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sides:ref:psy:item_56

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sides:ref:psy:item_56 [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Item 56 - Sexualité normale et ses troubles ======
 +
 +==== Points clefs ====
 + 
 +Les troubles des conduites sexuelles sont classiquement distingués en trois catégories :
 +  * Dysfonctions sexuelles, classées en fonction à la phase de la relation sexuelle qui est altérée :
 +    * Troubles du désir sexuel,
 +    * Troubles de l’excitation,​
 +    * Troubles de l’excitation,​
 +    * Troubles de l’orgasme.
 +  * Les déviances sexuelles (anciennement appelées « perversions sexuelles », terme qui n’est plus a utiliser).
 +  * L’hypersexualité doit faire évoquer en psychiatrie :
 +    * Un épisode maniaque, ​
 +    * Une conduite addictive.
 +
 +===== 1 Le comportement sexuel « normal » =====
 +
 +« //La santé sexuelle est un état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité. Elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque, libre de toute coercition, discrimination ou violence.// »
 +OMS, 2002
 +
 +Les limites d’un comportement sexuel normal sont d’autant plus difficiles à définir que la sexualité de l’adulte reste empreinte, plus directement que n’importe quel autre comportement,​ de l’évolution de la sexualité infantile, elle-même marquée par des contraintes éducatives,​ morales et sociales qui subissent des modifications au cours du temps et selon les cultures. ​
 +
 +La relation sexuelle est précédée d’une phase de désir sexuel associé aux fantasmes. Elle est constituée de plusieurs phases successives,​ que ce soit chez l’homme ou chez la femme :
 +  * La phase d’excitation,​ caractérisée chez l’homme par l’établissement de l’érection,​ et chez la femme par la lubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers inférieur du vagin.
 +  * La phase en plateau, durant laquelle les phénomènes de la phase d’excitation restent stables. Cette phase nécessite le maintien d’une stimulation (coït…).
 +  * L’orgasme est une manifestation complexe et globale de l’organisme,​ vécu généralement comme un plaisir intense. Chez l’homme orgasme et éjaculation coïncident généralement ; chez la femme, l’orgasme est plus complexe et peut-être unique ou multiple. La différence vaginale ou clitoridienne correspond à des modalités de stimulation différente,​ mais est sous-tendue par une même entité anatomophysiologique (gland ou piliers du clitoris).
 +  * Il s’ensuit la phase de résolution,​ pendant laquelle les phénomènes de la phase d’excitation diminuent rapidement ; chez l’homme, l’orgasme est suivi d’une période réfractaire,​ pendant laquelle toute stimulation sexuelle est inefficace.
 +L’activité sexuelle met en jeu :
 +  * les effecteurs périphériques (organes génitaux, zones érogènes primaires et secondaires),​ leur vascularisation,​ leur innervation, ​
 +  * le système nerveux central, avec la dopamine qui serait plus particulièrement impliquée dans les phénomènes de plaisir et de désir, alors que la sérotonine exercerait un rôle anti-libido et retarderait l’orgasme,​ les endorphines joueraient un rôle dans la phase réfractaire.
 +La définition d’une « sexualité normale » est difficile à établir, c’est surtout le vécu individuel, en relation avec le/la/les partenaires,​ qui compte – dans les limites de la loi – et la capacité de la personne à trouver un équilibre et une satisfaction dans ses pratiques. Les notions de déviance, de normalité de l’accomplissement de l’acte sexuel et d’identité de rôle comportemental peuvent varier selon les cultures et les époques.
 +L’âge, en particulier l’installation de la ménopause ou de l’andropause,​ modifie également l’activité sexuelle du fait du déficit en œstrogènes ou en testostérone. Un traitement substitutif hormonal pourra alors être proposé (oestroprogestatif chez la femme ou par testostérone chez l’homme sous stricte surveillance médicale et en respectant les contre-indications). ​
 +
 +===== 2 Conduite à tenir devant un trouble sexuel =====
 +
 +==== 2.1 Entretien ====
 +
 +Il s’agit d’un moment fondamental du bilan des dysfonctions sexuelles.
 +  * Idéalement en deux temps : le patient seul puis avec son partenaire habituel.
 +  * On réalise d’abord un « interrogatoire classique » qui permet également de nouer une relation médecin malade. ​
 +  * Chez la femme, on recueillera avec précision toute l’histoire gynéco-obstétricale.
 +  * Ensuite on cherche à comprendre la nature précise et l’historique du problème sexuel (début brutal ou progressif, caractère permanent ou occasionnel,​ primaire ou secondaire…) ​
 +    * Quel est le motif de la consultation à ce moment précis ?
 +    * Quels sont les éléments les plus importants du développement psychosexuel du patient et l’existence éventuelle d’expériences sexuelles traumatiques ?
