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Item 57 - Sujets en situation de précarité

Points clefs :

  • Facteurs de risque :
    • Sociaux (bas niveau social, difficultés d’accès aux soins, étrangers),
    • Médico-psychologiques (maladies chroniques, handicap, dépendance, troubles psychiatriques, addictions).
  • Morbidités associées :
    • Non psychiatriques (infectieuses, dentaires, dermatologiques),
    • Addictives,
    • Psychiatriques (souffrance psychique +++, troubles de l’humeur ++, troubles anxieux, troubles de l’adaptation, conduites suicidaires).
  • Evaluation :
    • Médicale (maladie mettant en jeu le pronostic vital, maladie invalidante, handicap, addictions et leurs complications),
    • Psychologique (anamnèse, interrogatoire, comportements auto/hétéroagressifs, souffrance psychique),
    • Sociale (statut social, conditions de vie, couverture maladie, ressources).
  • Prise en charge :
    • Multidisciplinaire +++,
    • Médico-sociale (cabinets médicaux, hôpitaux publics, CMP pour la psychiatrie, CDS, CDAG, centres de prévention, PASS, EMPP),
    • Aides financières (RSA, CMU, CMU-C, AME, AAH, APA),
    • Associations à but non lucratif,
    • Organisations caritatives.

1 Origine et définition du concept de « précarité »

  • Jusqu’à la Révolution française, l’hôpital chrétien, administré par des religieux, est investi d’une mission sociale de protection des personnes dans la misère mais aussi de protection de la société contre ces personnes.
  • En 1796, la création des hospices civils fonde l’hôpital moderne. Les hôpitaux sont municipaux et deviennent des lieux de soins, plus que de refuge.
  • En 1941, l’hôpital cesse d’être un hospice et devient un lieu de soins pour tous.
  • La loi du 30 juin 1975 dite « loi sociale » relative aux institutions médico-sociales consacre l’existence du social et du médico-social comme un ensemble homogène soumis à des règles communes, et symbolise l’autonomisation du secteur vis-à-vis du champ hospitalier Cf. Item 60. Sa dernière réforme du 2 janvier 2002 a principalement consisté à élargir le champ d’application du social et médico-social, reconnaissant que l’étanchéité entre le social et le sanitaire peut constituer un frein à l’innovation et l’accompagnement décloisonné de certaines catégories de populations.

1.1 La précarité

La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais un ensemble de situations dont les contours sont souvent difficiles à appréhender.

  • La précarité peut être définie comme un état de fragilité et d’instabilité sociale caractérisé par « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux ».
  • C’est un processus dynamique, réversible, multifactoriel. « Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible ».
  • La notion de précarité est liée à celle d’insécurité.
  • La précarité est le produit de dimensions structurelles (économiques, sociales), de menaces à court ou moyen terme, mais aussi de dimensions subjectives (perception de sa situation, structuration psychique, etc.).
  • La crise économique de 2008 a accéléré les processus de précarisation d’une frange de la population qui n’était que peu connue des professionnels de l’emploi et de l’action sociale : les retraités, les jeunes qualifiés en difficulté sur le marché du travail, les travailleurs paupérisés de l’industrie ou de l’agriculture, les migrants.
  • Le mot « précarité » se traduit en anglais par « precariousness », mais ce terme n’est généralement pas utilisé dans les pays anglo-saxons pour définir un état de fragilité sociale. Les termes de « poverty » (pauvreté) ou de « deprivation » (privation, perte) sont préférés aux Etats-Unis ou au Royaume-Uni pour décrire la précarité socio-économique.

1.2 La pauvreté

La pauvreté est généralement définie comme l’état d’une personne ou d’un groupe qui dispose de peu de ressources. C’est un concept essentiellement économique.

