aux cours des entretiens.

Des techniques spécifiques permettent alors de mener l’entretien efficacement.

2.2 Les techniques d’entretien

2.2.1 Valider les ressentis

Valider les ressentis du patient est capital, l’annonce d’un diagnostic ou de la nécessité d’un traitement pouvant être vécu comme une situation de stress et avoir un très fort impact émotionnel. En pratique, valider les ressentis du patient passe par la reformulation (qui renvoie en miroir au patient ses propres ressentis et lui signifie qu’il a été entendu et qu’il n’est pas seul). Elle implique du médecin de l’empathie. “Si j’étais à votre place je penserais / ressentirai la même chose” est une phrase clé de l’empathie, elle permet de faire baisser le stress lors d’une situation difficile dans un entretien, et elle est en soi toujours vraie : si nous étions à la place de nos patients, par définition nous ressentirions la même chose car nous aurions également leurs vécus et leurs représentations (théorie profane).

2.2.2 Dépister la résistance

Un élément important auquel le médecin sera attentif sera l’apparition d’une résistance qui peut naître au sein de la relation médecin-malade. Lorsque le médecin veut amener le patient à changer quelque chose dans son style de vie (son alimentation, sa consommation de tabac, son activité physique, la prise d’un traitement…) alors que le patient ne le considère pas encore comme nécessaire, la divergence des représentations et valeurs (en lien avec la confrontation des théories savantes et profanes de la maladie et de la santé) créé une divergence qui peut potentiellement aboutir à un échec thérapeutique. Le patient n’appliquera pas les recommandations du médecin, et éventuellement ne viendra plus le consulter, car il ne se sera pas senti compris. La résistance n’est pas un signe de mauvaise volonté du patient, mais une réaction naturelle à un changement qui s’impose dans sa vie : le trouble ou la maladie. La première étape est donc d’explorer avec le patient ses représentations et ses valeurs, et de montrer que ce qui compte vraiment pour lui dans sa vie, est pris en compte par le médecin.

2.2.3 Insister sur le sentiment de liberté

Un élément important pour chaque interlocuteur est le sentiment de liberté. Le médecin peut donc a à tout moment utiliser le « mais vous êtes libre de » (de prendre un traitement, de choisir d’arrêter de fumer…). Cette simple amorce augmente sensiblement la probabilité du changement, mais ne doit pas être un moyen pour le médecin d’abandonner toute possibilité de changement avec le patient. Donc, tout en insistant sur le sentiment de liberté, une des techniques issus des entretiens motivationnels pour permettre au patient d’argumenter librement en faveur du changement est de prendre le patient à contre-pied et de se faire le défenseur du « mauvais » comportement. Le patient ne doit jamais sortir d’un entretien avec le sentiment d’avoir été vaincu ou abaissé. Grâce à cette technique, également appelée technique de « l’avocat du diable » en thérapie cognitive, le patient se sentira validé dans ses ressentis et ses difficultés à quitter un comportement problème, et sera mieux disposé à amorcer le changement. Repérer et expliquer les 6 étapes du changement peut également s’avérer nécessaire Item 73 Item 74 Item 75 Item 76 Item 77 Pour changer un comportement, les individus vont devoir modifier leurs comportements en passant par une série d’étapes décrites dans le modèle du changement développé par Prochaska et DiClemente. Les principaux stades de changement sont :

  • Pré-contemplation : l’individu n’a pas encore envisagé de changer son comportement qui présente suivant son point de vue moins d’inconvénients que d’avantages,
  • Contemplation : le patient pense que les inconvénients sont aussi importants que les avantages,
  • Détermination : le patient pense que les inconvénients sont plus importants que les avantages et envisage la nécessité du changement,
  • Action : le patient est activement engagé dans le changement, il pense qu’il peut avoir une efficacité personnelle dans le changement, il met en place librement un changement de comportement,
  • Maintien : le patient maintient son changement et trouve une confiance en lui dans la cette possibilité,
  • Rechute : le patient abandonne le changement réalisé, mais peut recommencer le cycle des 6 étapes.

