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sides:ref:psy:item_61

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sides:ref:psy:item_61 [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Trouble schizophrénique de l’adolescent et de l’adulte ======
 +
 +===== Points clefs =====
 +
 +  *La prévalence de la schizophrénie est d'​environ 1 %.
 +
 +  *La maladie débute classiquement chez le grand adolescent ou l'​adulte jeune entre 15 et 25 ans.
 +
 +  *Le mode de début peut être **aigu** ou **insidieux**.
 +
 +  *Le diagnostic de schizophrénie est **clinique**. ​
 +
 +  *La schizophrénie se caractérise par trois grands syndromes :​ le syndrome **positif** (idées délirantes et hallucinations),​ le syndrome de **désorganisation** (cognitif, affectif et comportemental) et le **syndrome négatif** (cognitif, affectif et comportemental). ​
 +
 +  *Les idées délirantes se caractérisent par leur **thème**, **mécanisme**,​ **systématisation**,​ **adhésion**,​ et **retentissement émotionnel** et **comportemental**.
 +
 +  *L'​évolution de la schizophrénie est **chronique**. L'​espérance de vie est diminuée, principalement en raison des **comorbidités** (notamment les maladies cardio-vasculaires).
 + 
 +  *La prise en charge repose sur un traitement **pharmacologique anti-psychotique**,​ le **traitement des comorbidités** et la **réhabilitation psycho-sociale** (psycho-éducation,​ thérapie cognitivo-comportementale et remédiation cognitive). ​
 +
 +===== 1. Introduction =====
 +
 +La schizophrénie,​ décrite au début du XXème siècle, est une maladie fréquente et grave. Cette maladie est actuellement classée par l’OMS parmi les dix maladies qui entraînent le plus d’invalidité en particulier chez les sujets jeunes. Elle fait partie des troubles psychotiques chroniques qui se caractérisent par une perte de contact avec la réalité.
 +
 +La physiopathologie de la schizophrénie n'est pas entièrement élucidée mais résulte de l’interaction entre des facteurs de vulnérabilité génétiques et des facteurs environnementaux. L’hypothèse d’un trouble du neuro-développement,​ postulant que la schizophrénie est la conséquence d’anomalies du neuro-développement débutant des années avant le début de la maladie, est aujourd’hui prévalente. ​
 +
 +===== 2. Contexte épidémiologique =====
 +
 +La prévalence de la schizophrénie est d'​environ 0.6 - 0,8%. Son incidence a été mesurée à 15 nouveaux cas pour 100 000 personnes entre 1965 et 2001. La fréquence de la schizophrénie a longtemps était considérée comme invariable selon les lieux et les populations mais cette fréquence dépend en fait de l'​exposition à certains facteurs environnementaux comme la consommation de cannabis, la migration ou encore l'​urbanisation.
 +
 +La maladie débute classiquement chez le grand adolescent ou l'​adulte jeune entre 15 et 25 ans, mais il existe des formes rares très précoces (pré-pubertaires) ou tardives (après 35 ans). L'âge de début est généralement plus tardif chez la femme par rapport à l'​homme d'​environ 5 ans. L’émergence des symptômes schizophréniques est généralement précédée par des troubles cognitifs et des symptômes prodromiques non spécifiques entre 2 et 5 ans avant l’émergence des troubles. Chez certains patients, la schizophrénie apparaît après un parcours de difficultés d’apprentissage et de développement. Le sex-ratio est assez équilibré,​ même s'il existe une légère prédominance chez les hommes (x1,4).
 +
 +Les principaux facteurs de risques sont de nature génétique (variants hérités ou mutation ''​de novo''​ plus rarement), obstétricale (difficultés périnatales) ou environnementale (cannabis, migration, urbanisation).
 +
 +===== 3. Sémiologie psychiatrique =====
 +
 +==== 3.1. Syndrome positif ====
 +
 +=== 3.1.1. Idées délirantes ===
 +
 +Les idées délirantes correspondent à des altérations du contenu de la pensée entraînant une perte du contact avec la réalité. Les idées délirantes font l’objet d’une conviction inébranlable,​ inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits. Il s’agit d’une «évidence interne», pouvant être plausible ou invraisemblable,​ mais qui n’est généralement pas partagée par le groupe socioculturel du sujet. Dans la schizophrénie,​ la prévalence des idées délirantes est estimée à plus de 90 %. On décrit les idées délirantes par rapport à leur thème, mécanisme et structure ou organisation.
 +
 +== 3.1.1.1. Thèmes ==
 +
 +Le thème de l’idée délirante correspond au sujet principal sur lequel porte cette idée. Les thématiques peuvent varier à l’infini, être uniques ou multiples, s’associer entre elles de façon plus ou moins logique. Dans la schizophrénie,​ les thèmes sont multiples et hétérogènes;​(voir les exemples dans le tableau 1) : thème de persécution,​ mégalomaniaque,​ mystique, de filiation (le sujet étant persuadé d’avoir d’illustres ascendants),​ somatique, érotomaniaque [[sides:​ref:​psy:​item_63|Item 63]], d'​influence,​ de référence. ​
 +
 +**Tableau 1 : **thèmes délirants les plus fréquemment retrouvés dans la schizophrénie
 +
 +^Nom du thème^Définition^Exemple^
 +|Persécution|Idée délirante dans laquelle le thème central consiste\\ pour le sujet à être attaqué, harcelé, trompé, persécuté ou victime d'une conspiration|"​ Je sais bien que vous mettez des médicaments dans mon pain pour que je me taise et que je ne révèle pas au monde le soulèvement populaire communiste qui est en train de se préparer."​|
 +|Grandeur / mégalomaniaque|Idée délirante qui implique de la part du sujet\\ un sentiment exagéré de son importance, de son pouvoir, de son savoir, de son identité\\ ou de ses relations privilégiées avec Dieu ou une autre personne célèbre|"​ Vous voulez me faire une prise de sang pour le revendre. Mais je suis votre directeur et votre roi, je refuse que vous preniez mon sang."​|
 +|Mystique|Idée délirante dont le thème central est la religion|"​ Je sais que je suis le fils préféré de Dieu, et qu'il m'a confié un rôle spécial sur Terre."​|
 +|Somatique |Idée délirante dans laquelle le thème central touche au fonctionnement\\ du corps|"​Je sens mauvais parce que mes intestins sont tombés. En plus, avec la ventilation j'ai attrapé des boutons qui sont en fait des caméras microscopiques qui enregistrent tout."​|
 +|De référence|Idée délirante dans laquelle le sujet pense que certains éléments de l'​environnement possèderaient une signification particulière pour lui, idée dans laquelle le sujet est lui même la référence.|"​ Le présentateur du journal télévisé s'​adresse spécifiquement à moi lorsqu'​il annonce qu'un grave accident d'​avion a lieu hier."​|
 +
 +== 3.1.1.2. Mécanismes ==
 +
 +Le mécanisme de l’idée délirante correspond au processus par lequel l’idée délirante s’établit et se construit. Il s’agit du mode d’élaboration et d’organisation de l’idée délirante. Il existe 4 types de mécanisme à l’origine des idées délirantes:​ les mécanismes interprétatif,​ hallucinatoire,​ intuitif et imaginatif (cf. Tableau 2).
