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Trouble de l'adaptation

Les points essentiels

  • La prévalence du trouble de l'adaptation (TA) est de 1 %.
  • Le facteur de risque principal est le trouble de personnalité.
  • Le TA apparaît dans les 3 mois suivants un événement de vie vécu comme stressant, et disparaît dans les 6 mois après l'arrêt de ce dernier.
  • Les symptômes du TA sont de plusieurs types : anxieux, dépressifs et/ou comportementaux.
  • La principale complication est la tentative de suicide.
  • Les TA peuvent également se compliquer de troubles thymiques ou anxieux chroniques caractérisés, ou encore trouble lié à l'usage des substances.
  • Le traitement de première intention est la psychothérapie.

1. Introduction : « Pour comprendre »

La notion de trouble de l'adaptation (TA) est un terme utilisé depuis les années 80 dans la classification américaine de référence, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Il représente, tout comme l'état de stress post-traumatique, un syndrome de réponse au stress (traumatismes, événements de vie stressants, etc.). Le patient souffrant de TA présente des symptômes réactionnels à un ou des événement(s) de vie au(x)quel(s) il n'arrive pas à s'adapter. Ce trouble survient quand les capacités d'adaptation du patient à son milieu sont momentanément dépassées, mais qu'il n'y a pas de critère suffisant pour établir un diagnostic de trouble de l'humeur ou de trouble anxieux.

2. Contexte épidémiologique

La prévalence des TA est estimée à 1% de la population générale. Il s'agit d'un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine générale (entre 10 et 20%), en psychiatrie ambulatoire (entre 5 à 10 % des consultations) et en psychiatrie de liaison (12% sur l'hôpital général, 20% en oncologie).

Les TA peuvent survenir à tout âge. Ils sont cependant plus fréquemment retrouvés chez le sujet âgé. A l'âge adulte, les femmes sont plus touchées que les hommes (2/3), alors que chez l'enfant, l'adolescent et le sujet âgé, le sex ratio s'équilibre.

Le facteur de risque principal est l'existence d'un trouble de personnalité, qui constitue une vulnérabilité psychique limitant les capacités d'adaptation.

3. Sémiologie psychiatrique

3.1. Evènement(s) stressant(s)

Si les événements de vie jouent un rôle dans toutes les pathologies psychiatriques, ils sont centraux dans le trouble de l'adaptation (TA). En effet, celui-ci se définit par l'apparition et la persistance de symptômes cliniquement significatifs, en réaction à des événements de vie stressants ou à leur répétition.

Le facteur de stress est identifiable. Il concerne le domaine professionnel ou personnel et constitue un changement imposant au sujet de s'adapter. Il peut être unique ou multiple, récurrent ou continu, concerner le patient seul ou un groupe plus large. Il est souvent associé aux transitions de vie (mariage, rupture sentimentale, changement de métier, difficultés financières, etc.). Les troubles liés au deuil sont regroupés dans les deuils pathologiques (cf. Item 141). Le TA peut faire suite à l'annonce diagnostique d'une pathologie invalidante ou à pronostic défavorable. En population pédiatrique, les TA suivront souvent une séparation des parents, une entrée au lycée ou un échec à l'examen. A noter que certains événements d'apparence « non stressants » (naissance, déménagement, promotion professionnelle) peuvent être à l'origine de TA, notamment chez des patients vulnérables. Dans tous les cas, l'événement de vie vient déborder les capacités d'adaptation du patient.

Le TA apparaît par définition au plus tard dans les 3 mois suivants le début du facteur stress bien identifié, et disparaît 6 mois après l'arrêt de ce dernier. Il se caractérise par des symptômes émotionnels ou comportementaux qui ne remplissent pas les critères diagnostiques d'un autre trouble psychiatrique caractérisé (trouble anxieux, épisode dépressif). Le caractère pathologique de cette réaction au stress se situe dans l'altération du fonctionnement psycho-social.