Figure 1 : Les six étapes pour changer un « comportement problème »

Pour en savoir plus : en pratique

Autres techniques pour éviter la résistance

Une autre façon d’éviter l’apparition d’une résistance est d’utiliser la communication assertive en appliquant la technique du « je / me sentiment sincérité ». Les phrases commençant par « vous » (« vous ne prenez pas correctement votre traitement, madame… ») sont des phrases projectives qui induisent une tension chez le patient qui va devoir se justifier. Toutes les phrases devront commencer par « je » ou « me » et énoncer une émotion sincère, de sorte à ne pas générer de résistance et de sentiment d’agression chez l’interlocuteur. De la même façon, les mots « Toujours » et « Jamais » sont à proscrire du langage courant car ils renforcent le sentiment d’impuissance et sont la marque d’une distorsion cognitive, souvent associée à des pensées automatiques négatives.

Pour en savoir plus : en pratique

Autres techniques pour renforcer le sentiment de liberté

Le sentiment de liberté peut être renforcé par d’autres techniques d’entretien annexes, comme la technique de L’amorçage ou Pied-dans-la-porte, qui consiste à demander un petit changement pouvant ensuite conduire à un changement plus important. De la même façon, le médecin pourra proposer à un patient réticent à l’idée de prendre un traitement d’essayer le traitement pendant quelques jours, et de l’arrêter en cas d’effet indésirable. La plupart des patients observeront ainsi leur traitement après en avoir testé les effets bénéfiques ou en tout cas l’absence d’effets indésirables. Le pendant du pied-dans-la-porte est la porte au nez, ou proposer quelque chose d’intenable pour le patient (une psychothérapie basée sur la méditation deux heures par jour par exemple) pour ensuite proposer une prise en charge demandant moins d’investissement en temps ou en énergie.

Pour en savoir plus : en pratique

Comprendre pourquoi un patient peut persévérer dans une stratégie d’échec apparent

L’effet de gel décrit la persévération d’un individu dans une stratégie d’échec, en se disant qu’il a trop investi, ou qu’il a ce comportement depuis trop longtemps pour l’arrêter car “c’est trop tard”. « Ce n’est pas à quarante ans que je vais changer ! ». Ainsi un individu peut persister plusieurs années dans un comportement le conduisant manifestement à l’échec. C’est ce phénomène qui peut s’illustrer chez certains patients restant avec un conjoint maltraitant par exemple. Il s’agit d’un phénomène d’ “auto-manipulation” selon les théories de la psychologie sociale développée dans les années 70 en France.

Pour en savoir plus : en pratique

Les schémas précoces inadaptés

La résistance entre le malade et le médecin peut provenir également de schémas précoces inadaptés (en référence à la thérapie des schémas de Jeffrey E Young) qui peuvent concerner aussi bien le médecin que le patient. Un schéma précoce est un apprentissage fait tôt dans l’enfance, qui s’est rigidifié au cours de la vie de l’individu en particulier s’il a été soumis de façon prolongée à l’adversité et que le schéma appris a été renforcé. Certains schémas peuvent être bénéfiques. De nombreux étudiants en médecine ont appris le schéma « exigence élevée » dans leur enfance et leur adolescence, qui leur a également permis de réussir le concours de médecine. Mais alors qu’un individu développe généralement une panoplie de schémas souples lui permettant de s’adapter aux différentes situations (sociales, affectives, professionnelles etc), certains individus peuvent être prisonniers de schémas acquis précocement dans l’enfance et qui vont conduire à des conduites dysfonctionnelles à l’âge adulte. L’annonce d’une maladie est une source importante de stress qui va pousser le patient dans le retranchement de mécanismes dits “archaïques”, qui peuvent démasquer un schéma précoce inadapté. L’un des schémas fréquemment rencontré est le schéma abandonnique (la peur d’être abandonné(e) ou rejeté(e)) que l’on retrouve poussé à son extrême dans le trouble borderline. Le schéma “méfiance/abus” (stipulant que tout étranger est a priori un ennemi) pourra conduire à son extrême à des traits de personnalité paranoïaque, etc. Le médecin peut donc explorer la biographie du sujet, et en particulier son enfance et son adolescence, pour se représenter les schémas de son patient, et l’inviter en prendre conscience pour les assouplir et lui permettre d’avancer sereinement dans le changement.

