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Trouble anxieux généralisé

Point clefs :

  • Le trouble anxieux généralisé est un trouble anxieux chronique caractérisé par des inquiétudes, permanentes, durables (évoluant depuis plus de 6 mois), difficilement contrôlables et dirigées sur au moins deux thèmes différents.
  • Le TAG comporte également des symptômes fonctionnels chroniques qui peuvent être d'expression clinique variée, souvent source d'un non-repérage des symptômes psychiques. L'insomnie est souvent au premier plan.
  • Les principaux diagnostics différentiels sont les pathologies médicales générales, les prises de toxiques, les autres troubles anxieux et l'épisode dépressif caractérisé.
  • Les complications principales sont l'épisode dépressif caractérisé et le suicide, ainsi que les pathologies addictives.
  • La prise en charge doit combiner une psychoéducation, une psychothérapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique basé sur les antidépresseurs (ISRS) au long cours dans les formes sévères.

1. Introduction : « Pour comprendre »

Le trouble anxieux généralisé (TAG) est un trouble anxieux marqué par une symptomatologie anxieuse chronique (soucis excessifs et mal contrôlés) évoluant pendant plus de 6 mois. On l'appelle parfois la « maladie des inquiétudes ».

2. Contexte épidémiologique

Ce trouble est fréquent puisque sa prévalence sur la vie entière en population générale serait de l'ordre de 5%.On retrouve une prédominance féminine (2 femmes pour un homme).

Le TAG peut débuter à tout âge de la vie, mais le plus souvent il apparaît vraiment autour de 35-45 ans, chez des sujets ayant auparavant des traits de personnalité anxieuse. Il s'agit du trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé.

3. Sémiologie psychiatrique

3.1. Anxiété et soucis excessifs

La caractéristique principale du TAG est une appréhension continue non associée à un événement déclencheur particulier. Le patient présente des inquiétudes et des ruminations diverses (d'où l'appellation « généralisé ») concernant l'avenir, pour des petites choses ou des problèmes plus sérieux : problèmes de santé, risques d'accident pour soi-même ou ses proches, difficultés financières, etc. Cette anxiété apparait excessive, c'est-à-dire non justifiée par des éléments réalistes, et non contrôlable, entrainant des problèmes de concentration sur les taches courantes et des troubles très fréquents de l'endormissement. On peut aussi retrouver des symptômes d'hypervigilance avec réactions de sursaut au moindre bruit ou à la moindre surprise. Les symptômes doivent être continus, présents tous les jours ou presque.

3.2. Symptômes fonctionnels chroniques

Le TAG comprend également des symptômes fonctionnels chroniques qui peuvent être d'expression clinique variée : myalgies, céphalées, troubles du sommeil, troubles digestifs, hyperactivité végétative, asthénie, irritabilité, difficultés de concentration, etc.

Ces symptômes retardent fréquemment le diagnostic de TAG, les patients étant orientés vers des spécialités médicales non psychiatriques.

4. Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic positif

Critères du trouble anxieux généralisé selon le DSM-IV R :

  • A. Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d'événements ou d'activités (tel le travail ou les performances scolaires).
  • B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.
  • C. L'anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois :
    1. Agitation ou sensation d'être survolé ou à bout.
    2. Fatigabilité.
    3. Difficultés de concentration ou trous de la mémoire.
    4. Irritabilité.
    5. Tension musculaire.
    6. Perturbation du sommeil (difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu agité et non satisfaisant).
  • D. L'objet de l'anxiété et des soucis n'est pas limité aux manifestations d'un trouble de l'axe I, par exemple : l'anxiété ou la préoccupation n'est pas celle d'avoir une attaque de panique (trouble panique), d'être gêné en public (phobie sociale), d'être contaminé (trouble obsessionnel compulsif), d'être loin de son domicile ou de ses proches (trouble anxiété de séparation), de prendre du poids (anorexie mentale), d'avoir des multiples plaintes somatiques (trouble somatisation), ou d'avoir une maladie grave (hypocondrie), et l'anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d'un état de stress post traumatique.

