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Trouble dépressif

Points clefs

  • Le trouble dépressif est associé à un risque suicidaire majeur.
  • Un épisode dépressif caractérisé (EDC) se définit par :
    • A. Une rupture avec l'état antérieur avec la présence d'au moins 5 des symptômes suivants, dont l'humeur triste ou la perte d'intérêt ou du plaisir, présents presque tous les jours pendant une durée d'au moins 2 semaines consécutives :
      • Augmentation/diminution significative du poids ou de l'appétit,
      • Insomnie ou hypersomnie
      • Agitation ou ralentissement psychomoteur
      • Fatigue ou perte d'énergie,
      • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité,
      • Trouble de concentration ou indécision,
      • Idées noires ou suicidaires.
    • B. Souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.
    • C. Absence de causes médicales non psychiatriques ou absence de causes toxiques
    • D. Ne répond pas aux critères d'un trouble psychotique chronique
    • E. Pas d'antécédent d'épisode maniaque ou hypomaniaque
  • Son intensité peut être légère, modérée ou sévère
  • Les différentes formes cliniques de l'épisode dépressif caractérisé sont :
    • avec caractéristiques mélancoliques
    • avec caractéristiques psychotiques (congruente ou non à l'humeur)
    • avec caractéristiques mixtes
    • avec caractéristiques atypiques
    • avec détresse anxieuse
    • avec catatonie
    • avec début durant le péri-partum
  • Le trouble dépressif caractérisé peut se présenter sous différentes formes évolutives :
    • Trouble dépressif caractérisé isolé
    • Trouble dépressif caractérisé récurrent
    • Trouble dépressif persistant (anciennement trouble dysthymique)
    • Trouble dysphorique prémenstruel
  • Diagnostics différentiels : autres troubles de l'humeur (toujours rechercher un épisode dépressif dans le cadre d'un trouble bipolaire, une psychose chronique, une cause médicale non psychiatrique, iatrogène ou toxique.
  • Comorbidités : troubles anxieux, addictions (alcool), troubles des conduites alimentaires, troubles de la personnalité, comorbidités non-psychiatriques
  • Les complications sont principalement représentées par le risque de suicide, de désinsertion socioprofessionnelle, de récurrences dépressives et de comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques.
  • Pour les formes modérées à sévères le traitement médicamenteux est toujours nécessaires : antidépresseur (1er intention ISRS) pendant au moins 6 mois. Nécessité d'une surveillance clinico-biologique et réevaluation du risque suicidaire.
  • L'ECT est indiqué dans les formes les plus sévères d'épisode dépressif et/ou en cas de résistance ou de contre-indication au traitement médicamenteux.
  • Toujours associée une psychothérapie de soutien +/- une psychothérapie structurée

1. Introduction

La « dépression » ou épisode dépressif caractérisé est une affection psychiatrique courante associée à un risque élevé de suicide.

Elle s'intègre dans différentes entités nosographiques (trouble dépressif récurrent, trouble bipolaire) ou peut être comorbide d'un autre trouble psychiatrique (troubles anxieux, addiction) ou d'une affection médicale générale. Elle peut être isolée dans un contexte réactionnel à un évènement de vie.

Le terme dépression correspond dans la classification actuelles du DSM-5 à l'épisode dépressif caractérisé (anciennement épisode dépressif majeur).

« Pour en savoir plus : en pratique »

La traduction française de la dernière version du DSM-5 a modifié l'ancienne terminologie « épisode dépressif majeur »  pour « épisode dépressif caractérisé ». Cette modification permet d'éviter la confusion avec les critères de sévérité de l'épisode (léger, moyen, sévère). En conséquence, nous vous conseillons d'utiliser le terme épisode dépressif caractérisé.

2. Contexte épidémiologique

L'OMS recense dans le monde chaque année plus de 100 millions de cas d'épisode dépressif caractérisé.

Le trouble dépressif est une pathologie fréquente avec une prévalence ponctuelle des épisodes dépressifs caractérisés en France de 5% et une prévalence vie entière de 11% chez les hommes et 22% chez les femmes.

Il est associé à un risque suicidaire majeur puisque 30 à 50% des tentatives de suicide en France sont secondaire à un épisode dépressif caractérisé.

Le premier épisode dépressif peut survenir à tout âge. Il est très souvent observé juste avant la trentaine.

