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sides:ref:psy:item_117

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sides:ref:psy:item_117 [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Item 117 - Le handicap psychique ======
  
 +**Points clefs :**
 + 
 +  * Le handicap se définit comme toute limitation d’activités ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne
 +  * Il faut différencier handicap psychique et handicap mental
 +  * Le modèle OMS du handicap distingue trois niveaux : déficience,​ limitation d’activité,​ restriction de participation ​
 +  * Des facteurs personnels et environnementaux peuvent influer sur ces trois niveaux
 +  * Ce modèle s’applique à la psychiatrie comme au reste de la médecine
 +  * La prise en charge des déficiences et limitations d’activité en psychiatrie repose sur les techniques de remédiation cognitive
 +  * La remédiation cognitive correspond aux techniques de rééducation ayant pour objectif de diminuer les altérations cognitives
 +  * La prise en charge des restrictions de participation repose sur les aides au logement, les aides financières,​ et le développement d’un réseau social
 +  * La prise en charge des déficiences,​ limitations d’activités et restriction de participation participent à la réhabilitation psychosociale. ​
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 +===== 1 Définitions “pour comprendre” =====
 +
 +==== 1.1 Définition OMS du handicap ====
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 + « //Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activités ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle,​ durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles,​ mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant.//​ » (Loi n° 2005-102 du 11/02/05, article 14).
 +La notion de handicap tient compte de la situation sociale du sujet et de la perception qu’il en a. Le handicap n’est pas un état, mais est fonction d’un contexte donné, ce qui revient à parler plutôt de « situation de handicap » d’origine physique, sensorielle,​ mentale, cognitive ou psychique. La définition du handicap adoptée par la loi, tout en introduisant la notion d’environnement,​ reste cependant un modèle de type individuel, attribuant la cause du handicap aux « altérations de fonction », c'​est-à-dire les déficiences. Le législateur a en outre précisé en 2005 dans la définition du handicap que les altérations des fonctions psychiques sont bien des sources de handicap. C’est cette précision qui fait souvent dire que la loi de 2005 a « reconnu » le handicap psychique. ​
 +
 +==== 1.2 Différence entre handicap mental et handicap psychique ====
 +
 +Il est important de différencier les deux notions fondamentalement différentes de handicap mental et de handicap psychique (cf. Tableau 1).
 +Le handicap mental, ou « situation de handicap d’origine mentale » est relié à un déficit cognitif global entrainant une efficience intellectuelle diminuée (souvent stable).
 +Le handicap psychique ou « situation de handicap d’origine psychique » est relié à un déficit cognitif spécifique ou des biais cognitifs (évoluant par poussées) perturbant l’organisation des activités et des relations sociales. Le handicap psychique est donc secondaire à un trouble mental (synonyme de trouble psychiatrique). D’une certaine manière, il s’agit plus d’une déficience dans la possibilité d’utiliser ses capacités cognitives que d’une altération de ces capacités en elle-même (contrairement au handicap mental). ​
 +
 +Tableau 1 Comparaison des principales caractéristiques des situations de handicap d'​origine mentale et psychique
 +
 +||             ​| ​ Situation de handicap d'​origine mentale ​ |  Situation de handicap d'​origine psychique ​ |
 +|Apparition ​   |Dès la naissance|A l'​adolescence ou l'âge adulte|
 +|Evolution ​    ​|Stable,​ déficience durable|Evolutive|
 +|Retentissement|Soins médicaux habituellement peu fréquents, certains étant de nature à diminuer l'​impact du handicap ​         |Soins médicaux indispensables,​ permettant de stabiliser le trouble mental et de diminuer l'​impact du handicap|
 +
 +==== 1.3 Le modèle OMS du handicap ====
 +
 +Le modèle du handicap de l’OMS distingue trois niveaux. Il postule que chaque niveau de complexité inférieur a des répercussions sur le niveau supérieur. De plus, il existe des boucles de rétroaction qui signifient que la stimulation des niveaux supérieurs a des effets en retour sur les niveaux inférieurs. Enfin, ce modèle identifie deux catégories de facteurs susceptibles d’influencer la cascade de conséquences menant des déficiences aux restrictions de participation : les facteurs personnels et les facteurs environnementaux. Ces facteurs peuvent constituer des obstacles ou des facilitateurs de la participation à la vie sociale.