Ce qui change dans le DSM-5 :

Aucun changement n'a été apporté pour le DSM-5 en ce qui concerne les critères du TAG

4.2. Diagnostics différentiels

4.2.1. Pathologies médicales non psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes médicales générales doivent être éliminées. Il s'agit essentiellement :

  • des pathologies cardiovasculaires : angor, hypertension artérielle, infarctus, troubles du rythme, etc.
  • des pathologies de l'appareil respiratoire : asthme, etc.
  • des pathologies neurologiques : épilepsie sclérose en plaque, crises migraineuses, accidents ischémiques transitoires, etc.
  • des pathologies endocriniennes : hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie, etc.

4.2.2. Prises de toxiques

La prise de certains toxiques doit être recherchée : amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis, etc.

Un syndrome de sevrage doit également être éliminé (alcool, benzodiazépines, opiacés, etc.).

4.2.3. Pathologies psychiatriques

Il s'agit des autres troubles anxieux, notamment l'état de stress post traumatique ou le trouble de l'adaptation avec anxiété (contrairement à ces pathologies « réactionnelles au stress », les patients souffrant de TAG présentent des inquiétudes permanentes, même en dehors de tout évènement de vie stressant), le trouble panique et le trouble obsessionnel compulsif. L'hypochondrie doit également être évoquée, même si beaucoup de TAG ont une composante hypochondriaque (inquiétudes concernant la santé).

Un épisode dépressif caractérisé constitue également un diagnostic différentiel mais peut très bien compliquer un TAG constitué.

4.3. Comorbidités psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement :

4.4. Notions de physio/psychopathologie

L'origine du TAG est multifactorielle avec l'implication de facteurs de vulnérabilité génétique (tempérament anxieux, sensibilité au stress) mais également de facteurs environnementaux (pression professionnelle, stress divers).

Au niveau cognitif, les mécanismes centraux sont les interprétations erronées avec attribution d'un caractère dangereux et menaçant aux stimuli environnementaux qui ne présentent aucune menace objective. Les modèles actuels insistent également sur le concept d'« intolérance à l'incertitude » dans le TAG.

5. Le pronostic et l'évolution

5.1. Complications

L'épisode dépressif caractérisé est une complication fréquente du TAG qui doit toujours être recherchée. Le risque suicidaire doit donc régulièrement être évalué également.

Une pathologie addictive (alcool, benzodiazépines, cannabis) peut compliquer le TAG également.

Les répercussions socio-professionnelles peuvent être importantes (arrêts de travail, perte de productivité).

5.2. Evolution

L'évolution du TAG est chronique, mais avec de possibles fluctuations (atténuation sur quelques semaines ou moins, puis nouveaux épisodes). Les liens avec les autres troubles anxieux sont étroits, de même qu'avec la dépression.

6. La prise en charge psychiatrique.

Le TAG est un trouble chronique qui nécessite donc un traitement de fond, au long cours, avec une approche préventive. Le traitement associe une psychoéducation de même que des moyens psychothérapeutiques et éventuellement psychopharmacologiques.

6.1. Psychoéducation

La psychoéducation est centrale dans la prise en charge du TAG. Elle doit associer explications sur les symptômes,réassurance et information sur la pathologie.

Des règles hygiéno-diététiques simples mais à installer sur la durée doivent également être expliquées au patient :

  • arrêt des excitants : café, tabac, alcool et autres toxiques
  • bon équilibre alimentaire
  • règles hygiéno-diététiques de sommeil
  • pratiquer une activité physique régulière
  • techniques de relaxation
  • information sur les risques liés à l'usage des médicaments anxiolytiques.