 +
 +**Tableau 2 :** principaux mécanismes délirants retrouvés dans la schizophrénie
 +
 +^Type de mécanisme délirant^Définition^Exemple^
 +|Interprétatif|Attribution d'un sens erroné à un fait réel|"​Je vous ai vu rire toute à l'​heure. Je sais que c'est parce que vous ne me croyez pas. Je vous laisse m'​injecter quelque chose pour me tuer, qu'on en finisse."​|
 +|Hallucinatoire|Construction d'une idée délirante à partir d'une hallucination|"​Je vois les morts, là en ce moment y a un cadavre décomposé allongé par terre à ma gauche, il me demande de l'aide mais je ne peux pas l'​aider ! alors je suis triste."​ |
 +|Intuitif|Idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique en dehors de toute donnée objective ou sensorielle \\|"je suis l'​envoyé de Dieu, je le sais, c'est ainsi ».|
 +|Imaginatif|Fabulation ou invention où l'​imagination est au premier plan et le sujet y joue un rôle central.|"​ Il faut arrêter les moteurs diesel et utiliser les moteurs à venin de scorpion. J'ai passé plusieurs milliards d'​années à extraire du venin de scorpion, c'est le mieux pour les moteurs.|
 +
 +== 3.1.1.3. Systématisation ==
 +
 +Le degré de systématisation évalue l’organisation et la cohérence des idées délirantes. Une idée délirante est considérée peu systématisée lorsque l’organisation est floue, vague et peu cohérente. Dans la schizophrénie,​ on retrouve dans la majorité des cas des idées délirantes non systématisées,​ floues, sans logique, incohérentes,​ contrairement aux délires paranoïaques ou le délire est généralement systématisé et où la cohérence donne une certaine logique à la production délirante.
 +
 +== 3.1.1.4. Adhésion ==
 +
 +L’adhésion aux idées délirantes correspond au degré de conviction attaché à ces idées, est variable, mais peut être élevée. Lorsque la conviction est inébranlable,​ inaccessible au raisonnement et aux critiques, l’adhésion est dite «totale». Lorsque l’adhésion est partielle, le patient est en mesure de critiquer ses propres idées délirantes. ​
 +
 +=== 3.1.2. Hallucinations ===
 +
 +L'​hallucination est définie comme une **perception sans objet**. Dans la schizophrénie 75% des patients présentent des hallucinations,​ notamment en phase aigue.
 +
 +== 3.1.2.1. Psychosensorielles ==
 +
 +Il s’agit d’hallucinations relevant de manifestations sensorielles. Dans la schizophrénie,​ tous les sens peuvent être touchés.
 +
 +Les hallucinations les plus fréquentes sont les **hallucinations auditives** présentes chez environ 50 % des patients. Il peut s’agir de sons simples (sonnerie, mélodie), mais le plus souvent il s’agit de voix nettement localisées dans l’espace, on parle alors d’**hallucinations acoustico-verbales**. Elles peuvent converser entre elles et s’adresser au sujet à la troisième personne. Il s’agit en général de phrases courtes avec une connotation négative. Des attitudes d’écoute,​ la mise en place de moyens de protection (écouter de la musique, se concentrer sur une tâche, se boucher les oreilles, des réponses brèves ou en aparté, une soliloquie, une distractibilité pendant l’entretien) sont évocateurs d’hallucinations auditives dont le sujet ne parle pas toujours spontanément.
 +
 +Les **hallucinations visuelles** touchent quant à elles 30 % des patients atteints de schizophrénie. Elles peuvent être élémentaires (lumières, tâches colorées, phosphènes,​ ombres, flammes, flashs, parfois formes géométriques),​ ou plus complexes (objets, figures, scènes, etc) sous forme de scènes visuelles comme une âme sortant d'un corps, d'un phœnix volant dans le ciel, ou de façon plus angoissante,​ des démons et des morts sortant du sol. 
 +
 +Les **hallucinations tactiles** (sens du toucher superficiel) sont présentes chez environ 5 % des patients souffrant de schizophrénie. Les patients peuvent sentir des coups de vent sur le visage, des sensations de brûlures, de piqûres, le corps d’un individu à côté d’eux, ou croient toucher des objets, des animaux... Ces hallucinations peuvent être rapportées à des contacts manuels, des phénomènes d’électrisation ou la sensation d’être couvert de parasites. Les sujets touchent parfois leurs hallucinations pour tenter de les éliminer (se libérer de liens, écraser les parasites...). ​
 +
 +Les hallucinations touchant les autres sens sont moins fréquentes. Parmi elles, les **hallucinations gustatives** (modification du goût des aliments par exemple), les **hallucinations olfactives** qui portent le plus souvent sur des mauvaises odeurs provenant du patient lui-même. Les **hallucinations cénesthésiques** intéressent la sensibilité interne. Il peut s’agir d’impressions de transformation du corps dans son ensemble (évidement,​ éclatement,​ possession animale ou diabolique, transformation corporelle, sensations d’être traversé de part et d’autre par un voile ou parfois par une balle...) ou d’impressions localisées à une partie du corps, éventuellement la sphère sexuelle.
 +
 +== 3.1.2.2. Intrapsychiques ==
 +
 +Les hallucinations intrapsychiques correspondent à un phénomène psychique, vécu dans la propre pensée du patient sans manifestation sensorielle. Ces hallucinations ne sont pas objectivées dans le monde extérieur (elles ne présentent pas de caractère de sensorialité ni de spatialité) ; elles sont perçues comme des phénomènes intrapsychiques étrangers au sujet. La pensée prend alors une forme hallucinatoire avec des voix intérieures,​ des murmures intrapsychiques. Le sujet souffrant de ce type d’hallucinations peut entendre ses pensées comme si elles venaient d’autrui et a l’impression de vol, de divulgation,​ de devinement de la pensée, de transmission de la pensée, de pensées imposées... Dans le phénomène d’écho de la pensée, le sujet entend ses propres pensées répétées à voix haute, comme renvoyées par un écho. Ces phénomènes sont aussi appelés «perte de l’intimité psychique». ​
 +
 +Historiquement,​ les hallucinations intrapsychiques étaient distinguées en «automatisme» mental et «syndrome d'​influence» (sentiment d’être dirigé, d’avoir sa volonté dominée, et d’avoir sa personnalité modifiée à distance).
 +
 +<​note> ​
 +**Notions d’histoire : l’automatisme mental de De Cleramblault**
 +
 +**Le syndrome d'​automatisme mental** : ce syndrome est marqué par des hallucinations intrapsychiques qui s’imposent à la conscience du patient, le vol et le devinement de la pensée par autrui, les commentaires de la pensée et des actes, les échos de la pensée (les pensées sont répétées à haute voix).
 +**Le syndrome d'​influence**
 +Le syndrome d'​influence est caractérisé par le sentiment d’être dirigé, d’avoir sa volonté dominée, et d’avoir sa personnalité modifiée à distance. Ce syndrome est le plus souvent associé aux hallucinations acoustico-verbales qui commandent ou donnent des ordres au patient.
 +</​note>​
 +
 +==== 3.2. Syndrome négatif ====
 +
 +Le syndrome négatif regroupe les signes cliniques qui traduisent un appauvrissement de la vie psychique. ​
 +
 +=== 3.2.1. Au niveau affectif : l’émoussement des affects ===
 +
 +Les affects sont émoussés et sans réaction aux événements extérieurs. Cela se traduit par l'​absence d'​émotions dans l’expression du visage et dans l’intonation de la voix. Au niveau physique, le regard est fixe, le corps paraît figé et le sourire rare. L’ensemble de ce tableau donne à l’interlocuteur une impression de froideur, de détachement et d'​indifférence.
 +
 +Une anhédonie, qui se définit comme une perte de capacité à éprouver du plaisir, peut également être présente.
 +
 +=== 3.2.2. Au niveau cognitif : la pauvreté du discours, ou alogie ===
 +
 +La pauvreté du discours se manifeste par des difficultés à converser avec des réponses brèves, évasives et parfois interrompues. ​
 +
 +=== 3.2.3. Au niveau comportemental : l’avolition,​ l’apragmatisme et le retrait social ===
 +
 +L'​avolition est marquée par une diminution de la motivation, de la capacité à mettre en œuvre et maintenir une action. L’apragmatisme est une perte de l’initiative motrice, une incapacité à entreprendre des actions. Au maximum, le patient peut rester assis ou au lit (clinophilie) à ne rien faire en permanence, jusqu’au point de négliger son hygiène (incurie).
 +
 +Dans le syndrome négatif de la schizophrénie,​ l’anhédonie,​ surtout sociale, l’avolition et l’apragmatisme peuvent entrainer une vie relationnelle pauvre, sans recherche de contact, ainsi qu’une perte de l'​intérêt social ou retrait social.
