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Item 11 - Soins psychiatriques sans consentement

1 Introduction

1.1 Historique

De manière générale, les patients disposent du droit de consentir au traitement de manière libre et éclairée et de retirer ce consentement à tout moment. Il s'agit d'un droit fondamental des patients, reconnu à l'article L. 1111-4 du code de la santé publique. Toutefois, lorsque les patients sont hors d'état d'exprimer leur volonté, le même article prévoit que les soins soient décidés en concertation avec leur personne de confiance, ou à défaut un proche, voire en cas d'impossibilité ou d'urgence, que les décisions soient prises par le seul corps médical.

En psychiatrie, les soins librement consentis représentent la très grande majorité des situations en consultations et plus de trois quarts des hospitalisations (dites « hospitalisations libres »). Cette modalité de soins est à privilégier lorsque l'état des patients le permet. Toutefois, les troubles psychiatriques présentent la particularité d'induire des troubles du jugement, des altérations du rapport à la réalité ; la capacité des patients à consentir aux soins peut alors se trouver entravée, du fait de leur incapacité à percevoir leurs troubles et la nécessité des soins. Aussi, existe-t-il des dispositions particulières prévues par la loi pour imposer, dans ces situations, des soins psychiatriques « sous contrainte ». Environ 80.000 personnes sont hospitalisées sous contrainte chaque année en France.

Restée en vigueur plus de cent cinquante ans en France, la loi du 30 juin 1838, dite « loi Esquirol » prévoyait la création d'un établissement dédié aux soins psychiatriques par département, dans lesquels l'admission pouvait se faire selon deux modalités : le placement « volontaire » (contrainte à la demande de l'entourage familiale) et le placement « d'office » (par arrêté préfectoral). Ces deux dispositions ont été reprises lors de la réforme de la loi en 1990 sous les termes d'« hospitalisation à la demande d'un tiers » et d'« hospitalisation d'office ». Le 5 juillet 2011, une nouvelle loi relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge a été promulguée ; quelques modifications y ont été apportées en septembre 2013.

1.2 Les grandes nouveautés de la réforme de 2011

La loi de juillet 2011 a instauré plusieurs changements majeurs.

Tout d'abord, la contrainte concerne les soins et n'est plus synonyme d'hospitalisation. Il ne s'agit donc plus d'hospitalisations à la demande d'un tiers (HDT) ou d'office (HO), mais d'admission en soins psychiatriques à la demande d'un tiers (ASPDT) ou du représentant de l'état (ASPDRE). S'il existe une période initiale d'observation et de soins de 72h en milieu hospitalier, les soins peuvent ensuite prendre deux modalités différentes : une hospitalisation complète (en cas de nécessité d'une surveillance médicale constante) ou un programme de soins (en cas de nécessité d'une surveillance médicale régulière). Un programme de soins correspond à toute autre forme de soins qu'une hospitalisation complète, à savoir des soins ambulatoires, des soins voire une hospitalisation à domicile, des séjours en service hospitalier à temps partiel ou de courte durée à temps complet.

Une deuxième innovation majeure est l'instauration d'un contrôle des mesures par une autorité judiciaire, à savoir le juge des libertés et de la détention dans le ressort duquel se situe l'établissement d'accueil. Ainsi, l'hospitalisation complète d'un patient ne peut se poursuivre sans que le juge des libertés et de la détention n'ait statué sur cette mesure avant l'expiration d'un délai de douze jours à compter de l'admission. Le juge doit être préalablement saisi de manière systématique par le directeur de l'établissement (en ASPDT) ou par le représentant de l'État (en ASPDRE), dans un délai de 8 jours à compter de l'admission. Toutefois, le patient voire toute personne agissant dans son intérêt, contestant le bien-fondé de la mesure ou de ses modalités de mise en œuvre, peut à tout moment saisir le juge pour qu'il statue sur la mesure. Cette nouvelle disposition légale découle du fait que l'hospitalisation complète est considérée comme une situation de privation de liberté, qu'il est donc nécessaire de faire contrôler par une autorité judiciaire, seule garante du bon respect du droit des patients, aux yeux du législateur de 2011.

Enfin, une nouvelle modalité d'admission en soins psychiatriques est prévue pour les situations relevant d'une ASPDT, et non d'une ASPDRE, mais dans lesquelles il s'avère impossible d'obtenir la demande d'un tiers. S'il existe, à la date d'admission, un péril imminent pour la santé de la personne, l'admission peut être prononcée sur la base d'un unique certificat médical. Il s'agit d'une admission en soins psychiatriques en cas de péril imminent (ASPPI).

2 Soins sans consentement selon la loi de juillet 2011

2.1 Indications et conditions générales

Les médecins jouent un rôle-clé dans l'instauration et le maintien des mesures de soins sous contrainte qu'ils doivent justifier d'un point de vue médical dans leurs certificats. Néanmoins, l'instauration effective de la mesure relève d'une décision du directeur de l'établissement d'accueil (pour les ASPDT et les ASPPI) ou d'un arrêté du représentant de l'État dans le département (pour les ASPDRE).

La mise en place d'une ASPDT ou d'une ASPPI nécessite obligatoirement que les deux conditions suivantes soient réunies : un état mental qui nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante ou régulière ; le fait que les troubles mentaux rendent impossible le consentement. La mise en place d'une ASPDRE correspond aux situations dans lesquelles les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. En pratique, des tableaux cliniques très divers peuvent conduire à des soins sans consentement : de l'épisode dépressif caractérisé avec velléités suicidaires, à la crise clastique sous-tendue par des éléments psychotiques, en passant par les troubles du comportement des patients maniaques.

La mise en place d'une de ces mesures implique pour le patient l'obligation de recevoir les soins proposés ; la loi rappelant qu'un protocole thérapeutique pratiqué en psychiatrie ne peut être mis en œuvre que dans le strict respect des règles déontologiques et éthiques en vigueur. La mesure implique aussi bien souvent des restrictions à l'exercice des libertés individuelles du patient : celles-ci doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis. En toutes circonstances, la dignité des patients doit être respectée et leur réinsertion recherchée.

Pour chaque territoire de santé, il existe un ou plusieurs établissements autorisés en psychiatrie, désignés par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du représentant de l'État dans le département. Ces établissements sont chargés d'assurer la mission de service public et sont seuls habilités à accueillir des patients sans consentement. Lorsqu'un malade est atteint de troubles mentaux tels que justifiant une mesure de contrainte, alors qu'il est pris en charge dans un établissement non-habilité (par exemple, les urgences de l'hôpital général), la loi prévoit un délai maximum de quarante-huit heures pour instaurer l'une des procédures de soins psychiatriques sans consentement. Le transport vers un établissement habilité peut se faire sans consentement, sous réserve d'avoir établi au moins un certificat médical (et la demande du tiers en ASPDT).