3 La position du patient

3.1 Les représentations du savoir profane

Suivant le point de vue du patient, une maladie n’est pas simplement « une pathologie organique sous jacente ». La maladie vient faire éruption dans sa santé Item 58 Selon la définition de l’OMS de 1946, la santé est « un état complet de bien-être physique, mental et social et pas simplement l’absence de maladie ou de handicap ». Mais la définition révisée de 1984 avance que la santé est « l’ensemble des ressources sociales, personnelles et physiques permettant à l’individu de réaliser ses aspirations et de satisfaire ses besoins ». Cette définition est en lien :

  • d’une part avec une conception « bio-psycho-sociale » de la maladie,
  • mais également avec le concept de « transaction » défini par la psychologie de la santé.

La maladie est en effet une rupture d’équilibre dans un ensemble biologique, psychologique et sociale, et la prise en charge va consister à redonner au patient l’ensemble des ressources nécessaires pour réaliser ses aspirations et satisfaire à nouveau ses besoins. Pour cela il est essentiel que le médecin tienne compte :

  • des représentations du patient concernant sa santé et la maladie (théorie profane) qui déterminent les comportements que le patient peut mettre en place, et
  • des processus de transaction que le patient met en place face à la maladie.

Les représentations concernant la maladie peuvent concerner :

  • les causes (« A quoi est due ma maladie ? »),
  • le sens de celle-ci (« Pourquoi cette maladie chez moi dans mon histoire personnelle ? »).

Les représentations de la santé et de la maladie sont parfois peu superposables aux « représentations médicales officielles » (théorie savante) et sont dépendantes de multiples facteurs liés à la personne « malade » Item 58:

  • culture,
  • milieu social,
  • personnalité,
  • histoire personnelle.

Les processus de transaction sont les efforts cognitifs, émotionnels et comportementaux déployés par un individu pour s’ajuster aux situations de stress telle que l’est la maladie. Ils déterminent les stratégies d’ajustement que le patient peut mettre en place pour s’adapter à la maladie.

3.2 Les processus de transaction

L’effet sur les réponses d’un individu d’une situation de stress comme la maladie se déroule de façon séquentielle, selon deux phases : une phase d’évaluation (primaire et secondaire) et élaboration d’une ou plusieurs stratégies d’ajustement (ou coping).

3.2.1 Phase d’évaluation

Il existe deux phases d’évaluation.

  • La première phase d’évaluation (ou évaluation primaire), correspond au « stress perçu » par le sujet dans la situation de stress. Le stress perçu se révèle plus prédictif de l’état de santé ultérieur du patient qu’une mesure objective de la situation de stress.
  • La deuxième phase d’évaluation (ou évaluation secondaire), correspond au « contrôle perçu » et au « soutien social » perçu par le sujet pour faire face à la situation de stress. Le contrôle perçu correspond à l’inventaire de ses ressources personnelles et de sa capacité à contrôler la situation et le soutien social perçu correspond à l’inventaire des aides, protections et valorisations relationnelles et sociales disponibles pour lui. Un contrôle perçu et un soutien social perçu sont des prédicteurs positifs de l’état de santé ultérieur en réduisant l’impact des événements de vie stressant et en facilitant l’adoption de changements de styles de vie nécessaires dans la prise en charge de la maladie. Un sentiment de perte de contrôle ou d’absence de soutien social s’avère donc délétère.

