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Trouble obsessionnel compulsif

Point clefs :

  • Le TOC est une pathologie fréquente débutant dans l'enfance ou chez l'adulte jeune.
  • Le diagnostic repose sur la présence d'obsessions ou/et de compulsions, d'un impact fonctionnel des troubles et de l'élimination d'autres phénomènes mentaux ou comportementaux à rattacher à d'autres pathologies psychiatriques.
  • Les comorbidités sont fréquentes en particulier l'épisode dépressif caractérisé.
  • Les TCC basées en particulier sur la technique d'exposition avec prévention de la réponse et les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont une efficacité similaire.
  • Le traitement par ISRS doit être effectué à dose forte et sur une durée d'au moins 12 semaines.
  • Il est nécessaire de maintenir un traitement de consolidation pendant au moins 1 à 2 ans après l'obtention de la réponse.

1. Introduction : « Pour comprendre »

Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est l'une des pathologies psychiatriques les plus fréquentes et les plus invalidantes. Il associe de façon variable 2 types de symptômes spécifiques : des obsessions et des compulsions.

Pour en savoir plus : histoire de la psychiatrie

Jusque dans les années 1980s, le terme de névrose obsessionnelle était utilisé pour décrire des patients présentant des obsessions, des compulsions et certains traits de personnalité (personnalité obsessionnelle ou anankastique). A partir des années 1980, et de la parution de la troisième version du DSM, apparaît le concept de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Cette présentation marque un tournant vers une conception athéorique du trouble. Le diagnostic de TOC devient indépendant de la personnalité présentée par le patient. Cette conception diffère de l'approche psychodynamique qui prévalait jusqu'alors pour laquelle la présence simultanée de symptômes obsessionnels et compulsifs et d'une personnalité obsessionnelle était requise pour porter le diagnostic. Dans le DSM 5 (2013) le TOC est une pathologie qui sort du groupe des troubles anxieux. Les experts du groupe de réflexions sur le TOC ont en effet considéré que l'anxiété constitue un phénomène secondaire. Dans cette nouvelle classification, le TOC intègre d'autres pathologies dites du spectre obsessionnel et compulsif comme la trichotillomanie, le trouble d'excoriation compulsive, la dysmorphophobie, l'accumulation compulsive.


2. Contexte épidémiologique

La prévalence des TOC sur la vie entière est estimée à environ 2%. C'est globalement une maladie du sujet jeune puisque 65 % des patients adultes décrivent un début avant l'âge de 25 ans et environ un tiers dès l'enfance. Le sex-ratio est de 1.

3. Sémiologie psychiatrique

3.1. Les obsessions

Les obsessions sont caractérisées par l'irruption de pensées, de représentations en désaccord avec la pensée consciente du sujet (mais perçues comme provenant de son esprit). Elles sont :

  • récurrentes et persistantes,
  • ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet,
  • source d'anxiété ou d'inconfort. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actions.

La reconnaissance du caractère pathologique (excessif et non raisonnable) des symptômes n'est pas systématique. Elle est, en effet, variable selon les patients et selon les situations (faible lors de la survenue d'obsessions). On estime ainsi que près de 30% des patients ont un insight (ou conscience du trouble) faible à nul.

3.2. Les compulsions et rituels

Les compulsions sont des comportements répétitifs (se laver, ordonner, ranger, vérifier, etc.) ou actes mentaux (compter, répéter des mots, etc.) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.

Ces compulsions sont destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés. Elles sont soit sans relation réaliste avec ce qu'elles proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessives et ne sont pas source de plaisir au delà du soulagement de l'angoisse.

Les rituels sont des actes rigides et stéréotypés obéissant à des règles idiosyncrasiques ayant un caractère conjuratoire.

3.3. L'évitement

Un grand nombre de patients développent, pour limiter la survenue des obsessions et des compulsions, un évitement vis à vis des situations favorisant l'émergence d'obsessions ou compulsions.