Les certificats nécessaires à l'instauration des mesures peuvent être établis par tout médecin thésé inscrit au Conseil de l'Ordre ; tous les certificats suivants doivent être établis par des médecins psychiatres. Pour contrôler le respect des délais fixés par la loi pour la rédaction des certificats, la date et l'heure doivent être mentionnées.

2.2 Les différentes mesures : modalités d'instauration

2.2.1 ASPDT classique

Les modalités d'instauration sont définies par l'article L3212-1-II-1 du Code de la Santé Publique. Le directeur de l'établissement prononce la décision d'admission lorsqu'il a été saisi d'une demande présentée par un membre de la famille du malade ou par une personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants exerçant dans l'établissement prenant en charge la personne malade. Le tuteur ou le curateur d'un majeur protégé peut faire une demande de soins pour celui-ci, en fournissant à l'appui de sa demande un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle. Il appartient au directeur de l'établissement de vérifier la conformité de la demande (qui doit être manuscrite) et de s'assurer de l'identité de la personne malade et du tiers demandeur : la demande doit être accompagnée d'un justificatif de l'identité du demandeur (copie de sa pièce d'identité).

Deux certificats médicaux circonstanciés datant de moins de quinze jours sont nécessaires, attestant que les deux conditions suivantes sont réunies : un état mental qui nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance médicale constante ou régulière ; le fait que les troubles mentaux rendent impossible le consentement.

Le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement accueillant le malade ; il constate l'état mental de la personne malade, indique les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins. Il doit être confirmé par un certificat d'un second médecin qui peut exercer dans l'établissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l'établissement d'accueil qui prononce la décision d'admission, ni de la personne ayant demandé les soins ou de la personne faisant l'objet de ces soins

2.2.2 ASPDT en urgence

Conformément à l'article L3212-3 du Code de la Santé Publique, en cas d'urgence, lorsqu'il existe un risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade, le directeur de l'établissement peut, à titre exceptionnel, prononcer l'admission au vu d'un seul certificat médical. Ce certificat peut émaner, le cas échéant, d'un médecin exerçant dans l'établissement.

Les modalités de la demande par le tiers sont identiques à la procédure classique : demande présentée par un membre de la famille du malade ou par une personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci, à l'exclusion des personnels soignants exerçant dans l'établissement prenant en charge la personne malade. Le tuteur ou le curateur d'un majeur protégé peut faire une demande de soins pour celui-ci, en fournissant à l'appui de sa demande un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle. Il appartient au directeur de l'établissement de vérifier la conformité de la demande (qui doit être manuscrite) et de s'assurer de l'identité de la personne malade et du tiers demandeur : la demande doit être accompagnée d'un justificatif de l'identité du demandeur (copie de sa pièce d'identité).

2.2.3 ASPPI - péril imminent

L'article L3212-1-II-2 du Code de la Santé Publique prévoit que lorsqu'il s'avère impossible d'obtenir une demande de la part d'un tiers et qu'il existe, à la date d'admission, un péril imminent pour la santé de la personne, dûment constaté par un certificat médical, le directeur de l'établissement prononce la décision d'admission au vu de ce seul certificat. Ce certificat constate l'état mental de la personne malade, indique les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins. Le médecin qui établit ce certificat ne peut exercer dans l'établissement accueillant la personne malade ; il ne peut en outre être parent ou allié, jusqu'au quatrième degré inclusivement, ni avec le directeur de cet établissement ni avec la personne malade.

Dans cette situation, le directeur de l'établissement d'accueil a l'obligation d'informer, dans un délai de vingt-quatre heures sauf difficultés particulières, la famille de la personne qui fait l'objet de soins et, le cas échéant, la personne chargée de la protection juridique de l'intéressé ou, à défaut, toute personne justifiant de l'existence de relations avec la personne malade antérieures à l'admission en soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celle-ci.

2.2.4 ASPDRE

Les mesures d'ASPDRE sont prononcées par arrêté du représentant de l'État dans le département lorsque les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l'admission en soins nécessaire. Ils désignent l'établissement qui assure la prise en charge de la personne malade.

Selon la procédure prévue par l'article L3213-1 du Code de la Santé Publique, un unique certificat médical suffit pour prononcer une ASPDRE : certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil.

En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, une autre modalité d'entrée dans les soins est prévue par l'article L3213-2 du Code de la Santé Publique. Sur la base d'un avis médical attestant la situation de danger imminent pour la sûreté des personnes, le maire (ou les commissaires de police à Paris) arrête(nt), à l'égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires : ce qui implique le début de la prise en charge et des soins sous contrainte. À noter qu'un avis (et non un certificat) médical est nécessaire et suffisant. La loi de 2011 prévoyait que des mesures provisoires puissent être prises sur la base de la notoriété publique : cette disposition a été supprimée par le Conseil Constitutionnel (elle a été jugée non-conforme au principe constitutionnel selon lequel nul ne peut être privé de liberté arbitrairement). La situation doit être référée dans les vingt-quatre heures au représentant de l'État dans le département qui statue sans délai et prononce, s'il y a lieu, un arrêté d'admission en soins psychiatriques (ASPDRE). Faute de décision du représentant de l'État, ces mesures provisoires sont caduques au terme d'une durée de quarante-huit heures.

À noter qu'il est enfin possible de transformer une mesure d'ASPDT existante en ASPDRE. Lorsqu'un psychiatre de l'établissement d'accueil d'une personne faisant l'objet d'une mesure d'ASPDT ou ASPPI atteste par un certificat médical (ou, lorsqu'il ne peut être procédé à l'examen de l'intéressé, par un avis médical sur la base de son dossier médical) que l'état mental de cette personne nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l'ordre public, le directeur de l'établissement d'accueil en donne aussitôt connaissance au représentant de l'État dans le département qui peut prendre une mesure d'ASPDRE, sur la base de ce certificat ou de cet avis médical.

2.3 La période initiale de soins et d'observation de 72 heures

Lorsqu'une personne est admise en soins psychiatriques, elle fait l'objet d'une période d'observation et de soins initiale de 72 heures, nécessairement sous la forme d'une hospitalisation complète. Aucun programme de soins ne peut être instauré avant la fin de cette période initiale. Toutefois, une levée de la mesure peut être demandée à tout moment par le psychiatre de l'établissement d'accueil s'il juge que les conditions prévues par le Code de la Santé Publique ne sont pas réunies pour justifier de la mesure de contrainte. Au cours de ces 72 heures, le patient doit bénéficier d'au moins deux examens psychiatriques et d'un examen médical non psychiatrique.

Un examen médical non psychiatrique complet de la personne par un médecin est obligatoire dans les vingt-quatre heures suivant l'admission. Cet examen, destiné à permettre d'éviter un diagnostic de trouble mental erroné et de préciser toute comorbidité, ne donne pas lieu à la rédaction d'un certificat ; toutefois, compte-tenu de son caractère obligatoire de par la loi, il convient de le consigner rigoureusement par écrit dans le dossier médical.

