Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:psy:item_141

Item 141 - Deuil normal et pathologique

Points clefs :

  • Le deuil normal est un processus qui répond à une certaine dynamique qu’il convient de connaitre, qui peut parfois être long et par moment ressembler à un épisode dépressif caractérisé.
  • Le deuil pathologique correspond soit à la persistance, plus de 12 mois (ou 6 mois pour les enfants), de symptômes psychiques sévères et invalidants, soit à la survenue d’un trouble psychiatrique caractérisé.
  • Lorsqu’un trouble psychiatrique est identifié au décours d’un deuil, il convient de le prendre en charge de la même manière que s’il était survenu dans un autre contexte.

1 Le processus du deuil

Le deuil correspond aux réactions :

  • émotionnelles,
  • cognitives,
  • fonctionnelles,
  • comportementales,
  • et socioculturelles,

face à la perte d’une personne proche comme un parent, une épouse, un ami. Par extension, il peut s’agir de la perte irréversible d’un objet ou d’une situation particulièrement investie. Il fait partie de la trajectoire de vie de chacun et correspond à une réaction normale pour la majorité des personnes. Le deuil ne se résume pas à une simple douleur morale ; c’est un processus complexe dont l’évolution vers un apaisement et une réorganisation est indispensable pour traverser la difficulté existentielle et éviter une complication vers un épisode dépressif caractérisé cf item 64. Certains auteurs parlent de résilience, c'est-à-dire la capacité à se réorganiser après un traumatisme pour s’y adapter sans séquelles sinon sans traces cf Item 1.

1.1 Les étapes du deuil

Plusieurs auteurs ont décrit différentes étapes dans le processus du deuil. Dans la plupart des cas, on peut regrouper ces étapes en 3 phases :

  • la période initiale qui correspond au choc de la perte avec souvent un état de sidération affective et un abattement qui, avec la prise de conscience progressive du caractère permanent de la perte, évolue vers la 2ème phase qui est celle de :
  • la décharge émotionnelle (tristesse, colère, désespoir, culpabilité…) et du risque d’épisode dépressif caractérisé, jusqu’à :
  • la 3ème phase qui est celle de la réorganisation avec acceptation et adaptation à une vie quotidienne investie à nouveau, quoique différemment.

La 2ème phase comporte souvent des symptômes dépressifs. Elle est particulièrement sensible car elle détermine l’évolution vers un état fonctionnel (la 3ème phase) ou vers un deuil pathologique en cas de stagnation. En outre, elle est particulièrement exposée au risque d’épisode dépressif caractérisé. Elle dure en général moins d’un an.

1.2 Les conséquences du deuil sur la sphère bio-psycho-sociale

1.2.1 Biologique

Au niveau biologique, le deuil est associé à d’avantage de complications médicales non psychiatriques, que ce soit la décompensation de pathologies préexistantes ou l’apparition de nouveaux troubles. Il s’agit d’une période de fragilisation et de nombreuses personnes se plaignent de symptômes non psychiatriques divers relatifs au vécu affectif et anxieux, comme des douleurs, des plaintes digestives, une fatigue, des troubles du sommeil. Par ailleurs, les pathologies cardiovasculaires, ischémiques notamment, sont particulièrement à risque, de se décompenser ou d’apparaître dans les semaines qui suivent le début du deuil, en particulier chez les personnes âgées.

