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Etat de stress post-traumatique

Point clefs :

  • Le diagnostic repose sur : caractère traumatique de l'événement + triade symptomatique (reviviscence, évitement, hyperactivation neurovégétative) + évolution pendant plus d'un mois.
  • On porte le diagnostic d'état de stress aigue lorsque les symptômes évoluent depuis moins d'un mois.
  • Les principaux facteurs de risque sont le sexe féminin, la comorbidité avec un autre trouble psychiatrique, un bas niveau socio-économique.
  • Le risque évolutif principal est l'évolution vers une complication de type épisode dépressif caractérisé avec risque suicidaire ou de type addictive.
  • La prise en charge du trouble repose d'abord sur les psychothérapies centrées sur le trauma, et éventuellement sur les anti-dépresseurs (ISRS).

1. Introduction : « Pour comprendre »

L'état de stress post-traumatique (ESPT) correspond à la survenue de symptômes caractéristiques à la suite de l'exposition directe et personnelle à un traumatisme. Ce traumatisme est défini comme un événement au cours duquel le sujet ou d'autres personnes ont pu être menacé de mort ou trouver la mort ou encourir des blessures graves, et qui entraine chez le sujet une réaction de frayeur, un sentiment d'horreur et d'impuissance. La nature de l'événement est variable mais pour parler d'événement traumatique, il doit être responsable d'un fort sentiment de débordement associé à un vécu d'impuissance chez le sujet.

Pour en savoir plus : histoire de la psychiatrie

Déjà Hippocrate, 400 ans avant JC, décrivait des rêves traumatiques. Le terme de névrose traumatique apparait en premier avec H. Oppenheim en 1884 pour décrire les symptômes présentés par certaines victimes de catastrophe ferroviaire. Selon les auteurs et les époques, elle sera successivement vue comme une pathologie rattachée à la neurasthénie (J.M. Charcot) ou comme une pathologie autonome (S. Freud, E. Kraepelin). Mais c'est suite à la guerre du Vietnam et au retour des vétérans sur le sol Américain que la pathologie connaitra un regain d'intérêt et réapparaitra en tant que telle dans le DSM-III (1980). L'évolution de la nosographie se fera ensuite vers la notion de trouble, différenciant les symptômes de survenue précoce, tel l'état de stress aigu, aux symptômes d'évolution plus chronique.

2. Contexte épidémiologique

La prévalence du trouble sur la vie entière en population générale est de 1%. Elle peut être plus importante au sein des populations plus exposées aux traumatismes comme par exemple, celles qui ont émigré récemment de zones géographiques instables ou en guerre. Les études chez les sujets exposés à un traumatisme retrouvent un risque de développer le trouble d'environ 10% mais pouvant aller jusqu'à 50%, notamment chez les victimes de viol, les survivants de combats, de détention militaire, de génocide et d'internement ethnique ou politique.

Le sex ratio est de 2 femmes pour 1 homme, les femmes étant souvent victimes de traumatismes plus graves (agressions sexuelles notamment).

Certains facteurs de risque sont identifiés : le sexe féminin, les antécédents psychiatriques, l'existence d'une comorbidité en particulier d'un autre trouble anxieux ou d'un trouble dépressif, un niveau socio-économique bas.

3. Séméiologie psychiatrique

3.1. Syndrome de répétition

Les patients souffrant d'ESPT revivent involontairement certains aspects de l'expérience traumatique de manière vivace et angoissante. Ces expériences qui génèrent un sentiment de détresse intense peuvent prendre la forme de :

- reviviscences ou flashbacks lors desquels le sujet agit ou ressent les mêmes émotions que lors du traumatisme. Il s'agit souvent d'images ou expériences sensorielles liées au traumatisme qui s'imposent au sujet de manière intrusive et répétitive.

- cauchemars.

3.2. Conduites d'évitement

L'évitement des stimuli qui rappellent au sujet le traumatisme est aussi un symptôme-clé pour le diagnostic d'ESPT. Ces stimuli peuvent être des personnes, des lieux, des situations ou des circonstances qui ressemblent ou sont associées au traumatisme. Les patients souffrant d'ESPT s'efforcent à évacuer tout souvenir rattaché au traumatisme, par exemple en évitant d'y penser ou d'en parler de manière détaillée, surtout pour les souvenirs les plus difficiles.