 +Les facteurs personnels comprennent tous les éléments constitutifs d’un individu avec en particulier les conceptions issues de la psychologie de la santé : le stress perçu, le soutien social perçu, le contrôle perçu et les stratégies d’adaptation. ​
 +Les facteurs environnementaux désignent tous les éléments du contexte de vie de l’individu,​ et notamment la présence d’aidants,​ professionnels et/ou naturels, l’adaptation du milieu de vie aux difficultés et l’accessibilité de l’environnement,​ mais également le traitement pharmacologique et les aides financières. ​
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 +Tableau 2 Classification Internationale du Fonctionnement,​ du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)
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 +{{ :​sides:​ref:​psy:​modele_oms_handicap.png?​direct&​300 |}}
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 +=== 1.3.1 Déficience ===
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 +Les déficiences correspondent au dysfonctionnement des structures anatomiques,​ elles incluent notamment les altérations cognitives. Ces dernières s’évaluent par des tests neuropsychologiques,​ indispensables dans tout bilan de troubles psychiatriques sévères. Les altérations cognitives contribuent fortement au pronostic fonctionnel des troubles psychiatriques.
 +Pour comprendre, prenons l’exemple d’une fracture du poignet, limitant la mobilité de celui ci. En psychiatrie,​ il peut s’agir, par exemple, d’un épisode psychotique avec modification du fonctionnement cérébral dans le lobe frontal entrainant une altération des fonctions exécutives. Cette dernière peut se manifester par une altération de la planification.
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 +=== 1.3.2 Limitation d’activité ===
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 +Une activité signifie l’exécution d’une tâche par une personne. Les limitations d’activité désignent les difficultés qu’une personne peut rencontrer pour mener une activité, c’est à dire ce que la personne est capable ou non de faire. Il s’agit notamment des différentes tâches de la vie quotidienne,​ ou encore les compétences sociales et professionnelles. ​
 +Concernant la déficience suite à une fracture du poignet, il s’agirait par exemple de l’impossibilité d’ouvrir un pot de confiture. Concernant l’altération de la planification,​ il s’agirait,​ par exemple, d’oublier d’acheter un pot de confiture quand il n’y en a plus.
 +La limitation d’activité dépend directement de la déficience. ​
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 +=== 1.3.3 Restriction de participation ===
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 +La participation signifie le fait de prendre part à une situation de la vie réelle. Les restrictions de la participation désignent les problèmes qu’une personne peut rencontrer pour participer à une situation de la vie réelle. Elles constituent certainement le niveau le plus proche de ce que l’on entend par handicap psychique. A ce niveau, il ne s’agit pas de ce que la personne est capable de faire ou pas, mais surtout de ce qu’elle fait réellement ou effectivement.
 +Le fait de ne pas pouvoir ouvrir un pot de confiture ou d’oublier d’acheter un pot de confiture ne constitue pas une restriction de participation si le sujet ne vit pas dans un contexte personnel, familial ou social. La restriction de participation dépend de la limitation d’activité confrontée au contexte personnel, familial, professionnel ou social. Elle implique une personne dans une situation de la vie réelle et ne peut donc s’évaluer que de manière écologique,​ avec le sujet dans sa vie quotidienne. ​
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 +=== 1.3.4 Evaluation du handicap ===
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 +La maison départementale des personnes handicapés (MDPH) fournit un guide d’évaluation des besoins de compensation de la personne handicapée : le GEVA. Le GEVA est constitué de 7 dimensions ou volets prenant en compte des facteurs médicaux, psychologiques et contextuels. Il s’agit donc d’un guide multidimensionnel,​ non spécifique au handicap psychique, qui permet une approche adaptée à la situation de chaque personne handicapée,​ et la mise en place d’un plan personnalisé de compensation du handicap avec l’ouverture de droits auprès de la MDPH. [[sides:​ref:​psy:​item_115|Cf. Item 115.]]
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 +===== 2 Contexte épidémiologique : impact du handicap psychique =====
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 +Le handicap psychique fait partie des premières causes de handicap selon l’OMS. On estime à 700 000 le nombre de personnes présentant un handicap psychique en France. Il s’agit de la première cause de mise en invalidité par la sécurité sociale.