 +    * Quelle est sa relation avec sa famille ? Ses parents ? Son partenaire sexuel (difficultés de couple…) ? Quelle représentation a-t-il du couple et de la sexualité ?
 +    * Quel est son environnement ? Son contexte culturel et ses attitudes envers la sexualité ? la recherche de facteurs de stress, de conduites addictives, d’évènements de vie récents négatifs (deuil, chômage, infertilité…) ou positifs (naissance d’un enfant, nouvelle rencontre…)
 +    * Quel est sa perception du genre et l’investissement de son rôle masculin ou féminin ?
 +    * Comment s’est construite sa sexualité ? Son couple ? Quelles sont ses habitudes et pratiques ? En considérant tout particulièrement la réponse sexuelle et ses différentes phases (désir, excitation, orgasme, résolution).
 +
 +==== 2.2 Examen clinique ====
 +
 +  * D’abord général, on recherche tout particulièrement :
 +    * une obésité, ​
 +    * un syndrome d’apnée du sommeil, ​
 +    * des signes de maladies générales (diabète, maladie cardio-vasculaire ou neurologique,​ cancer, hémochromatose…), ​
 +    * des signes d’hypogonadisme ou de trouble endocrinien (hyperprolactinémie,​ maladies thyroïdiennes ou surrénaliennes),​
 +    * des prises médicamenteuses (antihypertenseurs,​ anticholinergiques,​ antihistaminergiques,​ diurétiques,​ traitements hormonaux, psychotropes,​ contraceptifs oraux, chimiothérapie…),​
 +    * des antécédents de radiothérapie pelvienne ou lombo-aortique.
 +  * puis urologique :
 +    * malformation,​ coudure (maladie de Lapeyronie), ​
 +    * hypotrophie testiculaire, ​
 +    * perte de pilosité, ​
 +    * phimosis, ​
 +    * nodules fibreux… ​
 +    * gynécologique (irritation,​ mycoses, malformations,​ douleurs chroniques, endométriose…)
 +  * et enfin psychiatrique (recherche de troubles anxieux ou dépressifs,​ de conduites addictives, de consommation excessive d’alcool, de toxiques ou de produits dopants.
 +Tout au long de cet examen il convient de garder une attitude empathique et de rester neutre.
 +
 +==== 2.3 Bilan paraclinique ====
 + 
 +Il sera réalisé en fonction des résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique et pourra comporter :
 +  * NFS, ionogramme, glycémie, bilan lipidique, bilan hépatique, créatininémie,​ parfois bilan hormonal (TSH, LH, Prolactine, testostérone libre et totale avec protéine de transport TeBG, FSH et oestradiol, PSA…)
 +  * Doppler des membres inférieurs et des artères génitales, pléthysmographie pénienne nocturne, cavernographie (fuite veineuse, Lapeyronie)….
 +
 +===== 3 Les troubles des conduites sexuelles =====
 +
 +Les troubles des conduites sexuelles sont classiquement distingués en trois catégories :
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 +==== 3.1 Les dysfonctions sexuelles ====
 +
 +La définition des dysfonctions sexuelles a beaucoup évolué au cours du temps. Elles sont aujourd’hui décrites en référence à la phase de la relation sexuelle qui est altérée.
 +Le caractère permanent ou occasionnel,​ l’ancienneté (primaire ou secondaire),​ la sélectivité (concerne un seul partenaire) ainsi que le rôle respectif des facteurs psychiatrique et non psychiatrique est nécessaire dans la description des dysfonctions sexuelles. Leur intensité sera également évaluée ainsi que leur retentissement psychologique pour le sujet.
 +Une proportion assez élevée d’hommes et de femmes dans la population générale souffre de dysfonctions sexuelles (5 à 35% selon le type et le sexe).
 +Les causes sont multiples dans la majorité des cas. 
 +  * Les facteurs psychologiques individuels jouent un rôle très important (éducation sexuelle, expériences sexuelles antérieures traumatisantes comme un viol ou des violences sexuelles, anxiété de performance,​ attitude du partenaire (rejet, humiliation,​ absence de désir, difficultés conjugales…). Un trouble psychiatrique comorbide (30% des cas) (trouble dépressif ou anxieux, addiction, plus rarement psychose, anorexie mentale, …), un trouble de personnalité peuvent induire des dysfonctions sexuelles ou les aggraver.