  • Le seuil de pauvreté monétaire correspond à un seuil de ressources du ménage inférieur ou égal à 50% des ressources médianes des ménages d’une population. Le seuil de pauvreté monétaire à 50% du niveau de vie médian de la population s’établit, en 2011, à 814 euros mensuels pour une personne seule. 7,9 % de la population vit en dessous de ce seuil, soit 4,9 millions de personnes.
  • Un seuil de pauvreté monétaire à 60% du niveau de vie médian de la population est également défini. Entre 50 % et 60 %, le nombre de personnes pauvres est multiplié par deux. Dit autrement, près de 4 millions de personnes se situent entre ces deux seuils et disposent d’un niveau de vie compris entre 814 euros et 977 euros par mois.
  • Au seuil de 40 % du niveau de vie médian (soit 640 euros par mois pour une personne seule en 2009), 3,3 % de la population, soit près de 2 millions de personnes, est en situation de grande pauvreté.

L’INSEE calcule également la pauvreté en conditions de vie, mesurée par l’indicateur qui synthétise les réponses à vingt-sept questions relatives à quatre grands domaines (contraintes budgétaires, retards de paiement, restrictions de consommation et difficultés de logement). Cet indicateur cumule, pour chaque ménage, le nombre de difficultés sur les vingt-sept retenues. La proportion de ménages subissant au moins huit carences ou difficultés a été retenue pour définir le taux de pauvreté en conditions de vie, afin de retrouver le même ordre de grandeur que le taux de pauvreté monétaire. Toutefois, la pauvreté monétaire et la pauvreté en conditions de vie ne se recoupent que très partiellement, de sorte qu’une partie de la population est pauvre selon l’un ou l’autre de ces critères. Même si cet indicateur a diminué depuis 2004, un ménage sur cinq est touché par la pauvreté monétaire ou en conditions de vie.

1.3 L’exclusion

L’exclusion est une réalité dynamique caractérisée par l’absence, pendant une période plus ou moins longue, de la possibilité de bénéficier des droits dus à la situation sociale et à l’histoire de l’individu concerné. Au sens strictement légal du terme, seuls les « sans-papiers » seraient de véritables « exclus ».

  • Cependant, la réalité est différente et plusieurs centaines de milliers de personnes restent aujourd’hui « exclues » et ne bénéficient pas de la solidarité nationale. L’exclusion peut être économique (chômage de très longue durée), sociale (mères célibataires sans soutien familial ni social, personnes âgées isolées, jeunes déscolarisés, etc.) ou même indirecte (immigrés ou handicapés qui ne peuvent profiter des mêmes droits ni participer aux mêmes activités que les autres). A l’extrême se trouvent les sans domicile fixe (SDF).
  • L’exclusion n’est pas une maladie, mais elle crée des sentiments d’inutilité sociale et de dévalorisation de soi à l’origine d’une intense souffrance psychique et la difficulté à s’insérer dans un tissu relationnel. Elle représente en ce sens une situation pathogène.
  • En utilisant une définition minimaliste et considérant qu’un exclu est une personne qui ne bénéficie pas des possibilités d’aide (revenu, logement, école, santé), parce qu’elle n’en a pas le droit, qu’elle ignore ses droits ou n’a plus la capacité à faire les démarches nécessaires, le nombre d’exclus peut être estimé à environ 0,4-0,5% de la population française soit au maximum 300 000 personnes résidant sur le territoire français.

Une précarité prolongée risque de faire glisser ceux qu’elle affecte vers l’exclusion, qui représente la phase ultime de l’évolution de la précarité. Ainsi, un sujet en situation de précarité n’est pas forcément pauvre ni exclu. L’exclusion et la grande pauvreté sont les formes extrêmes de la précarité.

2 Contexte épidémiologique de la précarité

2.1 Epidémiologie

  • Il est particulièrement difficile de mesurer, quantifier, diagnostiquer la précarité.
  • Le phénomène de précarisation, au sens d’absence d’une ou plusieurs sécurités, toucherait 12 à 15 millions de personnes en France, soit 20 à 25% de l’ensemble de la population.
  • La précarisation est devenue un processus massif, certes réversible, mais qui laisse des traces durables pouvant provoquer une vulnérabilité à très long terme, responsable d’une dégradation ultérieure de l’état de santé. Elle favorise ainsi la mortalité globale et spécifique (cardio-vasculaire, par exemple).