3.2. Types de symptômes

Les symptômes varient d'une personne à l'autre et peuvent être de plusieurs types :

  • anxieux
    • signes psychiques : sensation de tension, difficultés de concentration et d'attention, ruminations, irritabilité, etc.
    • signes physiques : céphalées, sensation d'étau thoracique, troubles fonctionnels digestifs, etc.
  • dépressifs : tristesse de l'humeur, culpabilité, trouble des fonctions instinctuelles (alimentation, sommeil), idées suicidaires, etc.
  • comportementaux : isolement, absentéisme, abus de médicaments (anxiolytiques) ou de substances (tabac, alcool, stupéfiants), fugue, comportements suicidaires, etc.

Si un trouble anxieux ou thymique caractérisé préexiste à l'événement déclenchant le TA, c'est le diagnostic de ce trouble qui sera retenu.

4. Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic positif

Le TA n'est pas évalué par les instruments classiques de diagnostic psychiatrique comme le Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) et le Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Certaines échelles sont en cours d'évaluation, comme le Diagnostic Interview Adjustment Disorder (DIAD). Le DSM-IV-TR rassemble les critères permettant de le définir.

Critères diagnostiques du trouble de l'adaptation selon le DSM-IV-TR

  • A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des 3 mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci).
  • B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent :
    • soit une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu en réaction à ce facteur de stress
    • soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (ou scolaire).
  • C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d'un autre trouble spécifique de l'Axe I et n'est pas simplement l'exacerbation d'un trouble préexistant de l'Axe I ou de l'Axe II.
  • D. Les symptômes ne sont pas l'expression d'un deuil.
  • E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois.

4.2. Les différentes formes cliniques

Le DSM-IV-TR distingue différentes formes cliniques de TA en fonction des manifestations cliniques prédominantes.

  • les TA avec humeur dépressive peuvent associer des symptômes dépressifs, tels qu'une humeur triste, des pleurs répétés et des troubles cognitifs affectant la concentration et la mémoire. Ces tableaux, bien qu'ayant un retentissement sur la vie des patients, ne remplissent pas les critères d'un épisode dépressif caractérisé. Il s'agit de la forme de TA la plus fréquente.
  • Les TA avec anxiété entrainent des symptômes anxieux invalidants (attaques de panique, anxiété généralisée), ainsi que des manifestations somatiques (céphalées, troubles digestifs, cardiovasculaires ou respiratoires). Là encore, les critères clinique des troubles anxieux ne sont pas retrouvés. Les personnes âgées vont plus fréquemment développer ce type de TA (cf. Tableau 1).
  • Les TA avec anxiété et humeur dépressive associent des symptômes dépressifs et anxieux, dont l'intensité reste insuffisante pour s'inscrire dans un trouble anxieux ou un épisode dépressif caractérisé.
  • Les TA avec perturbations des conduites se traduisent par des comportements à risque à type d'alcoolisation, d'opposition ou encore d'hétéro-agressivité. Ces attitudes « antisociales » ne relèvent pas de trouble de la personnalité, et sont bien en lien avec un événement stressant. Cette forme de TA est plus fréquente chez les adolescents (cf. Tableau 1).
  • Enfin, les TA avec perturbations à la fois des conduites et des émotions regroupent différents symptômes cités plus haut.

4.3. Diagnostics différentiels

4.3.1 Réaction adaptée au stress

Le TA se distingue d'une réaction adaptée à un stress extérieur par l'intensité des symptômes et/ou l'altération du fonctionnement occasionnée par cet évènement. Il faut être vigilant à ne pas diagnostiquer le TA par excès.

4.3.2. Pathologies médicales non psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes médicales générales doivent être éliminées.

4.3.3. Pathologies psychiatriques

Le TA fait partie des troubles liés aux traumatismes et au stress, tout comme l'état de stress aigu ou de stress post traumatique(cf. Item 64F). Cependant, le TA se distingue clairement de cette entité de par son délai d'apparition, sa durée et sa symptomatologie.