D'un autre côté beaucoup de patients ruminent de manière excessive certains questionnements, ce qui les empêche d'évoquer le souvenir de l'événement en tant que tel. Ces questionnements peuvent avoir divers thèmes : pourquoi est-ce que l'événement est arrivé au sujet, qu'est-ce qu'il aurait fallu faire pour l'empêcher ou comment le sujet pourrait se venger.

3.3. Hyper activation neuro-végétative

Les symptômes qui témoignent d'une hyperactivation neuro-végétative regroupent :

- une hypervigilance à la menace

- des réactions de sursaut exagérées

- une irritabilité ou des accès de colère

- des difficultés de concentration

- des troubles du sommeil : difficulté d'endormissement ou sommeil interrompu

Cependant, beaucoup de patients souffrant d'ESPT décrivent également des symptômes d'indifférence émotionnelle. Cela peut aller de la difficulté à éprouver des sentiments, au détachement vis à vis des autres, à l'abandon des activités auparavant importantes pour le sujet, voire à l'amnésie de certains éléments significatifs du traumatisme

4. Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic positif

4.1.1. Pour poser le diagnostic d'état de stress post-traumatique

Le sujet doit avoir été exposé directement à un événement traumatique au cours duquel lui-même ou d'autres personnes sont mortes ou ont risqué de mourir, ou d'être gravement blessées ou menacées dans leur intégrité (par exemple un attentat, une expérience de guerre, une prise d'otage, une agression violente à caractère sexuel ou non).

Selon le DSM-IV, il faut réunir les critères symptomatiques (cf. encadré). Il faut également que les symptômes perdurent plus d'un mois après la survenue de l'événement traumatique. Le DSM-IV différencie ainsi état de stress aigue et état de stress post-traumatique.

Critères du Trouble Etat de Stress Post-Traumatique selon le DSM-IV

  • A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :
    1. le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée,
    2. la réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. (N.-B. : Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.)
  • B. L'événement traumatique est constamment revécu.
  • C. Évitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme).
  • D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neuro-végétative (ne préexistant pas au traumatisme).
  • E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d'un mois.
  • F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

4.1.2. Les différentes formes cliniques

Plusieurs formes cliniques d'ESPT ont été décrites :

  • aigue : si les symptômes ne durent pas plus de trois mois.
  • chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus.
  • avec survenue différée : si les symptômes apparaissent plus de six mois après l'événement traumatique.

Les formes pédiatriques d'ESPT méritent également d'être citées ici. En effet, l'ESPT peut aussi survenir chez les enfants. Sa symptomatologie est alors souvent différente de celle rencontrée chez l'adulte. Les symptômes de reviviscence, par exemple, peuvent prendre la forme de répétitions de la scène traumatique sous forme de jeux répétitifs, de dessins ou de rêve effrayants.

4.2. Diagnostics différentiels

4.2.1. Etat de stress aigu

L'état de stress aigu désigne l'apparition d'une symptomatologie similaire à l'état de stress post-traumatique dans les jours suivant le traumatisme mais ne perdurant pas au delà d'un mois. La symptomatologie de l'état de stress aigue dure ainsi de 2 jours à 4 semaines et apparait dans les suites immédiates du traumatisme. On peut retrouver un syndrome de répétition dont l'intensité peut-être équivalente à celui retrouvé dans les états de stress post-traumatique et une hyperactivation neuro-végétative.

Son évolution est souvent spontanément résolutive, mais peut aussi se compliquer d'un ESPT. Cette évolution défavorable serait plus fréquente lorsque le patient présente dans les suites immédiates du traumatisme, une symptomatologie dissociative avec mutisme, errance, état de détachement, dépersonnalisation, déréalisation, voir une amnésie lacunaire de l'événement.

4.2.2. Trouble de l'adaptation

L'événement stressant est moins sévère et ne correspond pas à la notion de traumatisme telle que décrite précédemment. Il n'existe pas de phénomène de reviviscence.

4.2.3. Trouble obsessionnel compulsif

Les patients présentant un trouble obsessionnel compulsif peuvent présenter des idées ou images intrusives mais celles-ci ne sont pas en lien avec un événement traumatique.

4.2.4. Troubles hallucinatoires

Le sujet souffrant d'ESPT ne présente pas d'idée délirante, perçoit le caractère pathologique de ses troubles et est capable de critiquer les expériences de reviviscence, contrairement aux patients souffrant de schizophrénie ou d'autres troubles délirants.