2.2 Facteurs de risque

2.2.1 Facteurs de risque sociaux

  • Bas niveau social : il est à l’origine d’inégalités sociales d’état de santé déterminées principalement par les habitudes de vie, les habitudes alimentaires et les conditions de travail. En France, l’écart d’espérance de vie entre les manœuvres et les cadres supérieurs est très important, de 8 ans à 35 ans et de 4,5 ans à 60 ans, il ne régresse pas malgré l’amélioration globale de l’état de santé.
  • Difficultés dans l’accès aux soins de santé (réduction des dépenses touchant à la prévention de la santé et l’accès aux soins, par exemple suppression de la couverture complémentaire, impossibilité d’accéder à certains types de soins onéreux) aggravant les inégalités sociales d’état de santé.
  • Nationalité étrangère : en particulier en raison du statut juridique (par exemple, absence de titre de séjour) et l’existence de pratiques discriminatoires.

2.2.2 Facteurs de risque médico-psychologiques

Ces facteurs sont bien souvent tout à la fois causes et conséquences de la situation de précarité. Il peut être difficile voire impossible de démêler le sens de ce lien.

  • La survenue d’un problème de santé peut favoriser une situation de précarité :
    • c’est le cas des maladies chroniques, du handicap, de la dépendance Cf. Item 117.,
    • en particulier, tous les troubles psychiatriques et les addictions peuvent avoir un retentissement fonctionnel à l’origine d’une précarisation du patient (difficulté d’insertion professionnelle, isolement, etc.).
  • A l’inverse, la précarité favorise la survenue de problèmes de santé (ce point est développé à la section 4 « précarité et santé »).

3 Evaluation de la précarité

Selon la définition de la précarité donnée par le HCSP (Haut Comité de Santé Publique), elle peut se manifester dans plusieurs domaines tels que le revenu, le logement, l’emploi, les diplômes, la protection sociale, les loisirs et la culture, la santé. C’est pourquoi, afin de mieux identifier les diverses populations en situation de précarité, un score individuel d’évaluation du niveau de précarité a été développé par le Centre Technique d’Appui et de Formation des centres d’examen de santé (CETAF), il s’agit du score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé). Il permet la mesure multidimensionnelle de la précarité ou de la fragilité sociale et repose sur 11 questions tenant compte des déterminants matériels et psychosociaux de la précarité qui permettent de calculer un score pouvant varier de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité maximale). Le seuil de 30,17 est retenu par le CETAF pour discriminer entre non précaires et précaires (Tableau 1). Le score EPICES semble permettre d’identifier une population plus à risque de problèmes de santé.

Tableau 1 : Les 11 questions du score EPICES

Un autre indicateur de précarité repose sur la définition socio-administrative de la précarité, et regroupe les catégories suivantes : les chômeurs, les bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA) ou de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou d’un Contrat d’Accompagnement dans l’Emploi (CAE), les personnes sans domicile fixe et les jeunes de 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle. La précarité définie selon ces critères semble toutefois moins fortement liée aux indicateurs d’accès aux soins et de santé, que la précarité définie selon le score EPICES.