 +  * Parmi les causes médicale non psychiatrique,​ il faudra rechercher : 
 +    * un diabète, ​
 +    * une obésité, ​
 +    * un syndrome d’apnée du sommeil, ​
 +    * une pathologie cardio-vasculaire (athérome, hypertension…), ​
 +    * une maladie neurologique (épilepsie,​ atteinte médullaire,​ neuropathie végétative,​ sclérose en plaques, maladie de Parkinson…) ​
 +    * une maladie endocrinienne (surrénales,​ thyroïde, hyperprolactinémie,​ hypogonadisme…), ​
 +    * un cancer, ​
 +    * une hémochromatose, ​
 +    * une affection urologique ou génitale, ​
 +    * une maladie infectieuse (VIH). ​
 +    * des médicaments peuvent être en cause (antihypertenseurs,​ anticholinergiques,​ antihistaminiques,​ diurétiques,​ traitements hormonaux, psychotropes,​ contraceptifs oraux, chimiothérapie…). ​
 +    * La dysfonction sexuelle peut également s’installer après une chirurgie mutilante (ex prostate, testicule, sein, utérus, chirurgie digestive mutilante…) ou une radiothérapie pelvienne ou lomboaortique.
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 +=== 3.1.1 Troubles du désir sexuel (diminution ou absence des fantasmes et du désir) ===
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 +On peut également, mais plus rarement, observer une aversion pour tout ou partie des activités sexuelles (parfois primaire). ​
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 +=== 3.1.2 Troubles de l’excitation ===
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 +  * Chez l’homme
 +Il s’agit de troubles de l’érection qui concerne 30% des hommes de plus de 50 ans. Ils peuvent concerner des difficultés à obtenir l’érection,​ à la maintenir jusqu’à la fin de l’activité sexuelle ou une diminution de la rigidité de l’érection. Le maintien des érections matinales signe en général l’origine psychogène du trouble de même que la sélectivité pour un ou une partenaire ou encore le caractère occasionnel de l’impuissance. Les causes médicales non psychiatriques ne sont pas rares (environ 50% après 50 ans). L’impuissance primaire est rare.
 +  * Chez la femme
 +Il s’agit de  troubles de l’excitation avec absence de lubrification vaginale et d’intumescence. Ils sont fréquents après la ménopause en l’absence de traitement substitutif.
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 +=== 3.1.3 Troubles de l’orgasme (incluant l’éjaculation précoce) ===
 +
 +Il s’agit d’une difficulté (diminution de la fréquence ou de l’intensité),​ d’une absence ou d’un retard à l’orgasme après une phase normale de stimulation et d’excitation sexuelle. ​
 +Ce trouble est assez fréquent chez la femme (25% des femmes). ​
 +Chez l’homme elle est en général liée à un trouble érectile. ​
 +Ces troubles incluent l’éjaculation précoce chez l’homme. Celle-ci est banale lors des premiers rapports puis peut être persistante ou occasionnelle. L’éjaculation se produit alors avant, pendant ou juste après la pénétration et surtout avant que le sujet ne le souhaite.
 +On peut plus rarement observer une anéjaculation ou un retard à l’éjaculation en particulier en post opératoire d’une chirurgie prostatique ou lorsque le sujet est âgé. ​
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 +=== 3.1.4 Troubles sexuels avec douleurs ===
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 +  * Les dyspareunies sont des rapports sexuels douloureux et difficiles. Celles-ci peuvent empêcher la pénétration (dyspareunie superficielle ou d’intromission,​ plus souvent psychologiques) ou la rendre douloureuse (dyspareunie profonde). Elles peuvent se compliquer de vaginisme.
 +  * Les vulvodynies sont définies par une sensation d’inconfort ou de brûlures en l’absence de toute lésion. Elles peuvent entraîner des perturbations de la sexualité. ​
 +  * Le vaginisme est un spasme involontaire et persistant des muscles du périnée et de ceux qui entourent le tiers externe du vagin, empêchant toute pénétration. Il est souvent primaire et d’origine psychogène.
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 +==== 3.2 Les déviances sexuelles ====
 + 
 +Anciennement appelées perversions sexuelles, qualifiées de troubles paraphiliques (DSM5) ou de troubles de la préférence sexuelle (CIM-10).
 +L’activité sexuelle déviante implique des objets inanimés, la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire, ou encore des enfants ou d’autres personnes non consentantes et est à l’origine d’une souffrance de l’individu ou d’une altération de son fonctionnement socio-professionnel. ​
 +Les déviances sexuelles incluent :
 +  * l’exhibitionnisme, ​
 +  * le fétichisme, ​
 +  * le frotteurisme, ​
 +  * la pédophilie, ​
 +  * le masochisme sexuel, ​
 +  * le sadisme sexuel, ​
 +  * le transvestisme, ​
 +  * le voyeurisme,
 +  * les paraphilies non spécifiées. ​
 +Elles débutent en général à l’adolescence et concernent majoritairement des hommes (90% des cas). Leur évolution est en règle générale chronique. Elles peuvent être indispensables pour aboutir à l’acte sexuel ou, seulement épisodiques (stress, consommation de toxiques). La comorbidité avec des pathologies psychiatriques sévères est rare (moins de 5% des cas), les troubles de personnalité sont fréquemment associés. L’association avec une hypersexualité est fréquente. ​
 +L’étiologie est inconnue, probablement multifactorielle,​ mais on retient la fréquence des antécédents d’abus sexuels (un tiers des cas).