Deux certificats médicaux doivent être établis, respectivement dans les vingt-quatre heures et au cours du troisième jour (entre la quarante-huitième et la soixante-douzième heure) par un psychiatre de l'établissement. Ce certificat doit constater l'état mental du patient et confirmer ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d'admission définies dans le Code de la Santé Publique. À noter que le psychiatre certificateur ne peut être l'auteur du certificat médical ou d'un des deux certificats médicaux sur la base desquels la décision d'admission a été prononcée. De plus, dans le cas d'une ASPDT en urgence, d'une ASPPI ou d'une ASPDRE, deux psychiatres différents doivent rédiger les certificats de vingt-quatre et soixante-douze heures.

Lorsque les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, le psychiatre propose dans le certificat de soixante-douze heures la forme de la prise en charge à la suite de cette période initiale : à savoir, hospitalisation complète ou programme de soins (le programme de soins doit alors être inclus dans le certificat). Cette proposition doit être motivée au regard de l'état de santé du patient et de l'expression de ses troubles mentaux ; elle doit également tenir compte des possibilités d'étayage du patient en milieu extra-hospitalier.

2.4 Le maintien au-delà de 72 heures

Tant que dure la mesure d'admission en soins psychiatriques, la prise en charge peut se faire sous la forme de l'une ou l'autre des deux modalités que sont l'hospitalisation complète et le programme de soins. Le psychiatre de l'établissement d'accueil, en charge du patient, peut à tout moment demander le passage de l'une à l'autre modalité.

2.4.1 Hospitalisation complète continue

Le maintien d'une hospitalisation complète est justifié par la nécessité d'une surveillance médicale constante. Toutefois, même dans ce cadre, les patients peuvent bénéficier d'autorisations de sortie de courte durée, et ce quel que soit le type de mesure d'admission dont ils font l'objet. Ces sorties doivent permettre de favoriser leur guérison, leur réadaptation ou leur réinsertion sociale ou lorsque des démarches extérieures sont nécessaires.

Deux modalités de sortie différentes sont possibles en fonction de leur durée et de l'accompagnement requis : soit des sorties de moins de douze heures, le patient devant être accompagné pendant toute la durée de la sortie par un ou plusieurs membres du personnel de l'établissement d'accueil, par un membre de sa famille ou par la personne de confiance qu'il a désignée ; soit des sorties non accompagnées d'une durée maximale de quarante-huit heures. Il peut sembler paradoxal que ce soient les sorties les plus courtes pour lesquelles il existe une obligation d'être accompagné. La possibilité de sorties de 48 heures « non-accompagné » correspond à un ajout de 2013 aux dispositions de la loi de 2011, qui ne proposait que des sorties « accompagnées », ce qui était jugé trop contraignant ; mais la possibilité de sorties courtes « accompagnées » n'a pas été supprimée : aussi, les deux modalités de sorties de courte durée existent actuellement.

L'autorisation de sortie de courte durée est accordée par le directeur de l'établissement d'accueil, après avis favorable d'un psychiatre de cet établissement. Lorsque la mesure de soins psychiatriques fait suite à la demande d'un tiers, le directeur de l'établissement d'accueil informe celui-ci, préalablement, de l'autorisation de sortie non accompagnée et de sa durée.

Dans le cas d'une ASPDRE, le directeur de l'établissement d'accueil transmet au représentant de l'État dans le département les éléments d'information relatifs à la demande d'autorisation, notamment l'avis favorable du psychiatre, au plus tard quarante-huit heures avant la date prévue pour la sortie. Sauf opposition écrite du représentant de l'État notifiée au plus tard douze heures avant la date prévue, la sortie peut avoir lieu. Le représentant de l'État ne peut imposer aucune mesure complémentaire.

2.4.2 Programme de soins

Le programme de soins correspond à toute autre forme de soins qu'une hospitalisation complète. Il peut comporter des soins ambulatoires, des soins voire une hospitalisation à domicile, dispensés par l'établissement d'accueil, des séjours à temps partiel ou de courte durée à temps complet effectués dans l'établissement d'accueil.

Le programme de soins doit être établi par écrit et ne peut être modifié que par un psychiatre de l'établissement d'accueil. Ceci implique que le programme de soins ne peut être établi par un médecin non psychiatre ou par un psychiatre libéral en cabinet. Le programme de soins définit les types de soins, leur périodicité et les lieux de leur réalisation ; il précise notamment la prise d'un traitement médicamenteux. En revanche, le programme de soins ne doit comporter aucun renseignement sur la maladie, ni le diagnostic, ni le nom des médicaments.

Pour l'établissement et la modification du programme de soins, le psychiatre de l'établissement d'accueil doit recueillir au cours d'un entretien l'avis du patient et l'informer sur les modalités légales des programmes de soins. Bien que le programme de soins soit établi dans le cadre d'une mesure de soins psychiatriques imposés, le Code de la Santé Publique précise explicitement qu'aucune mesure de contrainte ne peut être mise en œuvre à l'égard d'un patient pris en charge dans le cadre d'un programme de soins. Aussi, il est particulièrement important d'évaluer les capacités du patient à adhérer et respecter le programme de soins (notamment la prise d'un traitement qui ne pourra se faire sous la contrainte).

2.4.3 Passages de l'une à l'autre forme de prise en charge

L'instauration d'un programme de soins est possible à tout moment de la mesure d'admission en soins psychiatriques à partir de la fin de la période d'observation et de soins initiale de 72 heures. En effet, le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient peut proposer à tout moment de modifier la forme de la prise en charge de l'hospitalisation complète vers un programme de soins pour tenir compte de l'évolution de l'état de la personne. Il lui faut établir en ce sens un certificat médical circonstancié et rédiger le programme de soins selon les modalités prévues, en concertation avec le patient.

A l'inverse, il est possible de repasser d'un programme de soins vers une hospitalisation complète. C'est notamment le cas lorsque le patient ne respecte pas le protocole de soins prévus dans le programme de soins et que ce dernier ne permet plus de dispenser les soins nécessaires à l'état du patient. Le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient doit alors transmettre immédiatement au directeur de l'établissement d'accueil un certificat médical circonstancié proposant une hospitalisation complète. Lorsqu'il ne peut être procédé à l'examen du patient, il transmet un avis établi sur la base du dossier médical de la personne. À noter toutefois que le retour en hospitalisation complète n'est pas prévu de manière systématique par la loi en cas de non-respect du programme de soins. Il appartient au psychiatre d'évaluer la situation pour savoir si le programme de soins peut être maintenu voire modifié, ou non.

Dans le cas d'une ASPDT ou d'une ASPPI, lorsque le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient propose de modifier la forme de prise en charge de celui-ci, le directeur de l'établissement est tenu de la modifier sur la base du certificat (ou de l'avis) médical.