Il est plus fréquent chez la femme à partir de l'adolescence avec un sex ratio de 1:2 (1 homme pour 2 femmes).

Facteur de risque d'épisode dépressif indépendant de l'ethnie, du niveau d'éducation ou du statut socio-économique.

A l'origine de couts (directs et indirects) conséquents pour la société et d'un haut niveau de handicap (1ère cause d'année de vie perdue en bonne santé dans le monde).

3. Sémiologie psychiatrique

Un épisode dépressif est une modification pathologique de l'humeur.

Un épisode dépressif est un syndrome caractérisé par une constellation de symptômes et de signes, qui varie d'un sujet à un autre.

Perturbation de l'affectivité Perturbations de l'humeur :
Humeur triste, symptôme majeur.
Il s’agit d’un sentiment pénible, douloureux, envahissant.
Elle prédomine le plus souvent le matin, dès le réveil et elle a tendance à s’améliorer au cours de la journée.
Psychologie dépressive avec sentiment de dévalorisation ou de culpabilité :
Modification du contenu des pensées.
Dévalorisation : perte de l’estime de soi, doutes, autodépréciation, conduisent à un sentiment d’incapacité, d’inutilité.
Culpabilité : reproches pour des actes quotidiens banals ou passés qui n’avaient jusque là suscité aucun sentiment de culpabilité. Sentiment d’une dette envers sa famille, d’être un poids pour les siens voir à l’extrême, la culpabilité tourne à l’auto-accusation.
Perturbation des émotions avec anhédonie (= perte d’intérêt ou du plaisir) :
Symptôme majeur
L’anhédonie est presque toujours présente à des degrés divers chez les déprimés (jusqu’à l’aboulie ou l’apragmatisme)
S’évalue en fonction du degré habituel d’intérêt et d’hédonie du sujet, très variable d’une personne à l’autre.
S’observe dans tous les domaines (vie affective et socioprofessionnelle)
Ralentissement psychomoteur ou agitation Ralentissement psychomoteur ou agitation peuvent alterner ou être associés
Le ralentissement, le plus souvent présent, porte sur les fonctions psychiques :
Bradypsychie (ralentissement des idées)
Ruminations (=piétinement de la pensée)
et sur les fonctions motrices :
Bradykinésie (= lenteur des mouvements)
Hypomimie (= pauvreté des mimiques) voire amimie
Bradyphémie (= lenteur du discours)
Voix monocorde = prosodie monocorde
Clinophilie jusqu’à la prostration,
Incurie,
Aboulie (= incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions. \\≠ Apragmatisme= incapacité à entreprendre des actions (pas de planification non plus).
L’agitation se manifeste par des déambulations permanentes, l’incapacité à s’asseoir.
Elle est souvent liée à un état de tension interne.
Signes associés Idéations suicidaires :
L’attrait de la mort est presque une constante de la constellation dépressive
Il peut s’agir :
de simples pensées centrées sur la mort (idées noires), le patient s’interrogeant sur la nécessité de continuer à vivre,
ou d’idées suicidaires avec ou sans plan précis pour se suicider.
Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens :
Modifications quantitatives : Insomnie (le plus fréquent) à type de réveils nocturnes et/ou difficultés d’endormissement (liées à l’anxiété) ;
OU Hypersomnie (>10h de sommeil).
Modifications qualitatives : sensation que les nuits ne sont pas réparatrices.
Fatigue ou perte d’énergie :
La fatigue : signe d’appel non spécifique
Elle peut conduire un patient à consulter son médecin sans nécessairement exprimer au premier abord une souffrance psychique
L’asthénie ou la perte d’énergie peut être présente en permanence.
Classiquement « l’asthénie psychique » prédomine le matin.
Modifications de l’appétit ou du poids :
La perte d’appétit (ANOREXIE) est très fréquente au cours d’un épisode dépressif.
Dans d’autres cas : augmentation de l’appétit,
et/ou modifications des habitudes alimentaires (remplacement des repas par des prises rapides de nourriture, grignotage plus ou moins permanent).
Variations de poids, le plus souvent dans le sens d’une perte mais parfois d’un gain.
Symptômes cognitifs:
Difficultés de concentration, troubles de la mémoire, indécision, déficit de l’attention ;
Les troubles de la concentration sont perçus comme un dysfonctionnement : « mon cerveau ne marche plus ».
Aspects variables en fonction de leur intensité et du fonctionnement habituel du sujet, de ses activités et de l’importance qu’il y attache.
Autres :
Baisse de la libido,
troubles neurovégétatifs, digestifs, urinaires, cardiovasculaires, polyalgies…