4 Précarité et santé

  • La morbidité médicale non psychiatrique est augmentée en raison d’un retard fréquent dans le recours aux soins, ainsi qu’une prévalence accrue de pathologies plus sévères, principalement du fait des conditions de vie
    • pathologies infectieuses : pulmonaires (en particulier tuberculose, pneumopathies), ORL (sinusites, rhinites, otites, trachéo-bronchites), IST (Infections Sexuellement Transmissibles : VHC, VIH), surinfections de pathologies dermatologiques
    • problèmes dentaires pouvant se compliquer d’infections
    • problèmes dermatologiques : gale, pédiculose, plaies, ulcères…
  • Les conduites addictives sont fréquentes (alcool, tabac, substances) Cf. Item 73. Cf. Item 74. Cf. Item 75. Cf. Item 76. Cf. Item 77., avec en corollaire les complications médicales non psychiatriques engendrées par ces addictions qui doivent être recherchées (en particulier pulmonaires et hépato-gastro-entérologiques).
  • La morbidité psychiatrique est également fréquente, elle est plus importante qu’en population générale. Elle peut préexister à la situation de précarité (cf. chapitre 2) ou en être la conséquence. Les principaux troubles psychiatriques précédant la situation de précarité :
    • les troubles psychotiques (schizophrénie principalement) Cf. Item 61.,
    • les troubles de la personnalité (personnalité antisociale, par exemple) Cf. Item 64.,
    • les états de stress post-traumatiques Cf. Item 64.

Principaux troubles psychiatriques secondaires à la situation de précarité :

  • les troubles de l’humeur, en particulier le trouble dépressif caractérisé (on estime par exemple que les symptômes évoquant une épisode dépressif caractérisé sévère surviennent avec une fréquence de près de 20 % chez des hommes bénéficiant à l’époque du RMI contre moins de 3% en population générale) Cf. Item 62.,
  • les conduites suicidaires Cf. Item 348.,
  • les troubles anxieux Cf. Item 64.,
  • les troubles liés aux facteurs de stress, en particulier troubles de l’adaptation Cf. Item 64.,
  • les troubles somatoformes Cf. Item 70.,
  • les troubles psychotiques sont plutôt rares dans ce contexte.

Ces troubles sont certes favorisés par la précarité, mais ils contribuent également à son maintien en aggravant la désinsertion. De nombreux observateurs et acteurs de terrain soulignent que la précarité provoque des sentiments individuels comme la mauvaise image de soi, la dévalorisation, le sentiment d’inutilité voire même de honte, qui sont à l’origine d’une souffrance psychique aujourd’hui largement répandue. Dans son rapport publié en 1998 sur la progression de la précarité en France, le HCSP estime que la souffrance psychique est le symptôme majeur de la précarité dans le domaine de la santé. Elle est susceptible de conduire à une véritable dégradation de la santé et son ampleur ne peut être ignorée dans la mise en place de dispositifs de prise en charge médico-sociale.

5 Evaluation d’un sujet en situation de précarité

5.1 Situation médicale

  • Ecarter une pathologie menaçant le pronostic vital et nécessitant une hospitalisation immédiate : interrogatoire bien conduit, examen clinique complet, mesure du poids, de la température et de la pression artérielle,
  • Se renseigner sur l’existence d’une maladie invalidante ou d’un handicap,
  • Rechercher la présence d’une addiction et d’éventuelles complications médicales non psychiatriques de l’addiction.

5.2 Situation psychologique

  • Elle est déterminée par l’anamnèse et l’interrogatoire. Il est important de rechercher la date d’apparition des troubles, afin de déterminer s’ils préexistent ou sont secondaires à la situation de précarité. Dans ce dernier cas, il s’agira de préciser les circonstances (facteur précipitant) et le délai d’apparition des troubles par rapport au développement de la précarité,
  • Rechercher des troubles du comportement auto- ou hétéro-agressifs,
  • Evaluer le retentissement des symptômes constatés, en particulier le degré de souffrance psychique,
  • Les conduites addictives peuvent fausser cette évaluation, en modifiant la présentation de la symptomatologie psychiatrique.

5.3 Situation sociale

Le médecin doit connaître le statut social (emploi / scolarité / diplômes / nationalité) du patient, ainsi que ses conditions de vie, sa couverture maladie, ses ressources actuelles, en particulier les aides financières dont il dispose.