 +La plupart des sujets atteints de paraphilie sévère n’accèdent aux soins qu’au décours d’une condamnation et dans le cadre d’une injonction de soins. La loi du 17 juin 1998 (dont le champ d’action a ensuite été élargi par plusieurs lois successives) propose, dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire,​ des mesures spécifiques de surveillance et d’assistance pouvant comprendre une injonction de soins, elles sont destinées à prévenir la récidive et sont placées sous le contrôle du juge d’application des peines. ​
 +
 +==== 3.3 L’hypersexualité ====
 + 
 +Elle est définie par une fréquence excessive, croissante et non contrôlée du comportement sexuel, en règle non déviant, dont les conséquences sont négatives pour le sujet qui en est atteint. Elle sera abordée dans la question addictions comportementales même si le concept d’addiction sexuelle, souvent utilisé pour qualifier l’hypersexualité,​ demeure discuté.
 +L’hypersexualité peut également être secondaire à :
 +  * une désinhibition d’origine psychiatrique :
 +    * épisode maniaque, ​
 +    * conduite addictive.
 +  * une étiologie neurologique :
 +    * syndrome frontal, ​
 +    * syndrome de Kleine-Levin ou de Klüver Bucy, 
 +    * maladie de Parkinson traitée ​
 +    * démence
 +  * à la consommation occasionnelle ou régulière de drogues (cocaïne…),​ d’alcool ou de produits dopants à base de testostérone. ​
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 +<​note>//​**Pour en savoir plus : en pratique**//​
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 +//​**Transsexualisme**//​
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 +Bien qu’il affecte les conduites sexuelles, le transsexualisme ou trouble de l’identité sexuelle ​ est avant tout un trouble de l’identité de genre (masculin/​féminin). Il se caractérise par la conviction profonde et durable, chez un sujet normalement constitué, d’appartenir au sexe opposé à celui de son anatomie. Il s’accompagne d’un sentiment d’inconfort et d’inadéquation quant à son sexe déclaré, avec un désir intense d’être débarrassé de ses caractéristiques sexuelles, ​ couplé à celui d’acquérir l’apparence corporelle du sexe opposé et d’être considéré par autrui comme faisant partie du sexe opposé. Il est rare (1/30 000 à 1/100 000).
 +L’identité sexuelle doit être distinguée de l’orientation sexuelle qui correspond à l’attirance érotique envers les hommes, les femmes ou les deux sexes.
 +</​note>​
 +
 +==== Résumé ====
 +
 +<note important>​Aborder les troubles des conduites sexuelles implique de comprendre :
 +  * Que les conduites sexuelles sont marquées par des contraintes éducatives,​ morales et sociales qui subissent des modifications au cours du temps et selon les cultures.
 +  * Que la relation sexuelle comporte différentes phases :
 +    * Phase de désir sexuel associé aux fantasmes,
 +    * Phase d’excitation,​
 +    * Phase en plateau, ​
 +    * Phase d’orgasme,​
 +    * Phase de résolution.
 +La définition d’une « sexualité normale » est établie suivant le vécu individuel, en relation avec le/la/les partenaires,​ qui compte ​ et la capacité de la personne à trouver un équilibre et une satisfaction dans ses pratiques, dans les limites de la loi. Les notions de déviance, de normalité de l’accomplissement de l’acte sexuel et d’identité de rôle comportemental peuvent varier selon les cultures et les époques.</​note>​
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 +==== Références ====
 + 
 +<note important>​**Dysfonctions sexuelles et Troubles de l’identité sexuelle :** 
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 +  * Abrégé de Psychiatrie de l’adulte. Lempérière et coll. Ed  Masson 2006 pp. 213-229
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 +**Déviances sexuelles :**
 +
 +  * Prise en charge des auteurs d’agression sexuelle à l’encontre de mineurs de moins de 15 ans (recommandations HAS 2010). Document consultable sur le site internet de la HAS : http://​www.has-sante.fr/​portail/​upload/​docs/​application/​pdf/​2010-03/​aas_-_recommandations.pdf ​   ​
 +  * Recommandations WFSBP pour le traitement pharmacologique des paraphilies (2010). Document consultable sur le site internet de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) dans la rubrique Treatment guidelines : Guidelines for the biological treatment of paraphilias. http://​www.wfsbp.org/​fileadmin/​user_upload/​Treatment_Guidelines/​Paraphilias_Guidelines.pdf
 +  * Approche psychiatrique des déviances sexuelles. F Thibaut. Ed Springer Verlag 2011.</​note>​
  
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