4. Le trouble dépressif

4.1. Diagnostics positifs

4.1.1. Diagnostic d'un épisode dépressif caractérisé

Le DSM-5 définit l'épisode dépressif caractérisé (EDC):

  • A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d'une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport à l'état antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir. NB. Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection générale.
  1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les autres (pleurs). NB : éventuellement irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.
  2. Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
  3. Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution ou augmentation de l'appétit tous les jours. NB : Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue.
  4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
  5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
  6. Fatigue ou perte d'énergie tous les jours.
  7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peu être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être malade).
  8. Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
  9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
  • B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
  • C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.
  • D. L'épisode ne répond pas aux critères du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique.
  • E. Il n'y a jamais eu d'épisode maniaque ou hypomaniaque.

NB: La réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment de tristesse, de la rumination, de l'insomnie, une perte d'appétit et une perte de poids, peuvent ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels que sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autre que vouloir rejoindre un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et une altération sévère du fonctionnement général suggèrent la présence d'un épisode dépressif majeur en plus de la réponse normale à une perte significative.

Le DSM-5 précise des critères d'intensité de l'épisode dépressif caractérisé, gradués en :

  • Léger (symptômes juste suffisant au diagnostic/ peu de retentissement)
  • Moyen (plus de symptômes que nécessaire / retentissement modéré)
  • Sévère (quasiment tous les symptômes / retentissement social majeur)

4.1.2. Les différentes formes cliniques d'épisode dépressif caractérisé

Le DSM-5 précise des spécifications de l'épisode dépressif caractérisé qui vont correspondre à des formes cliniques distinctes :

  • avec caractéristiques mélancoliques
  • avec caractéristiques psychotiques congruentes à l'humeur
  • avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur
  • avec caractéristiques mixtes
  • avec caractéristiques atypiques
  • avec catatonie
  • avec détresse anxieuse
  • avec début dans le péri-partum
EDC avec caractéristiques mélancolique (ou mélancolie)
  • La mélancolie correspond à un épisode dépressif d'intensité particulièrement sévère associée à un risque suicidaire élevé. La souffrance morale est profonde, le ralentissement moteur est majeur et peut être associé à un mutisme.
  • Elle se caractérise par une anhédonie et/ou un manque de réactivité aux stimuli habituellement agréables (anesthésie affective) associés à plusieurs des symptômes suivants :
    • une humeur dépressive marquée par un découragement profond, un sentiment de désespoir voir d'incurabilité
    • des troubles du sommeil avec réveils matinal précoces
    • une agitation ou un ralentissement psychomoteur marqué
    • une perte d'appétit ou de poids significative
    • une culpabilité excessive ou inappropriée
EDC avec caractéristiques psychotiques (autrefois appelé dépression psychotique ou mélancolie délirante)
  • L'épisode dépressif est associé à la présence d'idées délirantes et/ou d'hallucinations. Les thématiques délirantes sont les plus souvent des idées de ruine, d'incapacité, de maladie, de mort, d'indignité, de culpabilité.
  • Le DSM-5 spécifie l'EDC avec caractéristiques psychotiques en 2 sous-types:
    • EDC avec caractéristiques psychotiques congruentes à l'humeur : Le contenu de toutes les idées délirantes et des hallucinations est en rapport avec les thèmes dépressifs.
    • EDC avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur : Le contenu de toutes les idées délirantes et des hallucinations n'ont aucun rapport avec les thèmes dépressifs (thème mystique par ex.)
  • Le Syndrome de Cotard ou de négation d'organe est une forme particulière de mélancolie délirante où s'associent des idées de négation d'organes, négation du temps (immortalité) ou de négation du monde.
EDC avec caractéristiques mixtes (anciennement épisode mixte)

Au moins 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques sont présents pendant la majorité des jours de l'EDC.