Dans le cas d'une ASPDRE, si un psychiatre participant à la prise en charge du patient atteste par un certificat médical qu'une hospitalisation complète n'est plus nécessaire et propose un programme de soins, le directeur de l'établissement d'accueil en réfère dans les vingt-quatre heures au représentant de l'État dans le département, qui statue dans un délai de trois jours francs après la réception du certificat médical. Il appartient au représentant de l'État dans le département de décider de la forme de prise en charge, en tenant compte de la proposition établie par le psychiatre, mais également des exigences liées à la sûreté des personnes et à l'ordre public. Il joint à sa décision, le cas échéant, le programme de soins établi par le psychiatre. Dans l'attente de la décision du représentant de l'État, le patient reste pris en charge sous la forme d'une hospitalisation complète.

Lorsque le représentant de l'État décide de ne pas suivre l'avis du psychiatre, il en informe sans délai le directeur de l'établissement d'accueil, qui demande immédiatement l'examen du patient par un deuxième psychiatre. Celui-ci rend, dans un délai maximal de soixante-douze heures à compter de la décision du représentant de l'État, un avis sur la nécessité de l'hospitalisation complète. Lorsque les avis des deux psychiatres concordent, le représentant de l'État doit ordonner le passage en programme de soins, conformément à la proposition du premier psychiatre. En revanche, lorsque le deuxième psychiatre préconise la poursuite de l'hospitalisation complète, celle-ci est maintenue. Le représentant de l'État en informe le directeur de l'établissement d'accueil, qui saisit le juge des libertés et de la détention afin que ce dernier statue à bref délai sur cette situation.

2.4.4 Modalités de maintien de la mesure

À l'issue de la période initiale de 72 heures, les mesures peuvent être maintenues par le directeur de l'établissement sur décision médicale, pour des périodes d'un mois renouvelables, pour les ASPDT et les ASPPI. Pour les ASPDRE, les arrêtés du représentant de l'État prévoient le maintien de la mesure de soins pour une durée d'un mois à compter de la fin de la période initiale de 72 heures, puis, à la fin de ce premier mois, pour une nouvelle durée de trois mois, puis pour des périodes maximales de six mois renouvelables. Il convient de prévenir les patients, auxquels sont transmis copie de ces décisions et arrêtés, que la durée indiquée correspond à une durée maximale avant une nouvelle décision ; cela ne préjuge ni d'une éventuelle levée dans l'intervalle, ni d'une éventuelle prolongation par la suite.

Tant que la mesure dure et quelle que soit la forme des soins, un psychiatre de l'établissement d'accueil doit établir chaque mois un certificat médical circonstancié. Ce certificat confirme ou infirme, s'il y a lieu, les observations contenues dans les précédents certificats et précise les caractéristiques de l'évolution des troubles ayant justifié les soins ou leur disparition. Ce certificat indique si les soins sont toujours nécessaires ; il précise si la forme de la prise en charge demeure adaptée et, le cas échéant, en propose une nouvelle. Lorsqu'il ne peut être procédé à l'examen de la personne malade, le psychiatre de l'établissement d'accueil établit un avis médical sur la base du dossier médical.

Lorsque la durée des soins excède une période continue d'un an à compter de l'admission en soins, le maintien de ces soins est subordonné à une évaluation médicale approfondie de l'état mental de la personne réalisée par un collège composé de trois membres appartenant au personnel de l'établissement : un psychiatre participant à la prise en charge du patient, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge du patient, et un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient. Cette évaluation est renouvelée tous les ans. Ce collège recueille l'avis du patient. En cas d'impossibilité d'examiner le patient à l'échéance prévue en raison de son absence, attestée par le collège, l'évaluation et le recueil de son avis sont réalisés dès que possible.

2.5 Modalités de contrôle judiciaire des mesures

Toute situation d'hospitalisation complète doit faire l'objet d'un examen par le juge des libertés et de la détention du Tribunal de Grande Instance dont dépend l'établissement d'accueil, dans un délai de douze jours suivant l'admission (ou la réintégration en cas de passage d'un programme de soins vers une hospitalisation complète) puis tous les six mois tant que se prolonge l'hospitalisation complète. Le juge est préalablement saisi par le directeur de l'établissement (en ASPDT et ASPPI) ou par le représentant de l'État (en ASPDRE) dans un délai de huit jours à compter de la (ré-)admission.

Un psychiatre de l'établissement d'accueil doit rédiger un avis motivé quant à la nécessité de poursuivre l'hospitalisation complète. Cet avis accompagne la saisine du juge ; il doit donc être rédigé avant le huitième jour suivant la (ré-)admission. Lors de la saisine après une période d'un an d'hospitalisation complète, l'avis joint à la saisine doit émaner du collège pluridisciplinaire (décrit ci-dessus au paragraphe 2.4.4). Le cas échéant, cet avis doit mentionner les motifs médicaux qui font obstacle à l'audition du patient car ils nuiraient à son intérêt.

Le déroulement de l'audience est décrit ci-dessous.

Le lieu de l'audience est une salle, aménagée selon des consignes bien définies par la loi, située dans l'établissement de santé. Le juge peut toutefois décider que l'audience se tiendra au TGI. Une audience d'appel se tient à la cour d'appel. Les débats sont par principe publics mais peuvent avoir lieu en chambre du conseil si le juge le décide ou si le patient ou son représentant le demande. La présence d'un avocat est obligatoire. Il n'y a plus de possibilité de recours à une visioconférence.

Le débat doit être contradictoire : sont convoqués le patient, le directeur de l'établissement d'accueil ou le représentant de l'État. Le tiers est également convoqué pour les ASPDT : il convient de l'informer au moment de la signature de la convocation qu'il recevra et du fait que son nom apparaîtra sur la convocation que le patient recevra. Le tiers n'a toutefois aucune obligation de se rendre à l'audience. De même, indépendamment de toute considération médicale, le patient peut refuser de se rendre à l'audience. La loi prévoit que les patients soient obligatoirement assistés (ou représentés en cas d'absence) par un avocat ; cet avocat peut être choisi ou, à défaut, commis d'office.

2.5.1 Décision du juge et voies de recours

Le juge rend son ordonnance dans les suites immédiates de l'audience ; il statue sur le maintien de la mesure dans sa forme d'hospitalisation complète. Il peut décider d'une levée totale de la mesure, ou de la fin de l'hospitalisation complète (ce qui laisse alors la possibilité au psychiatre de l'établissement d'instaurer un programme de soins). Sauf cas particuliers (voir 2.7.2 : les situations avec irresponsabilité pénale), le juge est seul souverain de sa décision : il n'est pas tenu de suivre l'avis médical ; il peut ordonner une expertise s'il le souhaite avant de rendre sa décision, mais il n'en a aucune obligation.