1.2.2 Psychologique

Au niveau psychologique, le deuil se manifeste généralement par une forte réactivité émotionnelle. Il s’agit d’un état de choc et de souffrance dans lequel se mélangent des émotions comme la tristesse, la peur, la colère, l’angoisse, le désespoir. Dans un premier temps, cet état de choc envahissant est constant, puis assez rapidement il se produit par vagues, d’abord spontanées puis induites par certains souvenirs spécifiques liés au défunt. Néanmoins, à cet état de choc s’entremêlent également des émotions positives comme la joie, la paix, le soulagement qui peuvent parfois être vécus avec culpabilité. Ces sentiments positifs favorisent pourtant le processus du deuil. Face à la souffrance, la personne en deuil va mettre en œuvre des stratégies d’adaptation. Elles visent au contrôle émotionnel par l’acceptation de la perte, la redéfinition de la perte dans un sens positif, la rationalisation de la mort, l’humour, les distractions, la foi en Dieu etc. La capacité à se focaliser sur les aspects positifs de la vie du défunt est une stratégie protectrice dans le deuil. D’autres stratégies comme l’évitement, la recherche de l’isolement, la consommation d’alcool sont au contraire à risque d’accentuer le sentiment de tristesse, de vide et de désespoir. Le processus du deuil consiste aussi à intégrer progressivement le caractère effectif et irréversible de la mort de la personne proche. Pendant ce processus d’intégration, il n’est pas rare que la personne en deuil présente des manifestations psychiques telles que : rêves au sujet du défunt, sentiments de présence, l’impression d’entretenir une discussion avec le défunt ou même des hallucinations auditives et/ou visuelles qui ne sont pas rares dans la phase précoce mais qui ne persistent généralement pas. A mesure de l’adaptation au deuil, le vécu émotionnel est moins intense et fréquemment la personne construit un nouveau sens à sa vie, en intégrant le décès du proche. Il peut y avoir un sentiment plus marqué d’autonomie et d’indépendance par exemple. Il n’est pas rare non plus que, ayant fait l’expérience que la vie peut se terminer à tout moment, la personne développe de nouveaux objectifs existentiels.

1.2.3 Social

Au niveau social et des relations affectives, certains changements significatifs peuvent se produire. Un deuil peut conduire à l’exacerbation de conflits ou au contraire à l’apaisement de blessures anciennes. Les enfants peuvent avoir tendance à mimer l’attitude du parent décédé, notamment en rassurant l’autre parent. La perte d’un enfant peut provoquer l’évitement des couples avec enfants. Néanmoins et de façon générale, les amis et la famille sont des soutiens importants qui favorisent souvent le processus du deuil. Ils permettent à la souffrance de s’exprimer librement et d’être partagée. Les amis ou la famille peuvent eux, se sentir submergés par l’intensité de la souffrance et avoir tendance à éviter la personne endeuillée. Le milieu socioculturel influence le processus du deuil (par le biais des rituels en particulier) et les changements dans les relations socioaffectives. Il peut soit favoriser la tendance à l’isolement (comme certaines de nos sociétés occidentales) ou au contraire le regroupement de la communauté autour de la personne en deuil. Pendant l’intégration et la phase tardive du deuil, de nouvelles relations peuvent se construire. Un remariage n’est pas rare dans les 2 ans suivant le deuil du conjoint, notamment chez les hommes.

1.3 Les spécificités du deuil selon les tranches d’âge

1.3.1 Le deuil chez l’enfant et l’adolescent

Les enfants peuvent manifester une réaction initiale modérée puis ressentir les effets complets plus tardivement. Plutôt que de la tristesse, l’enfant peut manifester de l’indifférence, de la colère, une peur de l’abandon ou des troubles du comportement. L’enfant peut manifester de l’hostilité contre le défunt ou le parent survivant, désormais perçu comme celui qui pourrait l’abandonner aussi. Les jeux impliquant la mort sont fréquents et ils permettent à l’enfant d’exprimer ses sentiments. Les caractéristiques du deuil d’un enfant dépendent de son âge, de sa personnalité, de son niveau de développement, de sa relation avec le défunt et d’éventuelles expériences passées de deuils. Avant l’âge de 2 ans, l’enfant peut manifester un stress diffus et une perte du langage. Avant l’âge de 5ans, l’enfant peut manifester des signes de dysfonctions urinaires, des troubles du sommeil, de l’appétit, du transit. Les enfants plus âgés peuvent devenir phobiques ou hypochondriaques, hyper-matures, leurs performances scolaires et relations sociales peuvent chuter. Les adolescents peuvent manifester des troubles du comportement, des symptômes somatiques, des fluctuations de l’humeur ou une indifférence. Les enfants sont exposés au risque de complications psychiatriques, notamment de troubles anxieux et d’épisode dépressif caractérisé. En outre, il existerait un risque accru de développer un trouble psychiatrique, notamment dépressif, à l’âge adulte pour les personnes qui ont été endeuillées dans l’enfance. Comme pour l’adulte, l’environnement socio-affectif est crucial dans le processus du deuil de l’enfant. La capacité des membres de la famille à communiquer et à continuer à vivre en tant que famille, ainsi que la capacité du parent à faire face au stress sont des facteurs importants qui aident au processus d’intégration. De façon générale, l’enfant devrait être encouragé à exprimer ses sentiments et ses inquiétudes et les réponses devraient être simples et claires.