EDC avec caractéristiques atypiques
  • La caractéristique atypique s'applique lorsque le sujet présente une réactivité de l'humeur qui vient s'opposer à l'habituelle humeur triste quasi constante dans le temps indépendamment des circonstances environnantes ou des évènements de vie.
  • D'autres symptômes peuvent être associés à cette réactivité de l'humeur :
    • Une augmentation de l'appétit ou une prise de poids importante
    • Une hypersomnie
    • Une sensation de membres lourds
    • Une sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles ne se limitant pas à l'épisode
EDC avec détresse anxieuse
  • L'épisode dépressif est associée à des signes d'anxiété au 1er plan. L'agitation anxieuse peut être associée à un risque majeur de passage à l'acte suicidaire (raptus anxieux).
  • Les principaux symptômes sont :
    • Sensation d'énervement ou de tension intérieure.
    • Sensation d'agitation inhabituelle.
    • Difficulté à se concentrer en raison de l'inquiétude.
    • Peur que quelque chose de terrible n'arrive.
    • Impression de perte de contrôle de soi-même.

4.1.3. Les troubles dépressifs

L'épisode dépressif caractérisé peut-être isolé, récurrent, persistant, induit ou secondaire. Le DSM-5 définit ainsi en fonction du contexte d'apparition et de l'évolution de ou des épisodes dépressifs caractérisés différent type de troubles dépressifs :

Trouble dépressif caractérisé isolé

Présence d'un EDC.

Trouble dépressif caractérisé récurrent

Présence d'au moins 2 EDC séparés d'une période d'au moins 2 mois consécutifs.

Trouble dépressif persistant (anciennement trouble dysthymique)

Il correspond à la présence d'une humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, pendant la majorité des jours pendant au moins deux ans (1 an pour les adolescents).

Trouble dysphorique prémenstruel (uniquement chez la femme)

Il correspond à la présence de symptômes dépressifs pouvant être associés à une labilité émotionnelle marquée, une anxiété marquée ou des symptômes physiques (tension des seins , douleurs articulaires ou musculaires) au cours de la plupart des cycles menstruels.

Trouble Dépressif induit par une substance ou un médicament
Trouble Dépressif dus à une autre affection médicale

4.2. Diagnostics différentiels

Il est nécessaire de discuter des autres troubles de l'humeur, des psychoses chroniques (si présence de symptômes psychotiques associés) et de rechercher une cause non psychiatrique, iatrogène ou toxique.

  • Troubles de l'humeur : troubles bipolaires type I, II ou trouble cyclothymique
  • Psychoses chroniques : trouble schizoaffectif, schizophrénie, psychoses chroniques non dissociative
  • Pathologies médicales générales :
    • causes neurologiques (maladie de Parkinson, SEP, démences, lésions cérébrales…)
    • causes endocriniennes (hypothyroïdie, hypercorticisme…)
    • causes générales (maladies de systèmes, infectieuses…)
    • Causes iatrogènes ou toxiques :
      • Iatrogène: corticoïdes, interféron, béta-bloquants, L-Dopa
      • Toxiques: alcool, cannabis, cocaïne…

Ces 2 derniers groupes de diagnostics différentiels correspondront aux troubles dépressifs induit par une substance ou un médicament et aux troubles dépressifs dus à une autre affection médicale.

En conséquence, un bilan médical général complet (et pré-thérapeutique) devra être réalisé lors d'un épisode dépressif caractérisé :

  • Examen clinique complet (avec PA, FC, FR, T°, IMC)
  • Bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin, glycémie à jeun, créatinémie, bilan hépatique (ggt, ASAT, ALAT), TSHus, BHCG (si femme en âge de procréer)
  • Recherche de toxiques (selon le contexte)
  • TDM cérébrale avec injection de produit de contraste voir IRM cérébrale (si pas d'antériorité)
  • ECG
  • EEG

4.3. Comorbidités psychiatriques et non psychiatriques

Les comorbidités sont fréquentes dans le trouble dépressif.

  • Comorbidités anxieuses (50 à 70%) : troubles anxieux tel que le trouble panique avec ou sans agoraphobie, le trouble anxieux généralisé, le trouble obsessionnel compulsif, la phobie sociale ou l'état de stress post-traumatique.
  • Comorbidités addictives (30%) : les abus d'alcool, l'alcoolodépendance et dans une moindre mesure les consommations de toxiques (cannabis, cocaine…)
  • Le trouble schizophrénique : dans le cas d'un épisode dépressif post-psychotique dans les suite d'un épisode de décompensation psychotique aigu (même s'il est parfois difficile de le distinguer avec un trouble schizo-affectif).
  • Les troubles de conduites alimentaires : anorexie mentale, boulimie
  • Les troubles du contrôle des impulsions
  • Comorbidités non psychiatriques (pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chroniques, pathologies tumorales, maladies neuro-dégénératives,…)