L'ordonnance est transmise aux parties (au patient et au directeur de l'établissement ou au représentant de l'État), qui peuvent faire appel de l'ordonnance rendue devant le premier président de la cour d'appel ou son délégué. Cet appel n'est pas suspensif (c'est-à-dire que la décision du juge doit être mise en application) sauf en cas de risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade ou d'autrui. Auquel cas, l'appel doit être formé dans les six heures à compter de la notification de l'ordonnance au directeur de l'établissement ou au représentant de l'État ; la demande d'appel doit mentionner le risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade ou d'autrui. La demande est transmise par le procureur de la République au premier président de la cour d'appel ou à son délégué, qui a le pouvoir de déclarer le recours suspensif. Le premier président de la cour d'appel ou son délégué doit statuer à bref délai selon les mêmes modalités que l'audience initiale (délai de trois jours en cas d'appel suspensif, quatorze jours en cas de demande d'expertise préalable à la nouvelle audience).

2.6 Modalités de levée

2.6.1 Sur avis du psychiatre

L'admission en soins psychiatriques se faisant sur la base de critères médicaux, la levée logique de la mesure intervient lorsqu'un psychiatre de l'établissement certifie que les conditions ayant motivé cette mesure ne sont plus réunies. Ce certificat médical circonstancié doit mentionner l'évolution ou la disparition des troubles ayant justifié les soins.

En ASPDT ou en ASPPI, le directeur de l'établissement est tenu de lever la mesure dès que le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient le propose dans son certificat.

En ASPDRE, le représentant de l'État dans le département peut à tout moment mettre fin à la mesure après avis d'un psychiatre participant à la prise en charge du patient attestant que les conditions ayant justifié la mesure de soins ne sont plus réunies. Lorsque le psychiatre atteste que la mesure de soins sans consentement peut être levée, le directeur de l'établissement d'accueil en réfère dans les vingt-quatre heures au représentant de l'État dans le département, qui statue dans un délai de trois jours francs après la réception du certificat médical.

Toutefois, le représentant de l'État n'est pas tenu de suivre les conclusions du psychiatre. La procédure est alors la même que celle décrite plus haut pour l'instauration d'un programme de soins en ASPDRE. Lorsque le représentant de l'État décide de ne pas suivre l'avis du psychiatre, il en informe sans délai le directeur de l'établissement d'accueil, qui demande immédiatement l'examen du patient par un deuxième psychiatre. Celui-ci rend, dans un délai maximal de soixante-douze heures à compter de la décision du représentant de l'État, un avis sur la levée de la mesure. Lorsque les avis des deux psychiatres concordent, le représentant de l'État doit ordonner la levée de la mesure. En revanche, lorsque le deuxième psychiatre préconise la poursuite de la mesure, celle-ci est maintenue. Le représentant de l'État en informe le directeur de l'établissement d'accueil, qui saisit le juge des libertés et de la détention afin que ce dernier statue à bref délai sur cette situation.

À noter que lorsque la mesure de soins psychiatriques est levée, un psychiatre de l'établissement d'accueil informe le patient, en tant que de besoin, de la nécessité de poursuivre son traitement en soins libres et lui indique les modalités de soins qu'il estime les plus appropriées à son état.

2.6.2 Sur ordonnance du juge

Comme décrit plus haut, le juge des libertés et de la détention a toute compétence pour ordonner, s'il y a lieu, la mainlevée totale de la mesure de soins sans consentement ou seulement de la mesure d'hospitalisation complète. Dans ce dernier cas, la loi précise que le patient peut faire l'objet dès cette mainlevée d'une poursuite de la mesure sous la forme d'un programme de soins, si les conditions justifiant la mesure de soins psychiatriques sont toujours réunies. À cet effet, le juge peut décider, au vu des éléments du dossier et par décision motivée, que la mainlevée ne prenne effet que dans un délai de vingt-quatre heures (au maximum), afin de laisser le temps qu'un programme de soins puisse être établi. La décision d'établir ou non un programme de soins reste du ressort du psychiatre prodiguant les soins.

2.6.3 À la demande de la CDSP

Il existe dans chaque département une commission départementale des soins psychiatriques (CDSP) chargée d'examiner la situation des personnes admises en soins psychiatriques. La commission examine les situations de toute personne faisant l'objet de soins psychiatriques dont elle reçoit une réclamation. Elle examine aussi de manière systématique les situations de toute personne admise en ASPPI, ou dont les soins se prolongent au-delà d'une durée d'un an. Le directeur de l'établissement ou le représentant de l'État prononce la levée de la mesure de soins psychiatriques lorsque celle-ci est demandée par la commission départementale des soins psychiatriques à l'issue de son évaluation.

Pour en savoir plus : la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP)

Cette commission se compose : de deux psychiatres, l'un désigné par le procureur général près la cour d'appel, l'autre par le représentant de l'État dans le département ; d'un magistrat désigné par le premier président de la cour d'appel ; de deux représentants d'associations agréées respectivement de personnes malades et de familles de personnes atteintes de troubles mentaux, désignés par le représentant de l'État dans le département ; d'un médecin généraliste désigné par le représentant de l'État dans le département. Ces membres sont soumis au secret professionnel.


2.6.4 À la demande d'une tierce personne

En ASPDT ou en ASPPI, le directeur de l'établissement peut prononcer la levée de la mesure de soins psychiatriques lorsque celle-ci est demandée par toute personne qui remplit les conditions d'un tiers (toute personne justifiant de l'existence de relations antérieures avec le malade et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci). Cette personne ne correspond pas nécessairement au tiers qui a signé la demande.

Toutefois, le directeur de l'établissement n'est pas tenu de faire droit à cette demande lorsqu'un certificat médical ou, en cas d'impossibilité d'examiner le patient, un avis médical établi par un psychiatre de l'établissement et datant de moins de vingt-quatre heures, atteste que l'arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient. Le directeur de l'établissement informe alors par écrit le demandeur de son refus en lui indiquant les voies de recours prévues auprès du juge des libertés et de la détention dans le ressort duquel se situe l'établissement d'accueil.

Dans ce même cas, lorsqu'un certificat médical ou, en cas d'impossibilité d'examiner le patient, un avis médical établi par un psychiatre de l'établissement datant de moins de vingt-quatre heures, atteste que l'état mental du patient nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre public, le directeur de l'établissement informe préalablement à la levée de la mesure de soins le représentant de l'État dans le département ou, à Paris, le préfet de police, qui peut prendre un arrêté transformant la mesure en ASPDRE.

2.6.5 Pour défauts dans les procédures

Le juge des libertés et de la détention peut également être saisi pour des anomalies sur la forme de la mesure ; toute anomalie n'entraîne pas systématiquement la levée de la mesure. En revanche, si le juge n'a pas statué dans les délais prévus par la loi, la mainlevée de la mesure d'hospitalisation complète est acquise ; de même s'il n'a pas été saisi dans les délais impartis, à moins qu'il ne soit justifié de circonstances exceptionnelles à l'origine de la saisine tardive et que le débat puisse avoir lieu dans le respect des droits de la défense.