1.3.2 Le deuil chez la personne âgée

Le vieillissement expose à une fragilité médicale non psychiatrique, cognitive et sociale qui sont autant de facteurs risquant de ralentir et compliquer le processus du deuil. Le processus de réorganisation peut être particulièrement long, d’autant plus que l’isolement socio-affectif est important et que la personne souffre de comorbidités somatiques et psychiatriques. En outre, les deuils sont de plus en plus fréquents avec le vieillissement, ce qui, selon les personnes, peut les fragiliser d’avantage. Il existe plusieurs équivalents de deuils spécifiques de l’âge avancé, par exemple de quitter définitivement son domicile pour entrer en institution ou apprendre que son conjoint souffre d’une maladie d’Alzheimer. Néanmoins, lorsque leur état de santé et leurs relations socio-affectives sont satisfaisantes, les personnes âgées n’ont pas d’avantage de difficultés face aux deuils, de sorte que, comme pour un épisode dépressif caractérisé du sujet âgé, le vieillissement n’est pas en soi un facteur de risque de deuil pathologique. Cependant, les sujets âgés sont particulièrement exposés au risque d’épisode dépressif caractérisé et le risque de suicide est d’autant plus élevé que l’on avance en âge, en particulier chez les hommes cf Item 68 cf Item 348.

2 Les complications possibles du deuil

Malgré la souffrance du deuil, la plupart des personnes s’adapte à la perte et continue à vivre de façon satisfaisante. Pour un certain nombre de personnes néanmoins, le deuil se complique de troubles du comportement, émotionnels, cognitifs et limite le fonctionnement social. On parle de deuil pathologique (ou compliqué) lorsque le processus n’évolue pas vers la phase de réorganisation et qu’il stagne pendant au moins 12 mois chez l’adulte ou 6 mois chez l’enfant. On parle de deuil pathologique également lorsque des troubles psychiques, notamment un épisode dépressif caractérisé, surviennent pendant la période du deuil.

2.1 Le deuil compliqué persistant (Persistent complex bereavement disorder)

Le trouble du deuil compliqué persistant a été proposé dans le DSM-5 pour caractériser le deuil pathologique. Ce cadre nosographique a fait l’objet d’un consensus d’experts mais il fait parti du chapitre « conditions for further study » dans lequel sont regroupés les troubles dont la validation nécessite des données d’évidence supplémentaires pour recommander leur utilisation en pratique clinique. Selon les critères du DSM-5, un deuil compliqué persistant survient lorsqu’un sujet a fait l’expérience du décès d’une personne proche et qu’il présente des symptômes cliniquement significatifs, disproportionnés pour sa culture et responsables d’une incapacité fonctionnelle importante, pratiquement tous les jours et pendant une durée supérieure à 12 mois (6 mois pour les enfants). Les symptômes caractéristiques du deuil compliqué persistant sont ceux d’une nostalgie et de ruminations envahissantes associés à une réaction de détresse intense et à des perturbations marquées dans les relations sociales et dans sa propre existence (cf. annexe 1 pour la liste complète des symptômes).