 +
 +==== 3.3. Syndrome de désorganisation ====
 +
 +Le syndrome de désorganisation correspond à la perte de l'​unité psychique entre idées, affectivité et attitudes. Ce syndrome est marqué par des manifestations affectant notamment les cognitions, les émotions et les comportements.
 +
 +<​note>​
 +**Pour en savoir plus : Désorganisation ou  dissociation ?**
 +
 +Dans la schizophrénie,​ il est préférable d'​utiliser le terme désorganisation plutôt que le terme "​dissociation"​ pourtant longtemps utilisé dans les classifications françaises. Actuellement,​ le terme dissociation correspond en fait aux "​troubles dissociatifs"​ (dépersonnalisation,​ amnésie dissociative) souvent secondaires à des traumatismes.
 +
 +</​note>​
 +
 +=== 3.3.1. Cognitif ===
 +
 +== 3.3.1.1. Altérations du cours de la pensée ==
 +
 +L'​altération du cours de la pensée va se traduire par un discours diffluent (elliptique et sans idée directrice),​ et des propos décousus parfois incompréhensibles. Le sens des phrases est obscur, le discours est hermétique et la pensée impénétrable. On retrouve également l'​existence de '''​barrages'''​ (brusque interruption du discours, en pleine phrase, suivie d’un silence plus ou moins long), et de '''​fading'''​ (ralentissement du discours et réduction du volume sonore).
 +
 +== 3.3.1.2. Altérations du système logique ou illogisme ==
 +
 +La pensée du patient désorganisé ne repose pas sur des éléments de logique communément admis, ce qui peut se traduire par : l'​ambivalence (tendance à éprouver ou à manifester simultanément deux sentiments opposés à l'​égard d'un même objet), le rationalisme morbide (logique incompréhensible,​ raisonnement à partir d’arguments ne reposant sur aucun élément de réalité), et le raisonnement paralogique,​ qui s’appuie sur des intuitions, des mélanges d’idées, des analogies. On note également une altération des capacités d'​abstraction (interprétation des propos au premier degré que l’on peut évaluer par exemple en demandant la signification de proverbes).
 +
 +== 3.3.1.3. Altérations du langage ==
 +
 +La désorganisation au niveau cognitif se manifeste aussi par une symptomatologie touchant le langage. Le débit verbal du patient peut être variable: de très lent à très rapide, parfois associé à un bégaiement intermittent. On peut retrouver un certain maniérisme marqué par l'​utilisation d'un vocabulaire précieux et décalé.
 +
 +La forme du langage peut également se trouver modifiée. Ainsi, le patient va créer des '''​néologismes'''​ (nouveaux mots), ou encore des "​paralogismes"​(nouveau sens donné à des mots connus). Au maximum, il peut exister un véritable néo-langage,​ jargonophasie ou schizophasie totalement incompréhensible.
 +
 +=== 3.3.2. Affectif ===
 +
 +On retrouve ici essentiellement le phénomène d’ambivalence affective ou discordance idéo-affective qui s’exprime par la coexistence de sentiments et d’émotions contradictoires. L’ambivalence se manifeste aussi par l’expression d’affects inadaptés aux situations, par des sourires discordants et des rires immotivés témoignant de l'​incohérence entre le discours et les émotions exprimées. ​
 +
 +=== 3.3.3. Comportemental ===
 +
 +La désorganisation comportementale est le reflet de l’absence de relation entre les différentes parties du corps, entre les pensées et le comportement.
 +
 +On retrouve :
 +
 +  *Un maniérisme gestuel : mauvaise coordination des mouvements
 +  *Des parakinésies : décharges motrices imprévisibles,​ paramimies (mimiques qui déforment l'​expression normale)
 +  *Un syndrome catatonique : qui est un syndrome psychomoteur associant : 
 +    *Catalepsie : il s'agit d'une flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées
 +    *Négativisme : attitudes de résistance voire d'​opposition active pouvant aller jusqu'​au refus de s'​alimenter
 +    *Troubles du comportement : stéréotypies,​ impulsions, ou encore écholalie (répétition non volontaire de la fin des phrases, mots ou sons de l'​interlocuteur) ou échopraxie (imitation non volontaire en miroir des gestes de l'​interlocuteur)
 +
 +=== 3.3.4. Autres syndromes associés ===
 +
 +== 3.3.4.1. Altérations des fonctions cognitives ==
 + 
 +Les altérations cognitives sont fréquentes (environ 70%) et souvent sévères dans la schizophrénie à tel point que pour certains auteurs la schizophrénie est une maladie de la cognition. D'un point de vue qualitatif, les domaines cognitifs reconnus les plus altérés sont les fonctions exécutives,​ la mémoire épisodique verbale, l'​attention et la vitesse de traitement de l'​information (cf. tableau 3). D'​autres domaines sont préservés,​ comme la mémoire implicite (mémoire procédurale). ​
 +
 +**Tableau 3 :** Altérations cognitives dans la schizophrénie
 +
 +^Fonction cognitive^Définition^Exemples^
 +|Fonctions exécutives|Ces fonctions sont impliquées dans toute action orientée vers un but. Elles comprennent les processus de planification,​ autorégulation,​ gestion des conséquences avec rétrocontrôle.|Par exemple, difficultés à prévoir les séquences d'​actions nécessaires pour se rendre au travail ; difficultés à organiser son travail et à gérer les priorités ;​ difficultés à s'​adapter à une nouvelle stratégie et à inhiber l'​ancienne.|
 +|Mémoire épisodique verbale|Mémoire des expériences personnelles dans leur contexte temporo-spatial et émotionnel|Difficultés à évoquer et réutiliser des souvenirs|
 +|Attention et vitesse de traitement de l'​information|Capacité à identifier un stimulus pertinent dans l'​environnement,​ se concentrer et maintenir l'​attention sur celui-ci.|Difficulté à se concentrer sur une tâche pendant plusieurs minutes comme lire un texte en entier, difficulté à sélectionner l'​information pertinente lorsqu'​il y a plusieurs informations comme écouter les consignes pour un travail alors que le téléviseur est en marche.|
 +
 +Les altérations cognitives précèdent souvent le début de la maladie. Après une majoration accompagnant l'​émergence des troubles psychotiques,​ elles restent relativement stables au cours de l'​évolution de la maladie. Elles sont associées à un fort retentissement fonctionnel (ex: absence d'​emploi,​ difficultés à vivre de façon indépendante),​ à l'​origine d'un handicap psychique important (voir item 117 handicap). ​
 +
 +== 3.3.4.2. Troubles de l'​humeur associés ==
 +
 +Les troubles de l'​humeur sont fréquents dans la schizophrénie. Ainsi, 80% des patients présentent des troubles de l'​humeur lors d’un premier épisode psychotique. ​
 +
 +Des symptômes maniaques (excitation psychomotrice,​ tachypsychie,​ impulsivité) sont souvent observés lors des épisodes aigus de schizophrénie. D'​autre part, un épisode dépressif caractérisé post psychotique constitue la complication la plus fréquente au décours d’un épisode aigu. 
 +
 +Parfois, les troubles de l'​humeur sont présents à toutes les rechutes ou presque, on parle alors de trouble schizo-affectif.