4.4. Psychopathologie

  • Le trouble dépressif est multifactoriel mêlant des facteurs de risque génétiques et environnementaux.
  • Les théories psychopathologiques de la dépression sont nombreuses :
    • Théorie psychanalytique : la perte de l'objet renvoie au détachement de l'investissement de l'amour du sujet pour son objet (deuil, séparation…) et réactive les situations d'abandon.
    • Théorie cognitive : biais négatif dans le traitement de l'information.
    • Théorie neurobiologique : dysfonctionnement des neurotransmetteurs monoaminergiques (sérotonine) et des neuro-hormones (cortisol) ainsi que de la neuroplasticité.

5. Le pronostic et l'évolution

L'évolution du trouble dépressif caractérisé est variable :

- un seul épisode dépressif caractérisé sur la vie

- récurrence d'épisodes dépressifs caractérisés avec une fréquence variable

- rémissions partielles entre les épisodes

- chronicisation (évolution de l'épisode supérieure à 2 ans)

- résistance (échec à deux traitements antidépresseurs bien conduits en terme de posologie et de durée)

Les complications sont principalement représentées par le risque de suicide, de désinsertion socioprofessionnelle, de récurrences dépressives et de comorbidités psychiatriques et non-psychaitriques.

Les facteurs de mauvais pronostics, prédictifs de rechutes dépressives sont :

- le sexe féminin

- une histoire familiale de trouble de l'humeur

- un âge de début précoce

- le nombre d'épisodes passés

- une durée plus longue de l'épisode index

- persistance de symptômes résiduels dépressifs

- présence d'une comorbidité psychiatrique ou non-psychiatrique

6. Prise en charge psychiatrique d'un épisode dépressif caractérisé

6.1. L'hospitalisation en psychiatrie

Indications d'hospitalisation :
  • EDM sévère
  • Formes à caractéristiques mélancoliques, psychotiques et atypiques
  • Risque suicidaire élevé
  • Comorbidités psychiatriques (addiction, troubles anxieux sévéres)
  • Isolement socio-familial
  • Altération des capacités d'autonomie et d'observance
  • Resistance actuelle ou passée au traitement
  • Etat médical général préoccupant
  • Ages extrêmes de la vie (sujet jeune, sujet âgé)

Modalités de soins sans consentement à évaluer en fonction de la capacité du patient à donner son consentement.

En cas de prise en charge ambulatoire, proposer des consultations rapprochées et régulières (1x/semaine) avec réévaluation systématique de l'état clinique, de la réponse thérapeutique et du risque suicidaire.

En cas d'hospitalisation, réévaluation du risque suicidaire, inventaire des effets personnels, prévention du risque d'auto agression, évaluation de la nécessité d'un isolement thérapeutique, prévention des complications éventuelles d'un alitement prolongé ou de carences alimentaires.

6.2. Traitement pharmacologique ou physique

6.2.1. Bilan pré-thérapeutique clinique complet et para-clinique

- Notamment poids, T°, PA, FC, état buccodentaires, IMC, mesure du périmètre abdominal.

- NFS, plaquette, ionogramme sanguin, glycémie, bilan rénal (urée, créatinémie), bilan hépatique (GGT, ASAT, ALAT), bilan lipidique (TG, cholestérol), bilan thyroïdien (TSHus), BHCG.

- ECG (QT), EEG de référence, discuter d'un TDM cérébral avec injection de produit de contraste voir IRM cérébrale si 1ère épisode dépressive caractérisé sévère ou sans facteur déclenchant.

6.2.2. Traitement médicamenteux

  • Pour les formes modérées à sévères un traitement antidépresseur est recommandé.
    • En 1ère intention : un Inhibiteur Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) augmenté progressivement à posologie efficace en fonction de la tolérance
    • Le délai d'action de l'antidépresseur est de plusieurs semaines et doit être donné au patient. L'évaluation de la réponse au traitement nécessite 2 semaines de traitement à doses efficaces.
Spécificité de l'instauration du traitement en fonction de l'âge :

- Enfant et adolescent : la posologie sera adaptée en fonction du poids, l'initiation sera plus progressive que chez l'adulte, la surveillance médical sera plus rapproché que chez l'adulte (risque de levée d'inhibition). Le traitement antidépresseur ne sera instauré qu'après plusieurs consultations (4 à 6) qui ont pour but de confirmer le diagnostic.