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 +===== 3 Prise en charge du handicap =====
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 +==== 3.1 Principes généraux de la prise en charge du handicap psychique ====
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 +Figure 1 Schéma synthétisant les différents axes de la prise en charge du handicap psychique selon le modèle OMS
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 +{{ :​sides:​ref:​psy:​prise_en_charge_handicap.png?​direct&​300 |}}
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 +==== 3.2 Prise en charge des déficiences et limitations d’activité : la remédiation cognitive ====
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 +Il s’agit principalement des techniques de remédiation cognitive. La remédiation cognitive s’apparente aux techniques de rééducation et a pour objectif de diminuer les altérations cognitives des patients souffrant de trouble psychiatrique,​
 +  * Soit par un entrainement des processus altérés,
 +  * Soit par un renforcement des processus préservés destinés à compenser les altérations.
 +Les altérations cognitives se manifestent par des altérations non spécifiques aux troubles psychiatriques (pouvant se retrouver dans les maladies neurologiques par exemple) ou par des altérations spécifiques aux troubles psychiatriques.
 +Concernant les altérations non spécifiques,​ elles peuvent toucher comme dans les maladies neurologiques :
 +  * l’attention et vitesse de traitement de l’information
 +  * la mémoire,
 +  * les fonctions exécutives. ​
 +La remédiation de ces altérations nécessite préalablement une évaluation complète neuropsychologique individuelle afin de connaitre les altérations les plus importantes mais également une évaluation des conséquences de ces déficiences dans la vie quotidienne (restrictions de participation). Plusieurs programmes de remédiation cognitive ciblant les altérations cognitives ont déjà été validés et sont disponibles en français (en particulier Integrated Psychological Treatment ou IPT, Cognitive Remediation Therapy ou CRT, Remédiation Cognitive par Entraînement Hiérarchisé Assisté par Ordinateur à l’aide du logiciel REHA-COM et Programme de remédiation cognitive pour patients présentant une schizophrénie ou un trouble associé ou RECOS).
 +Les altérations cognitives spécifiques peuvent toucher, particulièrement dans la schizophrénie :
 +  * la métacognition (c’est à dire la connaissance et conscience de son propre fonctionnement cognitif),
 +  * la cognition sociale (c’est à dire les processus cognitifs impliqués dans les interactions sociales).
 +La remédiation de ces altérations cognitives spécifiques nécessite préalablement un bilan de cognition sociale mais qui ne fait pas encore l’objet d’un consensus. Ces altérations étant reliées à la symptomatologie du trouble schizophrénique,​ leur remédiation permet la réduction de l’expression symptomatique (idées délirantes,​ hallucinations,​ etc…) de la maladie. Des programmes destinés à traiter les troubles de la métacognition (Metacognitive Training ou MCT) et la cognition sociale sont déjà disponibles (Remédiation de la théorie de l’esprit ou ToMRemed et Gaïa). D'​autres sont en cours de développement ou de validation.
 +La schizophrénie représente l'une des principales indications de la remédiation cognitive qu’elle soit non spécifique ou spécifique. L’objectif de la remédiation n’est pas simplement de cibler les altérations les plus sévères afin d’augmenter les performances cognitives mais aussi et surtout de réduire les répercussions de ces altérations. Ce dernier point nécessite que le patient se soit approprié des notions sur son fonctionnement cognitif, ce que permet la psychoéducation préalable et complémentaire de la remédiation cognitive. Des interventions de psychoéducation ont été développées pour communiquer les connaissances actuelles sur la maladie et le traitement de personnes atteintes de schizophrénie,​ et leur permettre ainsi d’y faire face plus efficacement. Ces interventions psychopédagogiques sont administrées de manière individuelle,​ familiale ou en groupes à l’aide de matériels didactiques tels que des brochures, des dépliants, des diapositives de présentation,​ affiches, films, etc. La maladie est abordée dans une perspective multidimensionnelle,​ comprenant des aspects biologiques,​ psychologiques et sociaux. Il a été montré que la psychoéducation réduisait le taux de rechute, de réadmission à l'​hôpital et la durée du séjour, et permettait d’améliorer l’observance médicamenteuse,​ et ce d’autant plus qu’elle intervient précocement dans l’évolution de la pathologie. Le patient est alors apte à établir un lien entre d’éventuelles altérations rapportées par son bilan et ses conséquences concrètes. La remédiation cognitive permettra ainsi d’améliorer au mieux le pronostic fonctionnel psychosocial (réduire le handicap) du trouble psychiatrique par le transfert de compétences dans la vie quotidienne.