 +
 +===== 4. Le trouble psychiatrique =====
 +
 +==== 4.1. Diagnostics positifs ====
 + 
 +=== 4.1.1. Pour poser le diagnostic de schizophrénie ===
 +
 +Le diagnostic de schizophrénie est clinique. Il faut que les critères suivants soient remplis :
 +  - L'​association d'au moins deux syndromes parmi les suivants : 
 +    * Syndrome positif (idées délirantes ou hallucinations), ​
 +    * Syndrome de désorganisation, ​
 +    * Syndrome négatif
 +  - Une évolution de ces signes depuis au moins 6 mois
 +    * Si les symptômes évoluent moins d’un mois, on parle de trouble psychotique bref
 +    * Si les symptômes évoluent sur une durée comprise entre un et six mois, on parle de trouble schizophréniforme
 +  - Des répercussions fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles
 +  - L’absence de diagnostic différentiel
 +
 +Des examens complémentaires permettent d'​éliminer un diagnostic différentiel. Il s'agit d'un bilan biologique standard, d'une recherche de toxiques urinaires et d'une imagerie cérébrale (au mieux une IRM). L’ EEG est utile lors d’un premier épisode ou plus tard, pour éliminer une comitialité. D'​autres examens peuvent être utiles. Le bilan sera orienté selon la clinique et les antécédents du patient, en particulier en cas de début très brutal, une note confusionnelle,​ un déclin cognitif, une résistance aux traitements,​ appellent à réaliser un bilan plus poussé. ​
 +
 +=== 4.1.2. Les différentes formes cliniques ===
 +
 +== 4.1.2.1. Selon le mode de début ==
 +
 +La schizophrénie peut apparaître de façon aiguë ou de façon insidieuse. ​
 +
 +== Début aigu ==
 +
 +La schizophrénie commence dans environ 1 cas sur deux par un épisode psychotique aigu. On retrouve souvent quelques jours voire quelques semaines avant l'​épisode des signes peu spécifiques comme : sentiment de malaise, fatigue, difficultés de concentration,​ angoisses, sentiment de déréalisation ou de dépersonnalisation et parfois des idées suicidaires. Des évènements stressants peuvent précéder l'​épisode : rupture sentimentale,​ examen, problème de santé, consommation de cannabis…
 +
 +Au niveau clinique, le syndrome positif et de désorganisation sont en général très marqués. Le syndrome négatif deviendra plus apparent au décours de l’épisode. ​
 +
 +Parfois, des troubles de l'​humeur (épisode dépressif caractérisé ou accès maniaque) dits atypiques, c'​est-à-dire associés à des bizarreries,​ des préoccupations à thème sexuel ou hypocondriaque,​ des hallucinations,​ des stéréotypies,​ constituent des formes aigues de début de schizophrénie. ​
 +
 +Finalement, les formes aigues de début de schizophrénie peuvent se manifester par des troubles du comportement : gestes auto ou hétéro-agressifs impulsifs et bizarres, sans explications,​ fugues…
 +
 +<​note>​
 +**Pour en savoir plus : les épisodes psychotiques aigus et le concept de bouffée délirante aigue**
 +
 +Le concept de Bouffée Délirante Aiguë (BDA) est encore très utilisé en France. La BDA correspond à l'​apparition d'​idées délirantes polymorphes,​ multi-thématiques en quelques jours ou semaines. Le diagnostic de BDA permet de différer le diagnostic de schizophrénie. Il est en effet extrêmement difficile de prédire à ce stade si le trouble aigu restera un épisode isolé, évoluera vers une schizophrénie ou un trouble bipolaire. Toutefois, le diagnostic de BDA n'est pas reconnu de façon internationale. On parle de trouble schizophréniforme dans le DSM IV (entre 1 et 6 mois) et de trouble psychotique bref (< 1mois) dans le DSM ou trouble psychotique aigu transitoire (<1 mois) dans la CIM-10.
 +</​note>​
 +
 +<​note>​
 +**Pour en savoir plus : les prodromes de la schizophrénie**
 +
 +Même dans les formes dites à début aigu, un interrogatoire précis retrouve presque toujours des symptômes prodromiques non spécifiques dans les 2 à 4 ans avant le premier épisode et des symptômes psychotiques atténués présents à bas bruit ou de façon très transitoire,​ généralement dans l'​année précédant le premier épisode. Des troubles cognitifs entraînant une plainte subjective (difficulté de concentration) ou des difficultés de fonctionnement (rupture scolaire) peuvent être présents de façon très précoce. Cependant, un individu peut présenter des symptômes prodromiques sans développer de schizophrénie. Ces conceptions,​ issues de l'​hypothèse neuro-développementale de la schizophrénie,​ laissent espérer la possibilité d'​intervention précoce, à la phase prodromique afin d'​éviter le passage de "​symptômes"​ à celui de schizophrénie constituée.</​note>​
 +
 +== Début insidieux ==
 + 
 +Dans la moitié des cas, le début de la maladie a été précédé de manifestations parfois très discrètes, ayant pu évoluer sur plusieurs mois voire plusieurs années. Dans ce cas, le diagnostic est souvent porté tardivement,​ retardant considérablement l’accès aux soins. ​
 +
 +On retrouve ici un retrait social progressif au premier plan : désintérêt et désinvestissement des activités habituelles (sports, loisirs, cercle d’amis), fléchissement de l’activité scolaire ou professionnelle. En revanche l’intérêt du sujet peut se porter de façon exclusive vers le mysticisme ou l’ésotérisme. ​
 +
 +On peut également retrouver des modifications des traits de personnalité : agressivité,​ hostilité envers les proches ou au contraire une indifférence,​ un isolement. ​
 +
 +== 4.1.2.2. Formes cliniques symptomatiques ==
 +
 +Les formes cliniques actuelles sont définies par la symptomatologie prédominante rencontrée chez le patient au cours de l’évolution de son trouble.
 +
 +== La schizophrénie paranoïde ==
 +
 +Cette forme est marquée par la prédominance du syndrome positif.
 +
 +== La schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique ==
 +
 +Cette forme est marquée par la prédominance du syndrome de désorganisation.
 +
 +== La schizophrénie catatonique ==
 +
 +Cette forme est marquée par la prédominance du syndrome catatonique associé. Il faut toutefois garder à l’esprit que le syndrome catatonique est dit "​transnosographique"​ et peut se rencontrer dans de très nombreuses pathologies. En psychiatrie le syndrome catatonique est ainsi plus fréquent dans les troubles de l'​humeur que dans la schizophrénie. Il existe un très grand nombre d'​étiologies au syndrome catatonique (ex: encéphalites,​ pathologies (neuro)inflammatoires,​ maladie d'​Addison,​ déficit en vitamine B12…).
 +
 +== Autres formes cliniques ==
 +
 +D'​autres formes cliniques ont été décrites mais ne sont pas répertoriées dans les classifications internationales. Il s'agit notamment de la schizophrénie héboïdophrénique (conduites anti-sociales et impulsivité au premier plan) et de la schizophrénie pseudo-névrotique (ruminations anxieuses au premier plan).
 +
 +Il est important de noter que ces sous-types ne sont pas valables pour la vie entière d'un patient et que les symptômes et syndromes prédominants peuvent évoluer au cours du temps.
 +
 +== 4.1.2.3. Selon l'âge de début ==
 +
 +La schizophrénie débute classiquement chez l'​adulte jeune entre 18 et 35 ans, cependant des formes peuvent se développer avant 18 ans, on parle de schizophrénie à début précoce, voire avant l'âge de 13 ans, on parle alors de schizophrénie à début très précoce. A l'​inverse,​ après l'âge de 40 ans on parle de schizophrénie à début tardif. Cette forme a longtemps été appelée psychose hallucinatoire chronique en France (PHC). La schizophrénie à début tardif présente quelques caractéristiques cliniques. Il s'agit d'une forme plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (sex ratio de 7/1), notamment si celles ci vivent de manière isolée, et marquée par une symptomatologie hallucinatoire riche dans toutes les modalités sensorielles (auditives, visuelles, cénesthésiques,​ olfactives…),​ ainsi que par l'​absence de désorganisation.
 +
 +==== 4.2. Diagnostics différentiels ====
 + 
 +=== 4.2.1. Causes médicales non psychiatriques ===
 +
 +* Neurologiques (épilepsies,​ tumeurs cérébrales,​ encéphalite herpétique,​ chorée de Huntington, neurolupus, etc…), ​
 +* Endocriniennes (dysthyroidie,​ altération de l’axe corticotrope,​ etc…), ​
 +* Métaboliques (maladie de Wilson, etc…), ​
 +* Infectieuses (neurosyphilis,​ SIDA, etc…).