2.2 Le risque d’épisode dépressif caractérisé

Le deuil est l’un des facteurs de stress le plus à risque de précipiter un épisode dépressif caractérisé. Les études épidémiologiques montrent qu’environ un tiers des sujets veufs manifestent un épisode dépressif caractérisé dans le mois qui suit la mort du conjoint, environ un quart à 7 mois et 15% à 1 et 2 ans. Néanmoins et même si la plupart des personnes endeuillées manifeste une tristesse intense, une minorité d’entre elles présente les critères d’un épisode dépressif caractérisé. Près de 90% des personnes endeuillées déclarent ressentir une souffrance intense dans les 2 mois qui suivent la perte du proche, mais seulement 20% remplissent les critères de d’épisode dépressif caractérisé. Dans un épisode dépressif caractérisé comme au cours du deuil, on retrouve une tristesse de l’humeur et un repli social mais certains éléments cliniques permettent de distinguer un épisode dépressif caractérisé du processus normal du deuil (cf tableau 1). Dans le deuil, les personnes expriment des émotions négatives mais aussi certaines émotions positives. De plus, les symptômes fluctuent et évoluent, pour diminuer progressivement et faire place aux aspects positifs de la relation avec le défunt. La tristesse se manifeste par accès déclenchés par le souvenir du défunt, plutôt que continuellement, et les intervalles entre ces accès deviennent de plus en plus longs. Dans un épisode dépressif caractérisé au contraire, les émotions négatives sont persistantes, quasi permanentes et les émotions positives sont pratiquement absentes. Sur le plan clinique, un épisode dépressif caractérisé qui survient dans un contexte de deuil est similaire à un épisode qui survient en dehors d’un deuil. Le pronostic, également, est similaire, que ce soit la durée de l’épisode, les comorbidités et la réponse aux traitements. Comme pour un épisode dépressif caractérisé en générale, les antécédents familiaux et personnels de troubles psychiatriques, troubles de l’humeur en particulier, sont des facteurs déterminant du risque d’épisode dépressif caractérisé au cours du deuil Cf Item 64.

2.3 Le risque de suicide

Le risque de suicide est fortement augmenté dans le deuil, notamment dans les quelques jours qui suivent le décès (parfois avec l’intention « d’aller rejoindre le défunt»). Il est multiplié par plus de 50 chez les hommes et par 10 chez les femmes, dans la 1ère semaine du deuil.

2.4 Les autres tableaux psychiatriques du deuil compliqué

D’autres symptômes et troubles psychiatriques peuvent compliquer un deuil. Il peut s’agir :

  • d’une insomnie,
  • d’une anorexie,
  • de plaintes somatiques,
  • de symptômes anxieux ou de troubles caractérisés comme un trouble de l’adaptation, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique ou encore un état de stress post traumatique (ESPT).

Le risque de développer un ESPT est d’autant plus grand que le décès est soudain, inattendu et de cause non naturelle et violente comme un homicide ou un suicide.

3 L’accompagnement de la personne en deuil

3.1 La question de la médicalisation du deuil

Le deuil n’est pas une pathologie médicale en soi et il faut être vigilant par rapport au risque de sur-médicalisation du deuil normal. En effet, certains auteurs estiment qu’il y a un risque de prescription excessive de psychotropes (antidépresseurs, etc…) dans une situation normale de la vie. Le clinicien doit être attentif à bien distinguer le deuil normal du deuil pathologique et d’un épisode dépressif caractérisé. Mais toute personne endeuillée doit/devrait pouvoir bénéficier des évaluations et prises en charge présentées ci –dessous.

3.2 La consultation médicale de la personne endeuillée

La consultation médicale face à un patient en deuil repose sur les attitudes suivantes :

  • Accompagner la personne par une écoute empathique,
  • Identifier et expliquer les étapes du processus normal du deuil,
  • Expliquer en quoi le deuil impacte le fonctionnement biopsychosocial, que cela dure un certain temps, mais que l’évolution se fait vers une réorganisation,
  • Identifier un éventuel deuil pathologique et en rechercher les facteurs de risque et les attitudes favorisantes,
  • Identifier un éventuel épisode dépressif majeur (et tout autre trouble psychiatrique, notamment un trouble anxieux caractérisé) et en rechercher les facteurs de risque, notamment les antécédents personnels et familiaux,
  • Rechercher et évaluer le risque d’un passage à l’acte suicidaire,
  • Réaliser un examen somatique, notamment cardiovasculaire,
  • Insister sur l’importance de partager sa souffrance avec sa famille et ses amis,
  • En cas de deuil pathologique : assurer un suivi régulier et orienter vers une prise en charge spécialisée si nécessaire,
  • En cas d’épisode dépressif majeur : bien s’assurer que les symptômes se distinguent du deuil normal et évaluer et prendre en charge de la même manière qu’un épisode dépressif majeur habituel, notamment prendre en charge le risque suicidaire.