4.3. Comorbidités psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement :

- Abus de substance et dépendance : les patients souffrant d'ESPT peuvent se servir de l'alcool, des drogues, de la nicotine ou des psychotropes pour atténuer leurs symptômes, avec un risque d'évolution vers une dépendance.

- Episode dépressif caractérisé : en plus de la symptomatologie classique de l'épisode dépressif caractérisé, les patients souffrant d'ESPT présentent souvent des idées de honte ou de culpabilité, une perte de leur libido ce qui accroit encore leur détresse et les conséquences du trouble sur leur fonctionnement. Le risque évolutif principal de cette co-morbidité est le risque suicidaire.

- Autres troubles anxieux : la comorbidité avec un trouble panique ou un trouble obsessionnel compulsif entraine des restrictions supplémentaires dans la vie du sujet.

4.4. Notions de psychopathologie

L'ESPT est une pathologie secondaire à l'exposition à un traumatisme. Cependant, il ne survient pas systématiquement après un évènement traumatisant : chaque individu présente un niveau de vulnérabilité plus ou moins important. La composante génétique de cette vulnérabilité est majeure, et commence à être mieux appréhendée.

Pour ce qui est de la physiopathologie du syndrome de répétition, celui-ci impliquerait des processus mnésique (étape d'encodage en particulier). Le traumatisme pourrait agir comme « un raz de marée », dépassant les ressources du sujet pour traiter l'information. Ainsi, les traces mnésiques attachées à l'événement seraient différentes des souvenirs autobiographiques classiques. En conséquence, certains aspects des traces mnésiques laissées par le traumatisme sont très facilement activables et arrivent à la conscience du patient sous la forme de reviviscence et non de souvenirs du passé. Ces mécanismes font actuellement l'objet de très nombreuses études.

Pour ce qui est de l'évitement : selon la théorie du conditionnement classique, certains éléments de contexte lors de l'événement traumatique sont associés à la peur ressentie par le sujet. Par conséquent, les stimuli évocateurs sont ensuite à l'origine d'un grand sentiment de détresse et donc évités.

Enfin, en ce qui concerne la nature de l'évènement traumatique, le degré de détresse ressenti lors de l'événement dépend de la signification que le sujet lui rattache. Par exemple, le fait que le sujet perçoit ou non sa propre vie comme menacée durant l'épisode a un impact sur le risque de développer un ESPT. De même, le sentiment de culpabilité ou de honte augmente le risque d'évolution chronique.

5. Le pronostic et l'évolution

5.1. Pronostic

Après exposition à un évènement traumatisant, la probabilité de développer un ESPT dépend en majeur partie de la sévérité, la durée et la proximité de l'exposition au facteur traumatique. Les autres facteurs de pronostic sont la qualité du soutien social du sujet, les antécédents personnels et familiaux de trouble psychiatrique et les expériences durant l'enfance. Ce trouble peut cependant se développer chez des sujets ne présentant aucun facteur prédisposant, surtout si le facteur de stress a été particulièrement important.

5.2. Evolution

La durée des symptômes est variable. Dans environ la moitié des cas, une guérison complète survient en trois mois. D'autres évolutions sont plus péjoratives comme les formes chroniques pour lesquelles la symptomatologie peut persister plus de douze mois après le traumatisme ou les évolutions alternant périodes d'amélioration et d'aggravation des symptômes. Par ailleurs, une réactivation des symptômes peut survenir en réponse à certains éléments rappelant le traumatisme initial, à des stress liés à la vie, ou bien à de nouveaux événements traumatisants.

La gravité du tableau est liée à son retentissement sur le fonctionnement social avec risque de désinsertion progressive, de repli mais aussi à la survenue de complications (épisode dépressif caractérisé notamment).

6. La prise en charge psychiatrique

6.1. Prévention

Les techniques dites de « débriefing », ou intervention unique en urgence auprès des sujets victimes d'un événement traumatique, sont contestées sur la base d'études scientifiques contrôlées. Les interventions précoces auprès des victimes doivent donc être limitées et réalisées en individuel et non pas en groupe. Leurs principaux objectifs sont :

- le repérage et le traitement des patients présentant des manifestations aiguës de stress et notamment une symptomatologie dissociative,

- l'information des victimes et de leurs proches sur les modalités évolutives de leurs symptômes et les possibilités d'aide en cas de persistance de ces derniers

- la mise à disposition d'un soutien psychologique (possibilité d'une écoute pour les sujets souhaitant verbaliser les émotions souvent violentes ressenties au cours de la situation traumatique).