 +
 +=== 4.2.2. Symptômes psychotiques induits par une substance ===
 +
 +* Intoxication aigue ou chronique au cannabis
 +* Symptômes liés à l’intoxication d’amphétaminiques et autres (anticholinergiques , LSD, kétamine, phencyclidine…) ​
 +
 +=== 4.2.3. Causes psychiatriques ===
 +
 +  * Les troubles de l’humeur (voir item 62) 
 +
 +La présence des syndromes positif, négatif ou de désorganisation ne doit pas conduire automatiquement au diagnostic de schizophrénie s’il existe un syndrome dépressif ou maniaque associé. Deux situations doivent être envisagées&​nbsp;: ​
 +
 +Lorsqu’il n’y a plus de syndrome dépressif ou maniaque et que les syndromes positif, négatif ou de désorganisation persistent, alors le diagnostic de trouble schizo-affectif doit être posé, ​
 +
 +Lorsqu’il n’y a plus de syndrome dépressif ou maniaque, et que les syndromes positif, négatif ou de désorganisation disparaissent complètement,​ alors le diagnostic d’un épisode thymique (dépressif ou maniaque) avec caractéristiques psychotiques doit être posé (voir item 62 et 64).
 +
 +  * Les troubles délirants chroniques (voir item 63). 
 +
 +Le diagnostic de trouble délirant chronique se pose quand il existe uniquement un syndrome positif sans éléments de bizarrerie. Il n’y a classiquement pas d’hallucination,​ de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan contrairement à la schizophrénie.
 +
 +  * Les troubles envahissant du développement (voir item 65). 
 +
 +==== 4.3. Notions de physiopathologie ====
 +
 +La physiopathologie de la schizophrénie est complexe et repose sur l’interaction de facteurs de vulnérabilité génétiques (modèle polygénique) et de facteurs environnementaux. Les principales hypothèses actuelles sont présentées rapidement. Ces différentes hypothèses sont en réalité complémentaires.
 +
 +=== 4.3.1. Hypothèse dopaminergique ===
 + 
 +Au niveau neurobiologique,​ c’est à partir de la découverte des neuroleptiques et de l’étude de leur cible, les récepteurs dopaminergiques,​ que l’hypothèse dopaminergique de la schizophrénie a été formulée. Dans cette hypothèse, le syndrome positif dans la schizophrénie serait lié à une hyperactivation de la transmission dopaminergique au niveau mésolimbique et le syndrome négatif serait associé à une hypoactivation de la transmission dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale. Si l’hypothèse dopaminergique reste pertinente vis à vis des phénomènes positifs (délirants et hallucinatoires),​ d'​autres neurotransmetteurs ont été incriminés. En effet, les perturbations dopaminergiques semblent plutôt être secondaires à des anomalies liées à l’altération des systèmes glutamatergiques et GABAergiques (balance excitation / inhibition). ​
 +
 +=== 4.3.2. Hypothèse neuro-développementale ===
 +
 +La schizophrénie est une maladie neuro-développementale,​ c'​est-à-dire que la schizophrénie est le point final de processus développementaux qui débutent des années avant le début de la maladie. Le développement peut être perturbé de façon précoce (ex: vie intra-utérine ou période périnatale) ou tardive (ex: au moment de l'​adolescence). Ces perturbations entrainent des modifications de la maturation du cerveau (anomalie de migration durant le développement,​ altération de la myélinisation) entrainant des dysfonctionnements responsables des signes cliniques de schizophrénie. Par exemple, les aires cérébrales des patients souffrant de schizophrénie ne sont pas connectées de la même façon que des témoins sans pathologie (anomalies de connectivité). ​
 +
 +=== 4.3.3. Modèle stress / vulnérabilité ===
 +
 +Selon le modèle de vulnérabilité au stress de la schizophrénie,​ chaque personne possède un degré de vulnérabilité qui lui est propre, dépendant notamment de facteurs génétiques. Ces derniers interagissent avec des facteurs environnementaux (consommation de cannabis, les complications obstétricales,​ l'​urbanisation et la migration) pour aboutir au développement de la maladie. Le seuil critique, pour le développement de la schizophrénie varie donc pour chaque individu et dépend des niveaux de vulnérabilité et de stress vécus. Pour les personnes très vulnérables,​ un stress relativement minime serait suffisant pour dépasser le seuil critique menant à la maladie. ​
 +
 +===== 5. Le pronostic et l’évolution =====
 +
 +La schizophrénie est une maladie dont l’évolution est très variable d’un sujet à l’autre et d’une forme à l’autre. ​
 +
 +L'​évolution est généralement chronique marquée par des épisodes psychotiques plus ou moins espacés avec des intervalles plus ou moins symptomatiques. Le déficit est variable, et se stabilise généralement après 2 à 5 ans d’évolution. Il est important de garder à l'​esprit que le premier épisode ou les rechutes sont favorisés par les facteurs de stress (drogues, ruptures, deuil…).
 +
 +Dans les formes résiduelles,​ on décrit classiquement une diminution du syndrome positif et une majoration du syndrome négatif altérant le fonctionnement social et la qualité de la vie. Le taux de suicide et la santé générale des patients souffrant de schizophrénie reste un problème majeur.
 +
 +Cependant, grâce aux progrès réalisés au niveau pharmacologique et psychothérapeutique,​ il est possible dans 20 à 25% des cas de guérir de cette maladie et dans une majorité des cas de conserver une qualité de vie globalement satisfaisante même si 50 à 75% des patients ne retrouvent pas leur niveau de fonctionnement antérieur. Des facteurs de bon pronostic ont été mis en évidence, il s'agit : 
 +  * sexe féminin
 +  * environnement favorable
 +  * bon fonctionnement prémorbide
 +  * début tardif
 +  * bon insight (reconnaissance de ses propres troubles)
 +  * traitement antipsychotique précoce et bien suivi
 +
 +Les prises en charge thérapeutique devront s’attacher à agir sur ces deux derniers facteurs, par des mesures appropriées de psychoéducation.
 +
 +==== 5.1. Comorbidités et morbi-mortalité ====
 +
 +=== 5.1.1. Comorbidités psychiatriques ===
 +
 +Les troubles de l'​humeur sont fréquemment associés à la schizophrénie en phase aigue (éléments dépressifs ou maniaques) ou au décours d'un épisode psychotique dans 20 à 75% des cas. On parle dans ce cas d’épisode dépressif caractérisé post-psychotique dont l'​impact sur l'​évolution de la maladie (rechutes, mauvaise observance) semble important. ​
 +
 +=== 5.1.2. Comorbidités addictologiques ===
 +
 +La schizophrénie est fréquemment associée à une consommation de tabac, de cannabis ou d'​alcool. ​
 +
 +Parmi les patients souffrant de schizophrénie : 
 +
 +  * 70 % fument du tabac.
 +  * 50 % consomment du cannabis
 +  * 10 % à 50 % présentent un abus voire une dépendance à l'​alcool
 +
 +=== 5.1.3. Comorbidités médicales générales ===
 +
 +La moitié des patients souffrant de schizophrénie souffrent d'une affection médicale générale. Chez ces patients, les anomalies cardio-métaboliques incluant le diabète, l’obésité,​ l’hypertension artérielle et la dyslipidémie affichent une prévalence nettement plus élevée que la population générale. Ces altérations conduisent généralement à une prise de poids, une dérégulation glucidique et lipidique, ainsi qu’à une hypertension artérielle source de problèmes de santé majeurs chez ces patients. ​
 +
 +Ce profil cardio-métabolique définit en pratique le «&​nbsp;​syndrome métabolique&​nbsp;​»&​nbsp;;​ associant un ensemble de perturbations cliniques et biologiques et qui est un facteur prédictif du développement des maladies cardiovasculaires. Ainsi, on estime la prévalence du syndrome métabolique dans la schizophrénie entre 30 et 60 % des cas, et l’obésité (IMC > 30) toucherait environ 50 % des sujets.