- Sujet âgé : la posologie sera adaptée à la fonction rénale et hépatique, l'initiation sera plus progressive que chez l'adulte, la surveillance médical sera plus rapproché que chez l'adulte (notamment de la tolérance), une évaluation précise d'éventuelles interactions médicamenteuses sera réalisée.

  • Pour les formes cliniques avec caractéristiques psychotiques un traitement par antipsychotique de seconde génération peut être associé à l'antidépresseur.
  • Dans l'attente de l'effet du traitement antidépresseur, dans le but de soulager le malade un traitement anxiolytique par benzodiazépine peut être instauré. De même, en cas de troubles du sommeil un traitement hypnotique pourra être proposé. Du fait des risques d'accoutumance la posologie doit être régulièrement réévaluée et la durée de prescription limitée (4 semaines).
  • Une surveillance régulière clinico-biologique de l'efficacité et de la tolérance du traitement est nécessaire et prendra en compte notamment l'évaluation du risque suicidaire et le risque de virage de l'humeur sous antidépresseur.
  • La durée du traitement antidépresseur sera d'au moins 6 mois après la disparition des symptômes (= rémission). L'arrêt sera progressif en fonction de l'état clinique du patient.
  • NB : La notion de trouble dépressif résistant se définit par les échecs successifs de 2 antidépresseurs à dose efficace durant une durée suffisante (au moins 6 semaines).

6.2.3. Traitement physique

  • L'électroconvulsivothérapie (ECT) est indiquée dans les formes les plus sévères d'épisode dépressif (formes à caractéristiques mélancoliques ou psychotiques) et/ou en cas de résistance ou de contre-indication au traitement médicamenteux.
  • L'ECT vise à induire des crises d'épilepsies par un passage transcranien d'un courant électrique durant quelques secondes au cours d'une brève anesthésie générale (avec curarisation pour limiter les risques liés à la crise tonico-clonique induite).
  • Le nombre de séances d'ECT préconisées pour traiter un épisode dépressif caractérisé est d'environs 12 séances à raison de 2 à 3 séances/semaine.
  • Dans certains cas, des ECT d'entretien sont proposées (1x/mois) durant plusieurs mois pour prévenir le risque de rechute dépressive.
  • Les principaux effets secondaires sont les troubles mnésiques (le plus souvent réversibles en quelques heures) et les céphalées.

6.3. Psychothérapies

  • La psychothérapie de soutien est toujours indiquée.
  • Les psychothérapies dites structurées peuvent être indiquées en monothérapie pour les épisodes dépressifs caractérisés d'intensité légère et en association au traitement médicamenteux pour les épisodes dépressifs caractérisés d'intensité modérés à sévères.
  • Ainsi, en fonction de la préférence du patient et de l'orientation du médecin, différentes psychothérapies peuvent être envisagées :
    • Thérapie d'inspiration psychanalytique ou
    • Thérapie Cognitivo-Comportementale ou
    • Thérapie familiale ou
    • Thérapie interpersonnelle

Résumé

Le trouble dépressif est une pathologie fréquente (prévalence 5%, sex ratio 1:2) et s'associe à un risque suicidaire majeur. Un épisode dépressif caractérisé (EDC) est un syndrome caractérisé par une constellation de symptômes et de signes, qui varie d'un sujet à un autre. Il associe des troubles de l'affectivité (humeur, émotion et psychologie dépressive avec sentiment de dévalorisation ou de culpabilité), un ralentissement psycho-moteur (ou une agitation) et des signes associés (idées suicidaires, troubles du sommeil, asthénie, perte de l'appétit ou du poids, troubles cognitifs, etc). Un EDC de forme modérée ou sévère nécessite toujours un traitement antidépresseur, qui doit être maintenu pendant au moins 6 mois à posologie efficace. Une surveillance clinico-biologique de l'évolution et de la tolérance thérapeutique est absolument nécessaire, et s'accompagne notamment d'une réévaluation répétée du risque suicidaire.

Références pour approfondir

  • Haute Autorité de Santé. ALD n°23 - Trouble dépressifs récurrents ou persistants de l'adulte. 2009.
  • Haute Autorité de Santé. Episode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en premier recours. 2014.
  • Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de Psychiatrie. 2ème édition. Elsevier Masson. 2012.

Préface CNUP

sides/ref/psy/item_64/trouble_depressif.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)