Cette intervention précoce peut-être réalisée en cas de catastrophe d'ampleur par une Cellule d'Urgence Medico-Psychologique (CUMP) qui regroupe des psychiatres, psychologues et infirmiers volontaires.

La majorité des sujets présentant des symptômes psychiques modérés en phase aigue connaitront une évolution favorable spontanée sous quelques semaines (généralement moins d'un mois). Il est recommandé de ne pas leur proposer de prise en charge thérapeutique systématique à but préventif (abstention thérapeutique vigilante) mais de proposer au sujet une nouvelle consultation à un mois pour juger de l'évolution.

6.2. Psychothérapie

Certaines psychothérapies ont plus particulièrement été développées pour la prise en charge des ESPT.

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) centrées sur le traumatisme se sont montrées efficaces d'autant qu'elles sont débutées précocement après le traumatisme. Elles ont pour objet la gestion de l'anxiété, la lutte contre les évitements qu'ils soient cognitifs ou comportementaux et utilise des techniques classiques telles que la relaxation, les techniques d'exposition graduée aux stimuli, la restructuration cognitive.

L'EMDR (ou Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) a été développée par Shapiro en 1989. Cette technique repose sur la théorie selon laquelle les symptômes de l'ESPT sont liés à l'encodage impropre des informations attachées à l'événement en mémoire implicite. La procédure d'EMDR vise à stimuler les processus de traitement de l'information afin que les souvenirs de l'événement traumatique acquièrent le statut de souvenirs contextualisés. Le patient est invité selon une procédure standardisée à évoquer certains éléments de souvenir alors que son attention est focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels.

6.3. Traitement psychopharmacologique

En phase aigue, immédiatement après la survenue du traumatisme, il est recommandé de limiter l'usage des benzodiazépines, certaines études suggérant qu'elles augmenteraient le risque ultérieur de développer un état de stress post-traumatique. Cependant les hypnotiques peuvent s'avérer utiles pour traiter les troubles du sommeil durant la phase aigue mais leur prescription ne doit pas excéder quelques jours.

Chez les sujets présentant un état de stress post-traumatique constitué, le traitement pharmacologique reposant sur l'usage d'antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine ne constitue pas un traitement de première intention mais peut être utilisé pour des sujets présentant des symptômes sévères ou chroniques ou ne souhaitant pas suivre une psychothérapie.

6.4. L'hospitalisation en psychiatrie

La prise en charge de l'ESPT se fait généralement en ambulatoire mais l'hospitalisation peut être indiquée en cas de symptômes sévères ou en cas de complication notamment dépressive en présence d'idées suicidaires.

Résumé :

L'état de stress post-traumatique correspond à l'apparition de symptômes caractéristiques à type de syndrome de répétition (reviviscences et cauchemars), de conduite d'évitement, d'hyperactivation neuro-végétative, pendant plus d'un mois, chez un sujet qui a été exposé à un événement traumatique lors duquel lui-même ou d'autres personnes ont pu risquer de mourir ou être sévèrement blessés. Les facteurs pronostics sont d'abord liés à la nature de l'événement et de l'exposition, puis à des facteurs individuels (soutien social, antécédents personnels et familiaux de troubles psychiatriques). La prise en charge repose d'abord sur l'information des sujets exposés au traumatisme et le repérage des sujets à risque. Le traitement est d'abord psychothérapeutique et repose sur les thérapies cognitives et comportementales. Les anti-dépresseurs (ISRS) peuvent être utile en cas de symptômes persistants ou sévères ou d'impossibilité à accéder à une psychothérapie.

Références pour approfondir :

  • Post-traumatic stress disorder. The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline N26. The Royal College of Psychiatrists & The British Psychological Society, 2005.
  • Psycho-traumatologie : évaluation, clinique, traitement. JEHEL L., LOPEZ G., collection Psychothérapies, Dunod, Paris, 2006.
  • L'aide-mémoire de psycho-traumatologie. 2ème Ed. KEDIA M., SABOURAUD-SEGUIN A., et al. Dunod, Paris, 2013.
sides/ref/psy/item_64/etat_de_stress_post-traumatique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)