Enfin, sans qu'il soit nécessaire de recourir aux autorités judiciaires, le défaut de production d'un des certificats médicaux, des avis ou attestations prévus par la loi entraîne la levée de la mesure de soins. En ASPDRE, la levée de la mesure de soins est acquise en cas d'absence de décision du représentant de l'État à l'issue de chacun des délais prévus.

2.7 Situations particuliers d'ASPDRE

2.7.1 Personnes détenues

Les personnes détenues peuvent faire l'objet de soins psychiatriques sans consentement en application de l'article L. 3214-3. Lorsque leurs troubles mentaux rendent impossible leur consentement, elles sont nécessairement admises en ASPDRE et uniquement prises en charge sous la forme d'une hospitalisation complète.

Un certificat médical doit constater que la personne détenue nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui. Au vu de ce certificat, le préfet de police à Paris ou le représentant de l'État dans le département dans lequel se trouve l'établissement pénitentiaire d'affectation du détenu prononce par arrêté l'ASPDRE. Le certificat médical ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil.

L'hospitalisation peut avoir lieu soit dans un établissement de santé habilité à accueillir des patients en soins psychiatriques sous contrainte, soit au sein d'une unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA). Le transport vers l'établissement de soins est du ressort de l'établissement dès que la mesure est prononcée ; à l'inverse, l'administration pénitentiaire organise le retour en détention dès la levée de la mesure. Au cours de l'hospitalisation, les modalités des contacts avec les personnes extérieures (visite, téléphone) tiennent compte des obligations de soins, mais également des dispositions prévues en détention (interdiction de contact avec les victimes, les témoins etc).

À noter que les UHSA sont habilitées à recevoir des détenus nécessitant des soins psychiatriques auxquels ils consentent. Aucune mesure de soins sans consentement n'est alors nécessaire.

2.7.2 Situations d'irresponsabilité pénale (dites "122-1")

2.7.2.1 Modalités d'instauration

Suite à une décision de justice d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mentaux sur le fondement du premier alinéa de l'article 122-1 du code pénal, il existe deux modalités particulières d'admission en soins psychiatriques sans consentement (en ASPDRE) : soit les autorités judiciaires ordonnent elles-mêmes l'admission ; soit elles signalent (avec obligation d'en informer la personne concernée) la situation au représentant de l'État, qui ordonne une expertise sur la base de laquelle un arrêté d'ASPDRE peut être pris.

C'est au titre de l'article 706-135 du Code de Procédure Pénale que les autorités judiciaires peuvent ordonner directement, par décision motivée, l'admission en soins psychiatriques d'une personne, sous la forme d'une hospitalisation complète. Il doit avoir été établi au préalable par une expertise psychiatrique figurant au dossier de la procédure que les troubles mentaux de l'intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. Le représentant de l'État dans le département ou, à Paris, le préfet de police est immédiatement avisé de cette décision. Le régime de cette hospitalisation est celui prévu pour les ASPDRE.

L'article 3213-7 du Code de la Santé Publique prévoit que les autorités judiciaires avisent immédiatement la commission départementale des soins psychiatriques ainsi que le représentant de l'État dans le département lorsqu'elles estiment qu'une personne qui a bénéficié d'une irresponsabilité pénale, présente les critères d'une ASPDRE (état mental qui nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l'ordre public). Le représentant de l'État ordonne alors sans délai la production d'un certificat médical circonstancié portant sur l'état actuel du malade. Au vu de ce certificat, il peut prononcer une mesure d'ASPDRE. Si l'état de la personne concernée le permet, celle-ci doit être informée de cette procédure par les autorités judiciaires par tout moyen et de manière appropriée à son état.

Que ce soit au titre de l'article 706-135 ou de l'article 3213-7, les modalités d'application sont celles de toute ASPDRE, sauf si la procédure judiciaire concernait des faits punis d'au moins cinq ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux personnes ou d'au moins dix ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux biens. Il existe alors des dispositions spécifiques plus contraignantes aussi bien pour le contrôle de la mesure par le juge que pour l'instauration d'un programme de soins et la levée de la mesure. Ces dispositions sont détaillées dans les trois paragraphes ci-dessous (attention ! elles ne concernent pas tous les patients en situation d'irresponsabilité : elles s'appliquent si et seulement si la procédure judiciaire concernait des faits punis d'au moins cinq ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux personnes ou d'au moins dix ans d'emprisonnement en cas d'atteinte aux biens).

2.7.2.2 Contrôle par le JLD

En cas d'hospitalisation complète, le juge des libertés et de la détention statue dans un délai de douze jours à compter de l'admission par arrêté (article 3213-7). Il n'y a pas d'examen de la mesure par le juge à douze jours lorsque l'hospitalisation fait suite à une décision judiciaire (article 706-135) : la justice s'est déjà prononcée en ordonnant elle-même la mesure. Dans tous les cas et selon les conditions générales, tant que dure l'hospitalisation complète, le juge doit statuer tous les six mois sur le maintien de la mesure.

Un avis de collège (et non l'avis d'un seul psychiatre) doit être établi préalablement à l'audience : le juge des libertés et de la détention ne peut statuer qu'après avoir recueilli cet avis. De plus, le juge ne peut décider la mainlevée de la mesure d'hospitalisation complète qu'après avoir recueilli deux expertises psychiatriques. Si les expertises ne sont pas réalisées dans les délais fixés, le juge peut toutefois statuer immédiatement.

Pour en savoir plus : Habilitation pour les expertises prévues par la loi du 5 juillet 2011

L'expertise doit être conduite par un psychiatre n'appartenant pas à l'établissement d'accueil de la personne malade, choisi par le représentant de l'État dans le département sur une liste établie par le procureur de la République après avis du directeur général de l'agence régionale de santé de la région dans laquelle est situé l'établissement ou, à défaut, sur la liste des experts inscrits près la cour d'appel du ressort de l'établissement. (Article L3213-5-1 du Code de la Santé Publique)


À noter que le représentant de l'État peut ordonner à tout moment l'expertise psychiatrique des personnes faisant l'objet d'une ASPDRE ; et ce indépendamment des circonstances dans lesquelles cette expertise est obligatoire.


2.7.2.3 Passage en programme de soins

La proposition de transformer une hospitalisation complète en programme de soins ne peut émaner du certificat d'un seul psychiatre : elle nécessite l'avis du collège pluridisciplinaire. Le représentant de l'État dans le département décide ensuite s'il modifie ou non la forme de la prise en charge de la personne malade.