Les événements de vie stressants peuvent être des facteurs déclenchant de nombreuses pathologies. Cependant, comme nous l'avons déjà signalé, le TA exclut les diagnostics d'épisode dépressif caractérisé ou de trouble anxieux, en raison de critères insuffisants en nombre, en durée ou en intensité.

Figure 1 : Diagnostics différentiels du TA

4.4. Les comorbidités psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques TA ne se limitent pas au trouble de personnalité qui prédispose au TA et lui sont associées dans 15% des cas.

Les troubles liés à l'usage des substances compliquent 7% des tableaux de TA.

4.5. Notions de physio/psychopathologie

Suite à un événement stressant, la réaction initiale est le choc pendant lequel peuvent coexister un déni et une sidération. Secondairement, les capacités d'adaptation du patient vont se mettre en place et lui permettent de réagir. Celles-ci dépendent de l'événement en cause et de facteurs individuels.

La durée et l'intensité de l'événement sont deux éléments importants. Ainsi, devant un facteur de stress aigu et peu intense, un individu pourra plus aisément mettre en place ses capacités d'adaptation. Soulignons que l'intensité de l'événement est une notion subjective : seule l'évaluation du patient doit être prise en compte car c'est elle qui détermine l'impact du stress vécu.

Les facteurs individuels mêlent des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. D'un point de vue biologique, il n'existe pas de modèle déterminé en lien avec le TA. Cependant, on retrouve, dans la littérature, différents modèles expérimentaux de réaction au stress mettant en cause les systèmes dopaminergique, noradrénergique et sérotoninergique, ainsi que des troubles endocriniens affectant l'axe hypothalamo-hypophysaire.

Sur le plan psychologique, l'existence de comorbidités psychiatriques (trouble de personnalité, trouble de l'usage de substance), un antécédent de TA, mais également une faible estime de soi, un pessimisme ou une culpabilité importante sont éléments qui fragilisent et prédisposent au TA.

Enfin, d'un point de vue social, l'absence d'un entourage soutenant ainsi qu'une situation économique précaire, fragiliseront d'autant plus le patient.

Pour qu'un TA se développe, il y a donc une combinaison entre un facteur de stress vécu douloureusement et une vulnérabilité individuelle.

5. Le pronostic et l'évolution

5.1. Complications

La complication principale est le suicide : entre 2 et 4% des patients atteints de TA font des tentatives de suicide. Les adolescents sont les plus touchés par les suicides avec près de 10% d'entre eux qui feront une tentative de suicide au cours du TA.

Chez l'adulte et la personne âgée, les TA peuvent évoluer vers un épisode dépressif caractérisé, particulièrement pour les TA avec humeur dépressive. Un trouble lié à l'usage de substance est également possible.

Suite à un TA, les adolescents peuvent développer une gamme plus large de troubles psychiatriques : allant du trouble de l'humeur, à une personnalité pathologique ou un trouble lié à l'usage de substance (Cf. Tableau 1).

5.2. Evolution

Par définition, le TA est transitoire et cède dans les 6 mois suivant la fin du facteur de stress.

Le pronostic global d'un TA est généralement favorable, avec 75% des adultes qui ne présenteront aucune complication ni séquelle. Cependant, il peut parfois se chroniciser ou se compliquer de troubles thymiques ou anxieux caractérisés.

Les facteurs prédictifs de mauvais pronostic sont la durée d'évolution des symptômes, les troubles du comportement, un trouble de la personnalité associé ou encore l'existence d'un trouble lié à l'usage de substance.