 +Une précision peut ici être apportée : en plus des altérations cognitives peuvent être retrouvés des biais cognitifs, qui sont des distorsions dans le traitement de l’information,​ des erreurs de raisonnement (comme le raisonnement en « tout ou rien », par exemple considérer que si quelque chose n’est pas parfait, alors c’est mauvais). Il ne s’agit pas d’altérations cognitives dans le sens où elle ne porte pas sur des processus de pensée, mais sur des contenus de pensées (pour distinguer ces deux aspects, prenons l’exemple de la lecture d’un texte ; si je me pose des questions sur l’histoire que je suis en train de lire, alors je me pose des questions sur le contenu de la pensée ; si je me pose des questions sur la vitesse de ma lecture, mes capacités de compréhension,​ alors je me pose des questions sur les processus de pensée). Les altérations des processus de pensée, comme les altérations cognitives, sont accessibles via les programmes de remédiation cognitive. Les biais cognitifs, portant sur des contenus de pensée, sont accessibles via la thérapie cognitivo-comportementale. Certains programmes, tel le Michael’s game, jeu de carte au cours duquel le patient doit trouver des hypothèses alternatives aux explications données par le personnage Michael sur des situations auxquelles il est confronté, permettent de travailler à la fois les biais cognitifs (erreurs de raisonnement par les hypothèses alternatives) et les altérations cognitives (par exemple ici la flexibilité cognitive). ​
 +Thérapie cognitivo-comportementale et remédiation cognitive contribuent toutes deux à la  réhabilitation psychosociale.  ​
 +
 +==== 3.3 Prise en charge des restrictions de participation ==== 
 +[[sides:​ref:​psy:​item_115|Cf. Item 115.]]
 + 
 +Il s’agit principalement des techniques de réadaptation,​ qui participent également à la réhabilitation psychosociale. Elle nécessite des démarches administratives (MDPH) et/ou judiciaire (tribunal de grande instance) spécifiques. ​
 +Les démarches administratives consistent en l’ouverture de droit par la CDPAH (commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées) de la MDPH qui décide et oriente les prestations dans trois domaines en fonction du niveau de restriction de participation (sévérité du handicap évalué par le GEVA) : 
 +  * le logement
 +  * le travail ou aides financières
 +  * le réseau social
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 +=== 3.3.1 Lieu de vie ===
 +
 +Le logement peut être ordinaire, adapté (maisons relais, résidences accueil) ou en appartement communautaire ou associatif. Ces types de logement peuvent s’associer à un accompagnement à la vie sociale permettant de favoriser le maintien dans le logement et l’autonomie dans la vie quotidienne sous la forme :
 +  * d’un SAVS (service d’accompagnement à la vie sociale) ​
 +  * ou d’un SAMSAH (service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés). Ce dernier en plus de l’accompagnement dans la vie quotidienne pour les activités sociales et professionnelles,​ permet l’accompagnement du patient dans son suivi médical et paramédical. ​
 +Des infirmiers à domicile peuvent compléter le suivi médical ambulatoire. Des aides ménagères peuvent s’ajouter également. Par ailleurs, les soins médicaux ambulatoires permettent d’assurer des visites à domicile afin de favoriser un travail de réhabilitation psychosociale en condition écologique.
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 +=== 3.3.2 Emploi et Aides financières ===
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 +Le travail peut, selon le handicap, se dérouler en milieu ordinaire avec recherche d’un emploi standard, et si le patient bénéficie de la RQTH (Reconnaissance de Qualité de Travailleur Handicapé) par la MDPH, être associé à un aménagement de poste. La RQTH en cas de travail en milieu ordinaire impossible permet le travail en milieu protégé :
 +  * soit en entreprise adaptée, ​
 +  * soit en ESAT (Etablissement et Service d’Aide par le Travail) qui peut s’associer temporairement d’un foyer d’hébergement pour travailleurs handicapés. ​
 +Si le travail n’est pas possible le patient peut bénéficier :
 +  * soit d’une pension d’invalidité (versée par la sécurité sociale) s’il a déjà travaillé, ​
 +  * soit d’une allocation pour adulte handicapé (AAH), accordée par la MDPH.