Lorsque le représentant de l'État décide de ne pas suivre l'avis du collège, il ordonne une expertise. Si l'expertise confirme la recommandation du programme de soins, le représentant de l'État doit acter du passage en programme de soins. En revanche, le représentant de l'État maintient l'hospitalisation complète lorsque l'expertise préconise ce maintien ; il en informe le directeur de l'établissement d'accueil, qui saisit le juge des libertés et de la détention afin que ce dernier statue à bref délai sur cette situation.

2.7.2.4 Levée de la mesure

La levée de la mesure nécessite à la fois un avis du collège pluridisciplinaire argumentant que la mesure n'est plus nécessaire, ainsi que les conclusions concordantes de deux expertises (les deux experts doivent se prononcer dans un délai maximal de soixante-douze heures à compter de leur désignation par le représentant de l'État suite à l'avis de collège). Lorsque ces conditions sont réunies, le représentant de l'État ordonne la levée de la mesure de soins psychiatriques.

Lorsque ces avis divergent, le représentant de l'État choisit s'il maintient ou non la mesure. S'il la maintient, il en informe le directeur de l'établissement d'accueil, qui saisit le juge des libertés et de la détention afin que ce dernier statue à bref délai sur cette situation.

2.8 Droits des patients

2.8.1 De l'information du patient

L'information du patient est une obligation légale, sur laquelle insistent les textes de 2011 et 2013. Cette information n'est pas du seul ressort des médecins : il appartient aux directeurs d'établissement et aux représentants de l'État de notifier leurs décisions aux patients (souvent en leur donnant copie des décisions et arrêtés). Du point de vue médico-légal, il est capital de garder la trace de l'information donnée dans le dossier du patient. Du point de vue médical pratique, l'enjeu est de respecter les obligations légales en adaptant les informations données à des patients parfois très décompensés.

La loi prévoit qu'avant toute décision, l'avis du patient sur la mesure de soins et ses modalités doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible ; le patient doit être mis à même de faire valoir ses observations, par tout moyen et de manière appropriée à son état. Après la décision d'admission et suivant chaque décision ultérieure modifiant la mesure de soins et ses modalités d'application, le patient doit en être informé le plus rapidement possible et d'une manière appropriée à son état ; les raisons qui motivent ces décisions doivent lui être expliquées.

2.8.2 Les voies de recours

Dès l'admission ou aussitôt que son état le permet et, par la suite, à sa demande et après chaque nouvelle décision, le patient doit être informé de sa situation juridique, de ses droits, des voies de recours qui lui sont ouvertes et des garanties qui lui sont offertes.

Le patient a la possibilité de saisir à tout moment le juge des libertés et de la détention dans le ressort duquel se situe l'établissement d'accueil afin de demander la levée de la mesure dont il fait l'objet.

Le patient peut également saisir la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge de l'établissement dans lequel il se trouve. Celle-ci a pour mission de veiller au respect des droits des usagers ; elle peut transmettre la demande à la commission départementale des soins psychiatriques pour instruction. Enfin, le patient peut également directement saisir la commission départementale des soins psychiatriques.

À noter que le patient dispose aussi du droit de communiquer avec les députés, les sénateurs et les représentants au Parlement européen élus en France, ainsi qu'avec le Contrôleur général des lieux de privation de liberté.

2.8.3 Des droits préservés

La loi explicite que le patient garde le droit pendant la mesure : de prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix (lors de l'audience auprès du juge des libertés, la présence d'un avocat est obligatoire) ; d'émettre ou de recevoir des courriers ; de consulter le règlement intérieur de l'établissement et de recevoir les explications qui s'y rapportent ; d'exercer son droit de vote ; de se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.

À l'issue de la mesure, le patient conserve la totalité de ses droits et devoirs civiques sans que ses antécédents psychiatriques puissent lui être opposés (sauf instauration en parallèle d'une mesure de protection).

2.8.4 Obligation de protection par sauvegarde de justice

Aucune mesure de protection ne découle de manière systématique des mesures de soins psychiatriques sans consentement. Aussi, tout médecin de l'établissement qui constate que la personne à laquelle il donne ses soins a besoin d'être protégée dans les actes de la vie civile est légalement tenu d'en faire une déclaration obligatoire au procureur de la République afin de placer le malade sous sauvegarde de justice. Le représentant de l'État dans le département doit être informé par le procureur de la mise sous sauvegarde.

2.8.5 Informations de tierces personnes

En ASPDT, le tiers doit être informé de toute modification dans la forme de la prise en charge, des sorties de courte durée non-accompagné et de la levée de la mesure.

Les certificats médicaux rédigés dans le cadre des soins sous contrainte sont transmis à de nombreux destinataires : le directeur de l'établissement d'accueil et le représentant de l'État dans le département ou, à Paris, le préfet de police, ainsi que la commission départementale des soins psychiatriques, qui est prévenue de toute décision d'admission d'une personne en soins psychiatriques et reçoit sans délai copie de chacun des certificats médicaux.

Sans avoir copie des certificats médicaux, le procureur de la République près le tribunal de grande instance dans le ressort duquel est situé l'établissement d'accueil et le procureur de la République près le tribunal de grande instance dans le ressort duquel le patient a sa résidence habituelle doivent être informés de l'instauration et de la levée de la mesure

Pour les patients en ASPDRE, le représentant de l'État dans le département avise également de toute décision le maire de la commune où est implanté l'établissement et le maire de la commune où la personne malade a sa résidence habituelle ; la famille de la personne qui fait l'objet de soins ; le cas échéant, la personne chargée de la protection juridique de l'intéressé.

Pour aller plus loin : Visites des établissements

Les établissements habilités à recevoir les patients sous contrainte sont visités sans publicité préalable au moins une fois par an par le représentant de l'État dans le département ou son représentant, par le président du tribunal de grande instance ou son délégué, par le procureur de la République dans le ressort duquel est situé l'établissement et par le maire de la commune ou son représentant. A l'occasion de leur visite, ces autorités reçoivent les réclamations des personnes admises en soins psychiatriques sans leur consentement ou de leur conseil et procèdent, le cas échéant, à toutes vérifications utiles. Les députés et les sénateurs ainsi que les représentants au Parlement européen élus en France sont aussi autorisés à visiter à tout moment les établissements.


3 Hospitalisation par ordonnance de placement provisoire

3.1 Cadre général pour l'hospitalisation des mineurs

Comme les mineurs sont soumis aux décisions des titulaires de l'autorité parentale, la décision d'admission en soins psychiatriques d'un mineur ou la levée de cette mesure sont demandées, selon les situations, par les personnes titulaires de l'exercice de l'autorité parentale ou par le tuteur (un mineur est toujours sous la contrainte de ses parents !). En cas de désaccord entre les titulaires de l'exercice de l'autorité parentale, c'est le juge aux affaires familiales qui doit être saisi et statuer.