 +
 +Les effets indésirables des traitements antipsychotiques peuvent expliquer en partie cette surreprésentation de troubles métaboliques chez ces patients (cf. partie traitement). On retrouve également une grande fréquence des facteurs de risque évitables comme le tabagisme, les consommations d'​alcool,​ le manque d'​exercice physique…
 +
 +=== 5.1.4. Morbi-mortalité ===
 +
 +La schizophrénie est associée à une diminution de l'​espérance de vie. En effet, la mortalité des personnes souffrant de schizophrénie est 2 à 3 fois plus élevée que celle de l’ensemble de la population, en raison principalement de comorbidités parmi lesquelles les maladies cardio-vasculaires figurent en tête. Le psychiatre doit donc jouer un rôle central dans la prise en charge global de la santé des patients souffrant de schizophrénie dont l'​accès aux soins est généralement limité. Cette prise en charge doit être multidisciplinaire (médecin généraliste,​ endocrinologue…).
 +
 +Le suicide est également un des facteurs expliquant la mortalité plus importante de cette population. En effet, 10 % des patients souffrant de schizophrénie décèdent par suicide.
 +
 +===== 6. La prise en charge psychiatrique =====
 +
 +==== 6.1. L’hospitalisation en psychiatrie ====
 +
 +L'​hospitalisation (en urgence ou non, dans un service de psychiatrie) se justifie dans plusieurs situations : 
 +
 +* Épisode aigu avec troubles du comportement
 +* Risque suicidaire ou de mise en danger
 +* Risque hétéro-agressif
 +
 +Au mieux, il s'​agira d'une hospitalisation libre. Dans certaines situations, si le patient refuse ou si sa capacité à donner son consentement est trop altérée des soins à la demande d'un tiers peuvent se justifier (voir l'item sur les modalités d'​hospitalisation). ​
 +
 +==== 6.2. Les anti-psychotiques : traitement psychopharmacologique de fond ====
 +
 +Le traitement médicamenteux de la schizophrénie a évolué au travers de deux étapes : tout d’abord la découverte de la chlorpromazine au début des années 1950, qui a permis d’améliorer de façon inédite les symptômes positifs de la schizophrénie. Ce médicament a été le premier agent d’une famille pharmacologique baptisée « neuroleptique ». Cette classe médicamenteuse provoquait la survenue d’effets secondaires moteurs extrapyramidaux simultanément aux effets thérapeutiques. L’introduction des antipsychotiques atypiques ou de seconde génération au début des années 1990 a permis de montrer que les effets extrapyramidaux n’étaient pas nécessaires aux effets thérapeutiques antipsychotiques. Pour cette raison, les antipsychotiques atypiques ou de seconde génération sont désormais utilisés en première intention, devant les antipsychotiques typiques ou de première génération.
 +
 +=== 6.2.1. Pour comprendre ===
 +
 +Les neuroleptiques agissent principalement comme antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2: ils bloquent les récepteurs post-synaptiques des quatre principales voies dopaminergiques,​ avec pour conséquence certains effets thérapeutiques,​ mais aussi indésirables. Les corps cellulaires des neurones dopaminergiques sont essentiellement situés dans le tronc cérébral, au niveau du mésencéphale (aire tegmentale ventrale (ATV, substance noire), et, accessoirement dans l’hypothalamus ; leurs projections sont longues et diffuses.
 +
 +  * la voie mésolimbique,​ issue de l’ATV, projette vers le noyau accumbens (ou striatum ventral) Cette voie intervient dans la régulation de la vie émotionnelle,​ dans le contrôle de la motivation, l’association des actions et de leurs conséquences. Le fonctionnement excessif de ce système pourrait être à l’origine de la symptomatologie psychotique. L’action des neuroleptiques sur cette voie est donc recherchée car elle sous-tendrait leurs effets thérapeutiques en s’opposant à l’hyperdopaminergie sous-corticale supposée.
 +
 +  * la voie mésocorticale,​ issue de l’ATV, projette vers le cortex préfrontal : cette voie favorise les performances du lobe préfrontal,​ c’est-à-dire tout ce qui concerne la planification des actions et le déclenchement des actions volontaires. Chez les sujets souffrant de schizophrénie,​ une hypoactivité à ce niveau pourrait sous-tendre les symptômes négatifs, ainsi que les déficits attentionnels et exécutifs observés. Les neuroleptiques de première génération pourraient aggraver cet hypofonctionnement,​ qui serait impliqué dans la genèse de symptômes négatifs et de déficits attentionnels et exécutifs secondaires. L’effet antagoniste des récepteurs 5-HT2 des neuroleptiques de seconde génération atténuerait l’antagonisme des récepteurs D2 striataux et préviendrait l’apparition d’effets indésirables neurologiques. ​
 +
 +  * la voie nigrostriée,​ issue de la Substance Noire, projette vers le striatum dorsal (noyau caudé, putamen)&​nbsp;:​ cette voie est impliquée dans le contrôle du mouvement (une perte neuronale à ce niveau entraîne l’apparition d’un syndrome parkinsonien). Lorsque le blocage des récepteurs D2 de la voie nigrostriée par les neuroleptiques dépasse un certain seuil, des symptômes extrapyramidaux apparaissent,​ sous forme d’un syndrome parkinsonien,​ de dyskinésies aiguës ou d’une akathisie (impossibilité de tenir en place). Par ailleurs, l’utilisation à long terme de ces substances peut entraîner une hypersensibilisation de ces récepteurs,​ à l’origine de dyskinésie tardive. ​
 +
 +  * la voie tubéro-infundibulaire est responsable des effets endocriniens : l’effet des neuroleptiques sur cette voie entraîne une diminution de l’effet inhibiteur sur la sécrétion de prolactine normalement exercée par la dopamine au niveau de l’hypophyse. Cet effet peut conduire à l’apparition d’une hyper-prolactinémie,​ avec pour conséquences possibles une aménorrhée-galactorrhée chez la femme ou une impuissance chez l’homme. ​
 +
 +Les neuroleptiques bloquent aussi d’autres récepteurs : 
 +
 +  * adrénergiques,​ à l’origine de l’effet hypotenseur orthostatique et sur le rythme cardiaque ​
 +
 +  * cholinergiques,​ à l’origine d’une action de nature inhibitrice sur les récepteurs muscariniques,​ concernant à la fois les récepteurs périphériques,​ avec production d’effets atropiniques tels qu’une sécheresse de la bouche, une constipation,​ des troubles de l’accommodation,​ une rétention urinaire ; et les récepteurs centraux, avec pour conséquence des troubles de l’attention (à l’origine d’une amnésie antérograde),​ voire une sédation. ​
 +
 +  * histaminergique,​ participant à la sédation, l’augmentation de l’appétit et la baisse de la vigilance
 +
 +Les neuroleptiques atypiques agissent principalement par antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A. L'​équilibre sérotonine/​dopamine n'​étant pas le même dans les différentes voies cérébrales,​ la double action des neuroleptiques atypiques permet d'​obtenir des résultats différents dans ces différentes voies. Ainsi, par exemple, un neuroleptique atypique va augmenter l'​activité dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale alors qu'il la réduira au niveau de la voie mésolimbique (contrairement aux neuroleptiques classiques qui réduisent cette activité dans toutes les voies). ​
 +
 +=== 6.2.2. Objectifs généraux du traitement ===
 +
 +Le traitement pharmacologique de la schizophrénie varie selon trois objectifs. Le premier objectif concerne l’épisode aigu, et le contrôle rapide de symptômes mettant potentiellement en danger le patient et son entourage (agitation, auto ou hétéro agressivité). Le choix du traitement de fond est réalisé dans un deuxième temps selon l’évolution des symptômes et de la tolérance. Dans un troisième temps, en phase de rémission, les objectifs thérapeutiques consistent à minimiser le plus possible sur le long terme le retentissement de la maladie et celui des effets secondaires du traitement. Ils doivent viser à la meilleure récupération fonctionnelle et devraient s’accompagner d’une prise en charge psychosociale,​ allant de l’éducation thérapeutique du patient et des proches, aux programmes de remédiation cognitive et de réhabilitation professionnelle.