Une information sur les risques de dépendance liée à l'usage prolongée des benzodiazépines doit être donnée, en raison de l'usage fréquent de ces médicaments en auto-médication.

6.2. Psychothérapie

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent être privilégiées, ayant largement montré leur intérêt dans cette pathologie (cf. Item 71). Parmi elles, les stratégies centrées sur la gestion des émotions et des inquiétudes sont les plus pertinentes, avec un apprentissage de techniques de relaxation qui peut être décisif. Si le patient présente de bonnes capacités d'introspection, les thérapies psychanalytiques peuvent être envisagées.

6.3. Traitement psychopharmacologique

6.3.1. Traitement psychopharmacologique de fond

Le recours à un traitement médicamenteux au long cours peut se justifier dans les formes sévères et invalidantes, notamment lorsque les mesures précédentes n'ont pas été efficaces ou applicables. Le traitement psychopharmacologique principal repose sur l'utilisation des anti-depresseurs avec en première intention les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (cf. Item 72).

L'efficacité de ces molécules dans le TAG est indépendante de l'existence d'une symptomatologie dépressive associée.

Le délai d'action des ISRS est de 3 à 4 semaines. La posologie est la même que pour l'épisode dépressif caractérisé. Cependant, on privilégiera des doses faibles à l'introduction du traitement. La durée du traitement est de 6 à 12 mois.

Exemple : paroxétine (Deroxat®)

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) peuvent également être utilisés.

Exemple : venlafaxine (Effexor®)

La buspirone (Buspar®) peut également être utilisée, notamment chez le sujet âgé ou en cas de consommations massives d'alcool. En effet, cette molécule est dépourvue d'effets sédatifs ou cognitifs, d'interaction avec l'alcool ou de potentiel addictif. Son délai d'action est également de 2 à 3 semaines.

6.3.2. Traitement psychopharmacologique ponctuel en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les psychotropes à activité anxiolytique rapide comme les benzodiazépines peuvent également être utilisés de manière ponctuelle et bien limitée dans le temps (maximum 12 semaines) en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. Elles peuvent aussi être utilisées transitoirement en association avec les antidépresseurs en attendant une efficacité optimale de ces derniers. L'hydroxyzine (Atarax®) peut constituer une alternative aux benzodiazépines. Ces molécules ne constituent en aucun cas un traitement de fond du TAG.

6.4. Prise en charge des comorbidités et complications

Les comorbidités et complications doivent également être prises en charge, notamment les abus ou dépendance à une substance et l'épisode dépressif caractérisé.

6.5. L'hospitalisation en psychiatrie

Elle n'est jamais nécessaire pour le TAG, sauf en cas exceptionnel de phase très aiguë et surtout en cas de comorbidité dépressive.

Résumé :

Le trouble anxieux généralisé est un trouble anxieux chronique fréquent (prévalence vie entière = 5%). Il se caractérise par inquiétudes, permanentes, durables (plus de 6 mois), difficilement contrôlables et dirigées sur au moins deux thèmes différents. Des symptômes fonctionnels chroniques sont également très souvent retrouvés. Ces symptômes, qui peuvent être d'expression clinique variée (myalgies, céphalées, troubles du sommeil, troubles digestifs, etc.) retardent fréquemment le diagnostic de TAG, les patients étant orientés vers des spécialités médicales non psychiatriques. Comme les autres troubles anxieux, l'évolution du TAG peut être marquée par plusieurs complications : épisode dépressif caractérisé, suicide, pathologies addictives. La prise en charge du TAG doit combiner une psychoéducation, une psychothérapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique basé sur les antidépresseurs (ISRS) au long cours dans les formes sévères.

Références pour approfondir :

  • Guelfi J-D, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Édition : 2e édition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2012. 888 p.
  • Pelissolo A. Troubles anxieux et névrotiques. EMC Traité de médecine Arkos. 2012 ; 7-0150.
sides/ref/psy/item_64/trouble_anxieux_generalise.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)