Ces phases d’évaluation sont influencées par des facteurs bio-psycho-sociaux et par la théorie profane du patient Item 58. Parmi les facteurs déterminants on retrouve que les individus possédant certains traits de personnalité associés à une réactivité psychophysiologique au stress et aux émotions importante présenteront plutôt un stress perçu élevé. Les individus possédant certains traits de personnalité associés à la croyance généralisée que les événements de sa vie dépendent de facteurs externes non maîtrisables (on parle de « lieu de contrôle externe ») présenteront plutôt un contrôle perçu faible, alors qu’à l’inverse les individus possédant certains traits associés à la croyance généralisée que les événements de sa vie dépendent de facteurs internes en lien avec des aptitudes personnelles (« lieux de contrôle interne ») présenteront plutôt un contrôle perçu fort ; enfin, un isolement social ou des relations familiale, professionnelle et sociale peu soutenantes seront plutôt reliés à un soutien social perçu faible.

3.2.2 Phase d’ajustement

La phase d’ajustement ou de coping est l’ensemble des processus transactionnels qu’un individu interpose entre lui et la situation stressante afin de réduire son impact. Elle est déterminée notamment par la phase d’évaluation précédente.

  • Si le patient pense qu’il peut changer quelque chose à sa situation de maladie, il adoptera des « stratégies centrées sur le problème ».
  • Si le patient pense qu’il ne peut pas grand chose face à sa situation de maladie, il adoptera des stratégies tendant à se modifier lui même afin de supporter la situation (« stratégies centrées sur l’émotion »).

Figure 2 : Les processus de transaction

4 Applications

Quelque soit la situation l’information transmise doit être loyale, claire, appropriée, adaptée à la situation et comprise par le patient. Le patient peut souhaiter que ces proches soient présents lors de la transmission d’information et cela doit être accepté. Chez les enfants, l’information est transmise aux parents mais également à l’enfant. Chez les adolescents en particulier, il ne faut pas oublier de proposer un moment d’échange seul sans les parents.

4.1 L’annonce d’une maladie grave ou sévère

L’annonce d’une maladie grave, c’est à dire entrainant un risque vital à court terme, ou d’une maladie sévère, c’est dire altérant la qualité du vie du patient du fait de la rapidité d’évolution, du risque de rechute et/ou de récidive grave, et du retentissement fonctionnel de la maladie, ne s’improvise pas. Elle nécessite une succession d’étapes qui peuvent être schématisées de la façon suivante.

  • Premièrement, il faut choisir un lieu d’information calme, connu du patient, où le médecin prendra le temps, dans le cadre d’une relation personnalisée avec le patient, mais également avec les proches si le patient le souhaite.
  • Deuxièmement, il faut se demander « ce que sait déjà le patient de sa situation ? ».
  • Troisièmement, il faut essayer de savoir « ce que veut savoir le patient ? ».
  • Quatrièmement, il faut communiquer les informations au patient et à l’entourage si le patient le souhaite. Les étapes de la démarche médicale peuvent être utilisées afin de rendre manifeste au patient les représentations et valeurs sur lesquelles les décisions du médecin ont été, sont ou pourraient être prises :
    • Partir du tableau clinique et des symptômes et signes que le patient et le médecin ont repéré et reconnu ensemble.
    • Expliquer les examens complémentaires réalisés, leur place dans le cheminement diagnostique, ce qui était recherché et ce qui a été obtenu.
    • Informer sur le diagnostic réalisé et sur le fait qu’un nom a été donné aux symptômes et signes à l’origine de la demande médicale. Donner des noms alternatifs que le patient puisse comprendre peut être utile. Enfin rassurer sur le fait qu'il s'agit d'une maladie commune.
    • Evoquer les facteurs causaux et les mécanismes étiologiques d’une manière compréhensible.
    • Informer sur la prise en charge et l’urgence éventuelle, sur son utilité, les risques fréquents, les alternatives et les conséquences en cas de refus.
    • Expliquer le pronostic et les notions de probabilité.
    • Soutenir le patient et les proches.
  • Cinquièmement, il faut laisser le temps au patient de comprendre ce qui a été transmis, de réagir émotionnellement, et de poser les questions qu’il souhaite en fonction de ses propres représentations ou valeurs qu’il s’agira de respecter.
  • Enfin, il faut proposer un suivi et une prochaine date de rencontre.