 +
 +=== 6.2.3. Prise en charge de l’épisode aigu ===
 +
 +L’épisode aigu est caractérisé par la recrudescence de symptômes psychotiques (délire, hallucination,​ désorganisation,​ repli, etc.). ​
 +
 +En cas d’anxiété ou d’agitation modérée, deux possibilités de molécules anxiolytiques et sédatives s’offrent au thérapeute: ​
 +
 +  * les neuroleptiques «sédatifs» (cyamémazine,​ lévomépromazine)
 +
 +  * les benzodiazépines (diazépam, oxazépam) pendant une durée limitée ont fait preuve de leur efficacité pour apaiser le patient et faciliter la poursuite de la prise en charge et l’introduction du traitement antipsychotique. Le risque de développer une dépendance aux benzodiazépines si le traitement est prolongé doit inciter à ne pas prolonger le traitement. ​
 +
 +=== 6.2.4. Mise en place du traitement de fond ===
 +
 +Le choix de l’antipsychotique est fait en fonction de l’efficacité,​ de la tolérance et de l’observance des traitements déjà reçus. Les antipsychotiques atypiques sont recommandés en première intention: ​
 +  * amilsulpride (Solian)
 +  * aripiprazole (Abilify)
 +  * olanzapine (Zyprexa)
 +  * quétiapine (Xeroquel)
 +  * rispéridone (Risperdal)
 +
 +L’antipsychotique choisi doit être approprié à la phase aiguë et au long terme. Il est prescrit à la posologie la plus efficace. Un autre traitement neuroleptique peut être proposé en deuxième intention.
 +
 +Classiquement lorsque le patient a résisté à deux antipsychotiques atypiques à posologie et durée efficaces, la clozapine (Leponex) doit être envisagée (voir item: prescription des psychotropes). Dans les situations où l'​observance est difficile, certains anti-psychotiques d'​action prolongée ou "​retard"​ existent sous forme intra-musculaire permettant selon les molécules une injection tous les 15 jours ou 3 semaines (ex: risperidone (Risperdal Consta&​nbsp;;​ Xeplion), olanzapine (Zypadhera) (voir item psychotrope). ​
 +
 +=== 6.2.5. Prise en charge au long court ===
 +
 +Au terme de l’épisode aigu, l’objectif principal est de consolider l’alliance thérapeutique et d’assurer une transition vers la phase d’entretien avec une posologie qui permet un contrôle optimal des symptômes et un risque minimal d’effets secondaires. Les patients et les familles doivent être informés des effets secondaires potentiels du traitement antipsychotique et conseillés sur la façon dont ils peuvent être évités ou atténués. L’ouverture des droits de prise en charge à 100% permet de faciliter l’accès aux soins. Les projets de réinsertion sociale et de réhabilitation peuvent d’ores et déjà être évoqués de façon à ce que le traitement antipsychotique soit intégré au projet et non pas relayé par le projet.
 +
 +=== 6.2.6. Durée du traitement ===
 +
 +Après un épisode unique, il est recommandé de poursuivre le traitement au moins 2 ans après avoir obtenu la rémission totale des symptômes psychotiques. Après un 2è épisode ou une rechute, le traitement doit être poursuivi au moins 5 ans. L’arrêt doit se faire de manière progressive,​ et tenir compte des échéances scolaires ou professionnelles. Une décision d’arrêt doit dans tous les cas se faire de manière progressive (pas plus de 10% de diminution de la posologie par mois) et sous surveillance médicale&​nbsp;:​ il faut maintenir le suivi au long terme au moins 12 mois, les rechutes pouvant survenir tardivement.
 +
 +=== 6.2.7. Surveillance et tolérance ===
 +
 +Les recommandations plaident en faveur d’un suivi attentif de la réponse précoce au traitement et encouragent l’interventionnisme plutôt que d’attendre des semaines ou des mois. En cas de persistance des symptômes psychotiques,​ il faut chercher les causes pour lesquelles il y a souvent des solutions. L’inobservance du traitement en est la première cause. Parallèlement au suivi de l’efficacité du traitement antipsychotique,​ il est important de veiller à sa bonne tolérance. ​
 +
 +Le profil d’effets secondaires des neuroleptiques correspond à leur action sur les différentes voies dopaminergiques (syndrome parkinsonien,​ dyskinésies aigues, dyskinésies tardives, akathisie), adrénergique (hypotension orthostatique,​ allongement du QT, troubles du rythme cardiaque), cholinergique (sècheresse buccale, constipation,​ rétention urinaire) et histaminergique (sédation, baisse de la vigilance).
 +
 +Les antipsychotiques atypiques ont pour principal effet secondaire la prise de poids et les effets métaboliques. Les recommandations internationales imposent le dépistage systématique et régulier des facteurs de risque cardiovasculaire,​ d’une prise de poids et des anomalies métaboliques. Le bilan initial et de suivi consiste à relever systématiquement le poids, le diamètre abdominal, de réaliser un électrocardiogramme et un bilan biologique comprenant les transaminases,​ les lipides sanguins et la glycémie. Plusieurs antipsychotiques atypiques peuvent provoquer une élévation de la prolactine sérique, même si elle reste généralement asymptomatique. Le risque d’hyperprolactinémie augmente avec la durée du traitement. ​
 +
 +**Tableau 4 :** Surveillance clinique et paraclinique d'un patient traité par antipsychotiques ​
 +
 +|            ^Avant le traitement^1<​sup>​er</​sup>​ mois^3<​sup>​ème</​sup>​ mois^Une fois par trimestre^Une fois par an ^Une fois tous les 5 ans^
 +^Poids et IMC|  +  |  +  |  +  |  +  |    |    |
 +^Périmètre abdominal| ​ +  |    |    |    |  +  |    |
 +^Glycémie à jeun|  +  |    |  +  |    |  +  |    |
 +^Bilan lipidique| ​ +  |    |  +  |    |    |  +  |
 +^Tension artérielle| ​ +  |    |  +  |    |  +  |    |
 +
 +Une complication rare mais potentiellement mortelle des neuroleptiques doit impérativement être connue: le syndrome malin des neuroleptiques (voir item psychotrope). ​
 +
 +==== 6.3. Traitement psychopharmacologique des comorbidités thymiques ====
 +
 +Les antidépresseurs peuvent être prescrits lors des épisodes dépressifs,​ en association avec le traitement antipsychotique.
 +
 +Dans les troubles schizoaffectifs,​ les thymorégulateurs (ex: DEPAKOTE, ou LITHIUM) peuvent être utilisés en association avec le traitement antipsychotique.
 +
 +==== 6.4. Place de l'​électro-convulsivo-thérapie ou sismothérapie ====
 +
 +Elle peut être utilisée dans les schizophrénies catatoniques,​ lorsqu’il existe des épisodes thymiques, ou rarement à l'​heure actuelle, dans les formes résistantes. D’autres traitements physiques peuvent également être utilisés dans des situations particulières.
 +
 +==== 6.5. Réhabilitation psycho sociale ====
 +
 +Depuis une trentaine d’années,​ se sont développés des soins de réhabilitation psychosociale. En effet, si les antipsychotiques ont permis une amélioration de certains aspects des troubles (idées délirantes,​ hallucinations,​ désorganisation du comportement et de la pensée), leur limite est également évidente en ce qui concerne la symptomatologie négative (retrait social, manque d’initiative et de motivation, difficultés relationnelles),​ les troubles cognitifs, le fonctionnement social et la qualité de vie. De plus, les patients souffrant de schizophrénie ont tendance à interrompre leur traitement encore plus souvent que ceux atteints d’autres pathologies chroniques. Se sont ainsi développés différents traitements non médicamenteux. La réhabilitation psychosociale pourrait se définir comme l’ensemble des actions mises en œuvre auprès des personnes souffrant de troubles psychiques au sein d’un processus visant à favoriser un fonctionnement autonome optimal dans leur milieu (psychoéducation,​ psychothérapie cognitivo comportementale,​ remédiation cognitive, entrainement aux habiletés sociales, mesures d’accompagnement socio professionnel). En pratique, ces soins sont proposés de manière complémentaire au suivi médical dans les centres médico-psychologiques ou les hôpitaux de jour du secteur public où sont suivis une grande majorité des patients souffrant de schizophrénie.