Au terme de cette triple évaluation, le médecin doit être à même de différencier les difficultés relevant de l’accès au système de soins liées à l’infrastructure médicale elle-même de celles liées au psychisme du patient. Ainsi, l’hospitalisation pour raison uniquement humanitaire n’est pas recommandée, seule la clinique doit guider l’orientation proposée au patient. En cas de motif psychiatrique justifiant l’hospitalisation, le mode libre doit être préféré à celui sans consentement, lorsque cela est possible.

6 Principaux dispositifs de prise en charge de la précarité

La prise en charge du patient en situation de précarité nécessite un abord global, faisant appel à une approche le plus souvent multidisciplinaire.

6.1 Dispositifs législatifs

  • 29 juillet 1998 : la loi de lutte contre l’exclusion définit les missions sanitaires et sociales auxquelles doivent répondre les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS).
  • 1er janvier 2000 : création de la CMU. Elle dispense de l’avance des frais, prend en charge le ticket modérateur, le forfait hospitalier sans limitation de durée et une liste de produits (prothèses dentaires, lunettes, audioprothèses) à des tarifs fixés par arrêté interministériel.
  • 23 novembre 2005 : circulaire fixant le cadre d’action des Equipes Mobiles Psychiatrie- Précarité (EMPP).
  • 1er décembre 2008 : création du Revenu de Solidarité Active (RSA) ayant pour double objectif de lutter contre la pauvreté des personnes sans emploi et des travailleurs pauvres, et inciter au retour à l’emploi.

6.2 Dispositifs médico-sociaux

  • les dispositifs de droit commun :
    • Cabinets médicaux, en particulier rôle fondamental du médecin généraliste dans la prise en charge des personnes en situation de précarité,
    • Hôpitaux publics, Centres Médico-Psychologiques (CMP) favorisant la continuité de la prise en charge par la même équipe médico-sociale, via le secteur géographique psychiatrique,
    • Centres De Santé (CDS) caractérisés par un statut spécifique, intermédiaire entre les cabinets libéraux et les établissements de santé, qui leur permet de bénéficier d’une convention avec l’Assurance maladie.
  • les dispositifs de santé publique : Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG), centres de prévention
  • les PASS : fournissent un accès aux soins au sens large associant consultation médicale généraliste ou spécialisée, soins odontologiques, prise en charge en soins infirmiers, plateau technique, délivrance gratuite de médicaments. Elle permet à tout patient d’être accompagné dans son parcours et d’accéder à l’offre de soins de droit commun, mais aussi de bénéficier d’une continuité de soins conforme à ses besoins. Près de 430 PASS sont implantées dans les établissements de santé et leur développement se poursuit. Elles se situent majoritairement dans des hôpitaux publics de grande taille.
  • Equipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) : elles interviennent à l’extérieur des établissements, au plus près des lieux de vie des personnes défavorisées et des acteurs sociaux qui les suivent. Elles peuvent ainsi accompagner ces personnes dans leurs parcours de soins mais également former et conseiller les acteurs sociaux pour leur permettre de mieux appréhender les troubles psychiques ou les situations de détresse sociale. On comptabilise en 2011 près de 110 EMPP, composées de plus de 200 professionnels principalement infirmiers, psychiatres et psychologues et, dans une moindre mesure, assistants sociaux. Le plus fréquemment, ce sont les psychiatres qui coordonnent l’équipe dont le fonctionnement fait l’objet d’une formalisation dans les projets médicaux des établissements.
  • des aides financières peuvent également être octroyées (tableau 2).