Tableau 1 : Particularités selon l'âge

Enfant/ adolescent Adulte Personne âgée
Sex ratio 1 2/3 de femmes 1
Formes cliniques Adolescent : TA avec perturbation des conduites TA avec humeur dépressive TA avec anxiété
Tentative de suicide et /ou
suicide
9 % 2 à 4%
Evolution- Trouble de l'humeur,
- Personnalité antisociale
- Trouble lié à l'usage de substance.
- Episode dépressif caractérisé,
- Trouble lié à l'usage de l'alcool

6. La prise en charge psychiatrique

Le TA est la plupart du temps spontanément résolutif à 6 mois de l'arrêt du facteur de stress. Des traitements spécifiques sont cependant parfois nécessaires, en raison de l'altération de la qualité de vie et du risque d'évolution vers un trouble chronique anxieux ou thymique caractérisé.

6.1. Psychothérapie

L'abord psychothérapeutique est à privilégier, afin de permettre une verbalisation autour de la situation stressante et de ses conséquences sur la vie du sujet. Selon les capacités d'élaboration du patient, cette verbalisation permettra d'abaisser le niveau de tension émotionnelle. Le travail psychothérapeutique sera de comprendre la signification du facteur de stress et de le mettre en lien avec l'équilibre antérieur du patient.

Les psychothérapies adaptées seront plutôt les thérapies d'intervention brève, de type thérapie centrée sur la recherche de solutions ou thérapies interpersonnelles. Le but est de résoudre les problèmes rencontrés par le patient, en s'appuyant sur ses capacités d'adaptation et sur son réseau de soutien familial et social. Une prise en charge systémique sera également judicieuse, en particulier chez les enfants et adolescents.

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ont également démontré une efficacité.

6.2 Traitement psychopharmacologique

Le recours aux psychotropes est parfois nécessaire, à visée symptomatique. Une anxiolyse par benzodiazépines peut être indiquée quand les symptômes anxieux sont invalidants. Elle doit être inférieure à 12 semaines, afin de limiter les risques de dépendance. L'arrêt doit être progressif pour éviter le phénomène d'anxiété rebond ou les symptômes de sevrage. L'hydroxyzine (Atarax®) est une bonne alternative aux benzodiazépines.

Les hypnotiques type zolpidem (Stilnox®) ou zopiclone (Imovane®) sont indiqués en cas de troubles importants du sommeil.

6.3. L'hospitalisation en psychiatrie

L'indication principale sera la prise en charge d'une crise suicidaire. Le risque suicidaire sera évalué en fonction des facteurs de risque retrouvés à l'examen clinique. Si un risque de passage à l'acte auto-agressif est retrouvé, l'hospitalisation sera indispensable (cf. Item 348).

Un environnement très négatif, aggravant ou causant le TA, est une autre indication à l'hospitalisation, afin d'évaluer et d'intervenir sur cet environnement.

Résumé

La prévalence estimée du trouble de l'adaptation (TA) est de 1%. Il s'agit d'un des motifs de consultations les plus fréquents en médecine générale et en psychiatrie. Le facteur de risque principal est le trouble de personnalité.
Le TA désigne des symptômes qui apparaissent dans les 3 mois suivants un événement de vie vécus comme stressants ; et il disparaît dans les 6 mois suivants l'arrêt de celui-ci. Les signes du TA sont anxieux, dépressifs et/ou comportementaux et il existe différentes formes cliniques selon les manifestations cliniques prédominantes.
Les troubles liés à l'usage des substances sont une comorbidité fréquente du TA.
Les TA sont transitoires par définition. Ils sont de bon pronostic dans 75% des cas, mais peuvent se chroniciser en troubles thymiques ou anxieux caractérisés, ou se compliquer de trouble lié à l'usage des substances. La principale complication est la tentative de suicide.
Pour les prises en charge des TA, l'abord psychothérapeutique est privilégié. Un traitement médicamenteux symptomatique est parfois nécessaire.

Références pour approfondir

  • Manuel de psychiatrie Guelfi JD, Rouillon F 
(sous la direction de)
 Paris : éditions Masson, 2007
  • Adolescence 
et psychopathologie Marcelli D, Braconnier A Collection les âges de la vie. Paris : éditions Masson,
6e édition, 2004
sides/ref/psy/item_64/trouble_adaptation.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)