 +
 +=== 6.5.1. Psychoéducation ===
 +
 +La psychoéducation vise à transmettre au patient, et éventuellement à sa famille, un certain niveau de compréhension et de maîtrise de ses troubles, maîtrise qui passe par une utilisation pertinente des ressources thérapeutiques. L’objectif est de construire avec chaque patient un minimum de langage commun et de consensus sur les difficultés et les objectifs des soins. La psychoéducation en groupe (qui se déroule le plus souvent sur une dizaine de séances de 1 heure 30 à 2 heures) est privilégiée parce qu’elle favorise des prises de conscience par le partage d’expérience. Il a été montré que la psychoéducation améliore les compétences des patients à faire face à leurs troubles et leurs soins. Il existe également des groupes de psychoéducation des familles qui ont montré un impact sur la diminution des rechutes et réhospitalisations du patient. ​
 +
 +=== 6.5.2. Psychothérapie Cognitivo-comportementales ===
 +
 +Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont pour objectif de réduire les symptômes persistants en dépit d’un traitement antipsychotique bien conduit. Le principe de ces thérapies repose sur le principe que les idées délirantes et les hallucinations résulteraient d’erreurs d’interprétation,​ d’attributions erronées en lien avec des biais cognitifs (biais de raisonnement). Les thérapies cognitivo comportementales visent alors à modifier ces erreurs de raisonnement et surtout les conséquences émotionnelles et comportementales qui en résultent, afin de permettre au patient de faire face de manière plus rationnelle à ses symptômes. Il s’agit de thérapies individuelles,​ une séquence de soins comportant une quinzaine de séances d’une demi-heure à une heure.
 +
 +=== 6.5.3. Remédiation cognitive (voir item 117 handicap psychique) ===
 +
 +Les altérations cognitives dans la schizophrénie,​ peu accessibles au traitement pharmacologique expliquent une grande part du handicap psychique de ces patients. Ce constat a conduit au développement de techniques visant à rééduquer ou «&​nbsp;​remédier&​nbsp;​» le fonctionnement cognitif, qu’il s’agisse de compétences neuropsychologiques non spécifiques (attention, mémoire, fonction exécutive, métacognition) ou de cognition sociale (reconnaissance des émotions, capacités d’attribution d’intention à autrui).
 +
 +=== 6.5.4. Entraînement aux habiletés sociales ===
 +
 +La schizophrénie entraîne le plus souvent une altération importante des capacités de communication et des compétences sociales. L’objectif de cette forme de thérapie de groupe est de développer ces capacités par des exercices portant sur des situations de la vie quotidienne. ​
 +
 +=== 6.5.5. Réhabilitation et cadre de soin ===
 +
 +L’ensemble de ces soins requiert des compétences et des métiers multiples. Les secteurs de psychiatrie organisent ces soins, au sein de centres médico-psychologiques et d’hôpitaux de jour, de Centre d’activité thérapeutique à temps partiel…, dans une stratégie globale d’aide à l’accès au travail ou à des activités favorisant le maintien d’un lien social. Cette prise en charge nécessite un partenariat entre les structures sanitaires qui assurent les soins de réhabilitation et des structures médico-sociales qui ont en charge un accompagnement des patients dans la vie quotidienne ou professionnelle. Le parcours médico-social se construit en parallèle d’un projet pour l’hébergement,​ lorsque le patient n’a pas ou plus l’autonomie suffisante pour vivre seul&​nbsp;:​ foyers thérapeutiques,​ appartements thérapeutiques,​ lieux de vie, accueil familial thérapeutique peuvent être un recours pour permettre un retour à l’autonomie et s’articulent avec des structures médicosociales. C’est lorsque l’ensemble de la dynamique fonctionne de manière synergique que des progrès importants peuvent être attendus.
 +
 +===== Résumé =====
 +
 +<note important>​La **schizophrénie** est une maladie **fréquente** (prévalence d’environ 1%) et grave. Cette maladie est actuellement classée par l’OMS parmi les dix maladies qui entraînent le plus d’invalidité en particulier chez les sujets jeunes. En effet, la maladie débute classiquement chez le **grand adolescent** ou l'​**adulte jeune** entre 15 et 25 ans. La physiopathologie de la schizophrénie est complexe et résulte de facteurs de vulnérabilité génétiques et de facteurs environnementaux.
 +
 +Les signes cliniques de la schizophrénie sont représentés par le **syndrome positif** (idées délirantes et hallucinations),​ le **syndrome de désorganisation** et le **syndrome négatif** (repli social, émoussement des affects, isolement). D’autres syndromes sont fréquemment associés (altérations cognitives, troubles de l’humeur, etc.). Le diagnostic de schizophrénie est **clinique** et repose sur l’association d’**au moins deux syndromes** (positif ou négatif ou de désorganisation) ainsi qu’une évolution de ces signes depuis au moins **6 mois**. L’absence de diagnostic différentiel est également un élément clé du diagnostic et comporte un examen physique complet, un bilan biologique et une IRM cérébrale. On distingue différentes formes cliniques selon le **mode de début** (aigu ou insidieux), selon la symptomatologie prédominante et selon l’âge de début.
 +
 +La schizophrénie est une maladie dont l’évolution est très variable d’un sujet à l’autre et d’une forme à l’autre. L'​évolution est généralement **chronique** marquée par des épisodes psychotiques plus ou moins espacés avec des intervalles plus ou moins symptomatiques. La schizophrénie est associée à une diminution de l'​espérance de vie principalement en raison de comorbidités parmi lesquelles les maladies cardio-vasculaires figurent en tête.
 +
 +La prise en charge de la schizophrénie repose sur des structures de soins adaptées (hospitalisation complète, hôpital de jour, centre médico-psychologique,​ etc.), un **traitement pharmacologique de fond** : les anti-psychotiques,​ le traitement des comorbidités et la réhabilitation psycho-sociale (psycho-éducation,​ thérapie cognitivo-comportementale et remédiation cognitive).
 +</​note>​
 +
 +**Références pour approfondir**
 +
 +<​note>​
 +  * Daléry, Jean, Thierry d’Amato, Mohamed Saoud, et Collectif. "​Pathologies schizophréniques"​. Médecine Sciences Publications,​ 2012.
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 +  * Van Os, Jim, et Shitij Kapur. «Schizophrenia». ''​Lancet''​ 374, 9690: 635‑645. ​
 +</​note>​
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 +<box 100% left round orange|**Lien vers mon espace SIDES sur la BNE**>
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 +  * [[http://​side-sante.fr/​learn/​bp_learn/​formation/​banque_entrainement_national_v2.php?​type=DP&​realise=0&​etoiles[]=5&​etoiles[]=0&​etoiles[]=4&​etoiles[]=3&​etoiles[]=2&​etoiles[]=1&​discipline=none&​connaissance=none&​ville=none&​item=61&​reference=&​page=1|Lien vers tous les DPC liés à l'item n°61 de la BNE_SIDES]]
 +  * [[http://​side-sante.fr/​learn/​bp_learn/​formation/​banque_entrainement_national_v2.php?​type=DP&​realise=-1&​etoiles[]=5&​etoiles[]=0&​etoiles[]=4&​discipline=none&​connaissance=none&​ville=none&​item=61&​reference=&​page=1|Lien vers les DPC de 4 étoiles ou plus liés à l'item n°61 de la BNE-SIDES que ne n'ai pas encore réalisés]]
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sides/ref/psy/item_61.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)