Tableau 2 : Principales aides financières visant à protéger les sujets en situation de précarité


Revenu de Solidarité Active (RSA) socle

Mis en place le 1er juin 2009 en France métropolitaine, il se substitue au RMI, à l'API (Allocation Parent Isolé) et aux dispositifs d'intéressement à la reprise d'activité qui lui sont associés. Le RSA est un dispositif sous condition de ressources destiné à un foyer. Il peut être versé à toute personne âgée d'au moins 25 ans résidant en France, ou sans condition d'âge pour les personnes assumant la charge d'au moins un enfant né ou à naître. Depuis le 1er janvier 2010, les jeunes de moins de 25 ans ayant travaillé au moins deux années au cours des trois dernières années peuvent également en bénéficier. Le RSA est une allocation différentielle. Le montant du RSA est calculé comme la somme de deux composantes : d'une part, un montant forfaitaire qui varie en fonction du foyer, d'autre part, une fraction (62 %) des revenus professionnels des membres du foyer. Le RSA socle s'adresse aux personnes dont l'ensemble des ressources est inférieur au montant forfaitaire. Le RSA peut être majoré pour les parents qui assument seuls la charge d'au moins un enfant né ou à naître. A noter que l'allocation garantie par le RSA se situe en dessous du seuil de pauvreté. Au 31 décembre 2010, environ 1 400 000 personnes sont allocataires du RSA socle dont près de 200000 du RSA majoré.


Couverture Maladie Universelle (CMU) de base

Permet l'accès à l'Assurance Maladie pour toute personne, quelle que soit sa nationalité, résidant en France de façon stable (depuis plus de 3 mois) et régulière, avec ou sans domicile fixe, et qui n'est pas déjà couvert par un régime de Sécurité sociale. L'ouverture de droit se fait à la date de dépôt de la demande, avec maintien des droits pour 4 ans.


CMU complémentaire (CMU-C)

Donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris à l'hôpital) pour toute personne, quelle que soit sa nationalité, résidant régulièrement en France de façon stable (depuis plus de 3 mois) et régulière, ayant des ressources inférieures à un plafond annuel de référence (8593 € en 2014). L'ouverture de droit se fait uniquement à la date de décision, sans effet rétroactif, pour une durée de 1 an, renouvelable.


Aide médicale d'état (AME)

Donne droit à la prise en charge des dépenses de santé pour toute personne étrangère en situation irrégulière et résidant en France depuis au moins 3 mois de manière ininterrompue, ayant des ressources inférieures à un plafond annuel de référence (8593 € en 2014). La date d'ouverture du droit est la date de dépôt de la demande. L'AME est accordée pour une durée d'1 an, renouvelable.


L'Allocation Adulte Handicapé (AAH)

Destinée aux adultes à partir de 20 ans résidant de façon permanente en France, dont les ressources ne dépassent pas un plafond annuel, et atteints d'un taux d'incapacité permanente d'au moins 80%. Ce taux est apprécié par la Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) en fonction d'un guide-barème. La personne qui ne dispose d'aucune ressource peut percevoir le montant maximum de l'AAH (790,18 € en 2014).

L'Allocation Personnalisée à l'Autonomie (APA)

Destinée aux personnes âgées d'au moins 60 ans, résidant en France de manière stable et régulière, ayant besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dans un état nécessitant une surveillance régulière (groupes 1 à 4 de la grille Aggir).


6.3 Dispositifs matériels et humains

  • Associations à but non lucratif avec des dispositifs propres à chaque ville : Restos du Cœur, par exemple.
  • Organisations caritatives : centres gérés par les ONG (Organisations Non Gouvernementales), ATD Quart Monde, Médecins du Monde, Médecins sans Frontières, la Croix Rouge, etc.

La liste et les compétences de ces associations doivent être connues des médecins hospitaliers et des généralistes pour constituer les relais d’amont ou d’aval dans la prise en charge de ces patients.

Résumé

La précarité est une situation de fragilité et d’instabilité sociale, réversible, multifactorielle, fréquente (20-25% de la population), mène à l’extrême à la grande pauvreté et l’exclusion.

Références / pour en savoir plus :
  • Rapport de l’Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale (ONPES) « crise économique, marché du travail et pauvreté », 2011/2012
  • Rapport du HCSP « progression de la précarité en France et ses effets sur la santé », février 1998
  • Blanc M., Sujets en situation de précarité, la revue du praticien, 2008
  • Observatoire des inégalités : http://www.inegalites.fr/
sides/ref/psy/item_57.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)