Les personnes mineures peuvent faire l'objet d'une mesure d'ASPDRE. Lorsque les conditions sont réunies (troubles mentaux nécessitant des soins et compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte, de façon grave, à l'ordre public), une mesure d'ASPDRE peut être prononcée par le représentant de l'État pour une personne mineure selon les modalités prévues par la loi de juillet 2011 (telles que décrites ci-avant). De même, lorsqu'un mineur détenu présente des troubles mentaux rendant nécessaires une hospitalisation complète sans qu'il y consente, une mesure d'ASPDRE sera prononcée selon les modalités prévues par la loi de juillet 2011 pour les personnes détenues.

3.2. Hospitalisation par ordonnance de placement provisoire : indications et modalités d'application

L'ordonnance de placement provisoire (OPP) est une mesure définie par les articles 375 et suivants du Code Civil relatifs à l'assistance éducative. Elle permet le placement d'un mineur non émancipé auprès d'une personne (un des parents ; un autre membre de la famille ou un tiers digne de confiance) ou dans une structure (service départemental de l'aide sociale à l'enfance ; service ou à établissement habilité pour l'accueil de mineurs à la journée ou suivant toute autre modalité de prise en charge ; service ou établissement sanitaire ou d'éducation, ordinaire ou spécialisé) susceptible d'assurer son accueil et son hébergement. Cette décision est prise par le juge des enfants lorsque la santé, la sécurité ou la moralité du mineur sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises.

Dans ce cadre-là, le mineur peut être confié à un établissement habilité à recevoir des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux lorsque le juge l'estime nécessaire à des fins d'évaluation et/ou de traitement spécialisé. Cette mesure constitue ainsi, chez les mineurs non émancipés, une modalité spécifique de soins psychiatriques sous contrainte en dehors des dispositions de la loi de juillet 2011, sous la forme obligatoire d'une hospitalisation sur décision du juge des enfants. Cette décision nécessite toutefois une évaluation médicale préalable. L'article 375-9 du Code civil précise que cet avis médical circonstancié doit être établi par un médecin extérieur à l'établissement. La décision initiale du juge est prise pour une durée ne pouvant excéder quinze jours. La mesure peut être renouvelée, après avis médical conforme d'un psychiatre de l'établissement d'accueil, pour une durée d'un mois renouvelable.

Le juge peut statuer à la requête des père et mère conjointement, ou de l'un d'eux, de la personne ou du service à qui l'enfant a été confié ou du tuteur, du mineur lui-même ou du ministère public. En cas d'urgence, le procureur de la République du lieu où le mineur a été trouvé a le même pouvoir que le juge des enfants pour décider d'une OPP, à charge de saisir dans les huit jours le juge compétent, qui maintiendra, modifiera ou rapportera la mesure.

Les parents conservent un droit de correspondance ainsi qu'un droit de visite et d'hébergement. Le juge en fixe les modalités et peut, si l'intérêt du mineur l'exige, décider que l'exercice de ces droits, ou de l'un d'eux, est provisoirement suspendu. Il peut également décider que le droit de visite du ou des parents ne peut être exercé qu'en présence d'un tiers désigné par l'établissement auquel le mineur est confié. Si l'intérêt du mineur le nécessite ou en cas de danger, le juge décide de l'anonymat du lieu d'accueil.

Résumé

Les soins psychiatriques sans consentement sont définis par la loi du 5 juillet 2011, modifiée en septembre 2013. Il existe différentes procédures : l'Admission en Soins Psychiatriques à la Demande d'un Tiers (ASPDT), l'Admission en Soins Psychiatriques en Péril Imminent (ASPPI) et l'Admission en Soins Psychiatriques à la Demande du Représentant de l'État (ASPDRE). Ces mesures sont instaurées au vu d'un ou deux certificats (ou avis) médicaux, parfois accompagnés d'une demande de tiers. Ces mesures doivent être prises lorsqu'un état mental rend impossible le consentement du patient à des soins nécessaires assortis d'une surveillance au moins régulière.

Il existe une période initiale d'observation et de soins en milieu hospitalier de 72h. À l'issue de cette période, les soins peuvent prendre la forme d'une hospitalisation complète continue ou d'un programme de soins. Tant que dure la mesure, un certificat doit être établi tous les mois. Il existe différentes modalités de levée des mesures. En ASPDRE, les modifications de la forme des soins ou la levée de la mesure peuvent nécessiter des avis ou des expertises de plusieurs psychiatres ; il existe des dispositions particulières pour les détenus et en cas d'irresponsabilité pénale.

Toute mesure d'hospitalisation complète fait l'objet d'un examen systématique par le juge des libertés et de la détention. Celui-ci peut lever la mesure. La commission départementale des soins psychiatriques peut également examiner la situation des patients. L'information du patient est une obligation légale (de même que celle du tiers en ASPDT). Si le patient le nécessite, il est obligatoire de faire instaurer une sauvegarde de justice.

Une Ordonnance de Placement Provisoire peut être prise par le juge des enfants pour des mineurs non-émancipés pour qu'il soit confié à un service de (pédo)psychiatrie lorsque le juge l'estime nécessaire à des fins d'évaluation et/ou de traitement spécialisé. Cette mesure est prise, puis le cas échéant renouvelée, au vu d'avis médicaux.


Points clés La loi de 2011 en une page

Légende

ASPDT : Admission en Soins Psychiatriques à la Demande d'un Tiers ASPPI : Admission en Soins Psychiatriques en Péril Imminent ASPDRE : Admission en Soins Psychiatriques à la Demande du Représentant de l'État C1 : premier certificat médical initial (ext) : certificat devant être établi par un médecin extérieur à l'établissement d'accueil C2 : deuxième certificat médical initial CNI : Carte Nationale d'Identité : un document d'identité doit être fourni C24 : certificat établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil au cours des premières 24 heures C72 : certificat établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil entre 48 et 72 heures JLD : juge des libertés et de la détention HCC : Hospitalisation Complète Continue PDS : Programme de Soins CM : certificat établi par un psychiatre de l'établissement d'accueil de manière mensuelle CDSP : Commission Départementale des Soins Psychiatriques

Références pour en savoir plus :

Tous les codes et textes de lois sont accessibles sur : http://legifrance.gouv.fr/

Les articles de code concernés ont ici été repris parfois dans leur intégralité. Pour faciliter la lecture, les mots repris n'ont toutefois été ni mis en italique ni entre guillemets.

  • Loi n°2011-803 du 5 juillet 2011
  • Loi n°2013-869 du 27 septembre 2013
  • Code de la Santé Publique : Modalités de soins psychiatriques : articles L3211-1 et suivants (version en vigueur au 1er janvier 2015)
  • Code la Procédure Pénale : article 706-135
  • Code Pénal : article 122-1
  • Code Civil : articles 375 et suivants

Des tableaux-résumé plus exhaustifs mesure par mesure sont accessibles en ligne sur le site de l'AESP : www.asso-aesp.fr/

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