3.3 Surveillance du deuil normal

Le deuil est un événement particulièrement douloureux à risque de provoquer des pathologies médicales psychiatriques et non psychiatriques. Il est possible que la personne vienne consulter son médecin et lui demande si elle réagit de façon anormale. Il convient pour le médecin d’évaluer la dynamique psychique du processus de deuil et d’identifier la phase dans laquelle se situe le patient. Il faut lui rappeler que la phase aiguë du deuil est intense, qu’il s’agit d’une réaction normale et qu’elle se résout progressivement à mesure que la réalité de la perte est intégrée dans la vie quotidienne. La plupart des personnes en deuil n’ont pas besoin de prise en charge médicale. L’entourage, la famille, les amis fournissent le soutien nécessaire. A l’inverse, la présence d’un trouble psychiatrique, d’un épisode dépressif caractérisé en particulier, ou d’un deuil pathologique peuvent nécessiter l’assistance d’un professionnel.

3.4 Accompagnement dans les situations à risque

Certaines attitudes sont à risque d’évolution vers un deuil pathologique, comme :

  • une difficulté persistante à accepter la mort,
  • des interprétations négatives de la mort (par exemple, que le deuil ne devrait pas finir car c’est tout ce qui reste de la relation avec le défunt ou qu’il est mauvais d’apprécier la vie alors que le défunt est absent),
  • un hyper-investissement des activités en lien avec le défunt (passer de longues heures à ranger ses affaires par exemple),
  • des comportements d’évitement persistants (notamment, évitement des activités qui rappellent le souvenir du défunt).

Les autres facteurs de risque d’une évolution vers un deuil pathologique sont :

  • la nature de la relation avec le défunt (d’autant plus à risque que la relation était forte),
  • les antécédents de troubles de l’humeur et de troubles anxieux,
  • certains types de personnalité (comme les personnalités dépendantes),
  • certaines circonstances de la mort (notamment soudaine, inattendue et violente).

Dans ces circonstances à risque, il convient :

  • d’assurer un suivi régulier,
  • d’identifier les attitudes délétères,
  • de suggérer des stratégies d’adaptation, notamment l’importance de ne pas rester seul et au contraire de partager sa souffrance avec ses amis et sa famille,
  • et de proposer une prise en charge psychothérapeutique si les symptômes persistent.

3.5 Prise en charge des complications du deuil

3.5.1 Le deuil compliqué persistant

Dans le deuil pathologique, les personnes ont des difficultés prolongées à accepter la mort et restent envahies par des pensées et des souvenirs du défunt. Dans ce cas, les antidépresseurs sont peu efficaces alors que les psychothérapies ciblées sur le deuil pathologique facilitent l’évolution du processus.

3.5.2 L’épisode dépressif caractérisé et les complications psychiatriques du deuil

Le consensus des nosographies internationales actuelles (DSM-5/CIM-10) tend à considérer l’épisode dépressif caractérisé qui survient dans le contexte d’un deuil comme tout autre type d’épisode dépressif caractérisé et le clinicien ne doit pas sous estimer les symptômes de l’épisode sous prétexte qu’ils surviennent dans une période particulièrement stressante. En effet, certaines études tendent à montrer que les caractéristiques de l’épisode dépressif caractérisé sont les même en cours d’un deuil ou en dehors de celui-ci et l’évaluation, le traitement et l’attitude du clinicien devrait être le même dans les 2 cas. Il convient d’évaluer et de prendre en charge les troubles psychiatriques caractérisés qui surviennent au décours d’un deuil de la même manière que lorsqu’ils surviennent dans un autre contexte. Les critères de gravité doivent être recherchés et le risque suicidaire doit être soigneusement évalué. Lorsqu’un épisode dépressif caractérisé vient compliquer un deuil, les antidépresseurs et/ou les psychothérapies peuvent être utilisés, de la même manière et avec la même efficacité que lorsque l’épisode dépressif caractérisé survient en dehors d’un deuil.

  • Lorsque les symptômes dépressifs sont légers, l’information au patient, un soutien psychologique et une surveillance rapprochée peuvent suffire.
  • Dans un épisode modérée ou sévère, une psychothérapie ciblée et/ou un traitement par antidépresseur devraient être discutés.