4.2 La prise en charge d’une maladie chronique

La prise en charge de la maladie chronique implique une stratégie d’éducation thérapeutique appelée en psychiatrie psychoéducation. Il s’agit d’un processus continu, intégré dans les soins et centrée sur le patient plutôt que sur la maladie. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psycho social concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins plus généraux, les hospitalisations, les autres institutions de soins concernées, et les comportements de santé du patient. Il vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, à coopérer avec les soignants dans une relation de type participative, à vivre le plus sainement possible tout en maintenant et améliorant la qualité de vie. L’éducation thérapeutique doit rendre le patient capable d’acquérir et maintenir des stratégies nécessaires pour gérer de manière optimale sa vie avec la maladie, dans la perspective de la définition de la santé de l’OMS de 1984. Comme pour l’annonce d’une maladie, l’éducation thérapeutique ne s’improvise pas. Elle nécessite une succession d’étapes qui peuvent être schématisées de la façon suivante.

  • Premièrement un diagnostic éducatif doit être réalisé avec le patient, afin de savoir :
    • Ce qu’il a ? (dimension biomédicale)
    • Ce qu’il sait ? Ce que sont ses représentations ? (dimension cognitive)
    • Ce qu’il ressent ? Ses réactions aux stress ? (dimension affective)
    • Ce qu’il fait ? Comment il est entouré ? (dimension socio professionnelle)
    • Ce qu’il veut décider de faire ? (dimension d’avenir)
  • Deuxièmement, et en fonction du diagnostic éducatif, un contrat d’objectif peut être réalisé avec le patient afin de déterminer les compétences qui doivent être acquises suivant les différentes dimensions ciblées de l’étape suivante.
  • Troisièmement, des activités éducatives structurées sont mises en place afin de mettre en œuvre les moyens nécessaire à la réalisation des objectifs précédents.
  • Enfin, il faut évaluer les effets de l’éducation thérapeutique pour connaître ce qu’il est nécessaire de changer chez le patient, si ces changements correspondent à ses attentes et si une modification du contrat d’objectifs est à réaliser.

Tout au long de cette démarche, le médecin doit être attentif au mouvement affectif de type transfert et contre-transfert qui peuvent influencer la relation médecin-malade au cours de ce processus d’éducation thérapeutique et ainsi éviter toute contre attitude du médecin, en particulier dans les situations où son savoir et pouvoir médical ne serait pas suffisamment efficace ou considéré comme insuffisamment reconnu par le patient.

Résumé :

Une maladie est identifiée par le médecin suivant une théorie savante correspondant au savoir biomédical. Bien qu’efficace, cette théorie ne représente qu’incomplètement ce que les patients vivent, pensent et ressentent quand ils ont une maladie. Le savoir médical se confronte en effet à une théorie profane des maladies et de la santé qui influence le comportement des patients, ses actions possibles et leurs relations avec les médecins. Le médecin doit tenir compte, pour l’annonce d’une maladie grave ou pour la prise en charge d’une maladie chronique à la fois :
  • de ses propres représentations concernant la maladie (sa théorie savante),
  • et des représentations et valeurs du patient (sa théorie profane) aux cours des entretiens.

Références pour en savoir plus :

Bruchon-Schweitzer, M., Boujut, E. Psychologie de la santé - Concepts, méthodes et modèles, 2014, Ellipses. Miller, W.R., Rollnick, S. L’entretien motivationnel, 2013, InterEditions. Lançon, C. Conduites addictives et processus de changement, 2013, John Libbey.
sides/ref/psy/item_1.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)