 +Si le handicap est sévère le patient est orienté en institution de type : foyer de vie (ces foyers s'​adressent principalement aux personnes qui ne peuvent pas exercer une activité professionnelle,​ y compris en structure spécialisée),​ Foyer d’Accueil Médicalisé ou FAM (pour les personnes nécessitant un accompagnement médical et une aide éducative pour favoriser le maintien ou l'​acquisition d'une plus grande autonomie dans les actes de la vie courante) ou Maison d’Accueil Spécialisée ou MAS (l'​état de santé de la personne handicapée doit nécessiter le recours à une tierce personne pour les actes de la vie courante et une surveillance médicale ainsi que des soins constants). Tous ces types d’hébergement s’adressent uniquement aux patients dans l’incapacité de mener une vie autonome à l’extérieur. Ces institutions organisent l’ensemble de la vie quotidienne et des activités du patient avec notamment des éducateurs spécialisés et des ergothérapeutes. Il faut par ailleurs souligner qu’il peut s’agir d’un lieu de vie transitoire,​ à un moment donné de la vie du patient. En effet, les mesures de réhabilitation,​ en particulier les mesures sanitaires dont la remédiation cognitive, peuvent contribuer à modifier la trajectoire de vie des usagers en leur permettant d’exprimer de manière plus efficace leurs potentialités,​ leur permettant alors de vivre à l’extérieur de manière indépendante. ​
 +
 +=== 3.3.3 Réseau social ===
 +
 +Ce suivi ambulatoire peut également mettre en place des programmes de réhabilitation structurés comme PRACS (Programme de Renforcement de l’Autonomie et des Capacités Sociales) qui permet de travailler 4 domaines de compétences sociales : gérer son argent, gérer son temps, favoriser ses capacités de communication et loisirs, et améliorer sa présentation (avec éducation à la santé). Les activités sociales peuvent être favorisées sous la forme d’ateliers d’ergothérapie animés par un professionnel (généralement en hôpitaux de jour du suivi ambulatoire) ou sous la forme de la création d’ateliers animés par les patients notamment dans le cadre de GEM (Groupe d’entraide mutuelle) et d’associations (Club loisirs, etc.). ​
 +
 +==== 3.4 Prise en charge judiciaire ====
 +
 +schéma de  rappel [[sides:​ref:​psy:​item_8|Cf. Item 8.]]
 +
 +Enfin, en cas de handicap nécessitant d’être conseillé ou contrôlé d’une manière continue dans les actes de la vie civile (et parfois civique), des démarches judiciaires (tribunal de grande instance) spécifiques doivent être initiées par le médecin afin mettre en place des mesures de protection des biens des majeurs (sauvegarde de justice, tutelle, curatelle). [[sides:​ref:​psy:​item_8|Cf. Item 8.]]
 +
 +<note important>​**Résumé :**
 +---- 
 +Selon l’OMS, constitue un handicap toute limitation d’activités ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne. Il est important de distinguer le handicap mental, relié à un déficit cognitif global entrainant une efficience intellectuelle diminuée (souvent stable) et le handicap psychique relié à un déficit cognitif spécifique ou des biais cognitifs (évoluant par poussées) perturbant l’organisation des activités et des relations sociales. Le modèle du handicap de l’OMS distingue trois niveaux : les déficiences (dysfonctionnement des structures anatomiques,​ incluant notamment les altérations cognitives),​ limitation d’activité (difficultés qu’une personne peut rencontrer pour mener une activité, ce que la personne est capable ou non de faire) et restriction de participation (problèmes qu’une personne peut rencontrer pour participer à une situation de la vie réelle). Ce modèle s’applique aux pathologies psychiatriques,​ comme au reste de la médecine. La prise en charge du handicap psychique repose d’une part sur une prise en charge des déficiences et limitations d’activité,​ avec essentiellement en psychiatrie la remédiation cognitive (techniques de rééducation ayant pour objectif de diminuer les altérations cognitives des patients), et d’autre part sur la prise en charge des restrictions de participation,​ reposant sur une adaptation du logement, des aides financières,​ et le développement d’un réseau social.
 +</​note> ​
 +
 +<note important>​**Pour en savoir plus :**
 +---- 
 +  * Franck N. « Remédiation cognitive dans la schizophrénie » Encyclopédie Médico Chirurgicale 2014 ; 37-820-A-55 ​
 +  * Union Nationale des Amis et Familles de Malades psychiques http://​www.unafam.org/​
 +</​note>​
sides/ref/psy/item_117.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)