La prescription d’un antidépresseur est particulièrement indiquée en cas d’antécédent d’épisode dépressif caractérisé, d’idées suicidaires, de ralentissement psychomoteur et de sentiment de culpabilité marqués, d’un retentissement fonctionnel sévère. A noter enfin que les antidépresseurs n’entravent pas le processus du deuil.

Tableau 1 : Principaux critères cliniques permettant de distinguer le deuil normal d'un épisode dépressif majeur

Deuil normal Episode dépressif caracérisé
L'affect prédominant est un sentiment de vide et de perteL'affect prédominant est une humeur dépressive persistante et une incapacité à anticiper des moments de joie ou de plaisir
Les réactions émotionnelles vives se produisent par accès déclenchés par les souvenirs du défunt et ont tendance à diminuer en intensité avec le tempsL'humeur dépressive est quasi constante et pas déclenchée uniquement par les souvenirs du défunt
La souffrance du deuil est aussi accompagnée par des périodes d'affects positifsLa tristesse et les émotions négatives sont persistantes
Le deuil comporte généralement une tendance à la rumination des souvenirs du défuntUn épisode dépressif caractérisé comporte généralement une tendance aux pensées pessimistes et à l'autodépréciation
L'estime de soi est généralement préservéeL'estime de soi est faible avec des sentiments d'inutilité et de dégoût de soi
Lorsque des idées de suicide sont présentes, elles impliquent généralement l'idée de « rejoindre » le défuntLes idées de suicide sont généralement associées à un sentiment d'inutilité, de ne pas mériter de vivre ou d'incapacité à faire face à la souffrance d'un épisode dépressif caractérisé

Annexe 1 : les critères symptomatiques du deuil persistant compliqué selon le DSM-5 (traduction personnelle des auteurs du chapitre)

  • Au moins 1 symptôme parmi les 4 suivants :
    • une nostalgie persistance concernant le défunt
    • une tristesse et une souffrance intense en réaction à la mort
    • des ruminations concernant le défunt
    • des ruminations concernant les circonstances de la mort
  • et au moins 6 symptômes parmi les 12 suivants :
    • une difficulté marquée à accepter la mort
    • une incrédulité ou une anesthésie affective concernant la perte
    • des difficultés à se remémorer des souvenirs positifs du défunt
    • de la colère ou de l’amertume face à la perte
    • une tendance à l’auto-accusation relative au décès
    • un évitement excessif des situations/objets qui rappellent le défunt
    • des idées de mort pour rejoindre le défunt
    • des difficultés à faire confiance à autrui depuis le décès
    • un sentiment de solitude ou de détachement vis-à-vis d’autrui depuis le décès
    • un sentiment que la vie est vide de sens sans le défunt ou la croyance qu’il est impossible de continuer à vivre sans le défunt
    • un sentiment de perte d’identité (comme l’impression qu’une partie de soi est mort avec le défunt)
    • un refus ou une réticence à investir des nouveaux objectifs et à planifier le futur depuis la perte

Résumé :

Pour la majorité des personnes, un deuil ne requiert pas de prise en charge médicale. Néanmoins, il s’agit d’une période plus ou moins longue qui expose à certaines complications médicale non psychiatriques, psychaitriques et sociales. De plus, lorsque le processus du deuil stagne, que les symptômes sont sévères et/ou qu’apparait un trouble psychiatrique, l’intervention d’un professionnel de santé devient nécessaire. Le clinicien doit donc être capable d’identifier et de surveiller le processus du deuil normal et de reconnaitre un deuil pathologique. L’évaluation clinique repose sur des recommandations et doit permettre notamment d’éviter un double risque : surmédicaliser le deuil et laisser sans traitement des troubles exposant à des conséquences potentiellement graves.

Références pour aller plus loin :

  • Girault N, Fossati P. Deuil normal et pathologique. EMC, Traité de Médecine Akos, 7-0315, 2008
  • Association, American Psychiatric. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5. 5 edition. Washington, D.C: American Psychiatric Publishing. Chapitre sur le “persistent complex bereavement disorder” p.789 et sur le “Major depressive disorder” p.160
sides/ref/psy/item_141.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)