3.4. Thématiques

Les obsessions et compulsions peuvent avoir différents thèmes. On peut retenir quatre grandes thématiques aux symptômes obsessionnels et compulsifs (cf. Tableau 1).

Tableau 1 : grandes thématiques du TOC

Nom du thèmeCaractéristiques
Contamination
(« les laveurs »).
Obsessions de contamination
Compulsions et rituels de lavage (des mains, du corps entier, des objets) et d'évitement (ne pas toucher, porter des gants)
Pensées interdites
(« les vérificateurs »).
Obsessions de pensées interdites :
* Catastrophe : survenue d'un accident qui pourrait se produire du fait de la responsabilité du sujet (mettre le feu ou être à l'origine d'un accident par négligence, renverser un piéton en voiture sans s'en rendre compte, etc.)
* Impulsion agressive : crainte de perdre le contrôle de soi, peur de commettre un acte répréhensible contre son gré, crainte de violence envers autrui ou soi-même, images de violence ou d'horreur, peur de laisser échapper des obscénités ou des insultes, peur de faire quelque chose qui mette dans l'embarras, peur de voler des choses, etc.
* Thématique sexuelle : contenu sexuel jugé répréhensible par la personne.
* Thématique religieuse : préoccupations liées au bien et au mal, à la moralité, des préoccupations liées aux sacrilèges et aux blasphèmes. Elles s'associent possiblement à des prières, des rituels religieux compulsifs ou des rituels mentaux.
* Thématique somatique : la peur d'être atteint d'une maladie et les obsessions portant sur l'aspect d'une partie de son corps.
Compulsions : vérifications, rituels mentaux (mots que les patients se répètent mentalement pour « conjurer » les effets redoutés de l'obsession).
SymétrieObsessions : ordre, symétrie, exactitude
Compulsions : souci extrême de l'ordre, de la symétrie, de l'exactitude. Grande rigidité dans l'enchaînement des actions, leur réalisation selon des critères idiosyncrasiques (alignement des objets, symétrie des objets, marche sur les lignes du sol).
Accumulation
(« les amasseurs »).
Obsessions : peur de perdre un objet important.
Difficultés à se débarrasser d'objets sans valeur artistique ou sentimentale et à une tendance à accumuler des objets (accumulation). Si cette thématique n'est pas associée à d'autres thématiques, le diagnostic à porter est celui d'accumulation compulsive ou syllogomanie.

4. Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic positif

4.1.1. Pour faire le diagnostic de TOC

Critères du trouble obsessionnel compulsif selon le DSM 5

  • A. la présence d'obsession ou/et de compulsion (il existe de rares formes purement obsessionnelles ou purement compulsives)
  • B. les symptômes font perdre au moins une heure par jour au patient ou entrainent une souffrance cliniquement significative ou une altération au niveau social, occupationnel ou dans un autre domaine important du fonctionnement.
  • C. Les symptômes obsessionnels et compulsifs ne sont pas dus aux effets physiologiques d'une substance ou d'une affection médicale générale.
  • D. Les symptômes ne peuvent pas être mieux expliqués par les symptômes d'une autre pathologie psychiatrique.

4.1.2. Formes cliniques

Les formes typiques de TOC sont retrouvées chez l'adulte jeune mais des formes plus précoces sont possibles. Les présentations cliniques du TOC chez les enfants sont généralement similaires à celles de l'adulte. Le lavage, la vérification et les rituels de rangement selon un certain ordre sont particulièrement communs chez les enfants. Attention cependant car certains rituels apparaissant au cours du développement n'ont aucune valeur pathologique (rituels d'endormissement par exemple) et ne doivent pas être confondus avec un TOC.

4.2. Diagnostics différentiels

4.2.1. Pathologies médicales non psychiatriques

Certaines pathologies neurologiques impliquant les noyaux gris centraux peuvent provoquer des symptômes obsessionnels et compulsifs. Il s'agit entre autre du syndrome Gilles de la Tourette, de la chorée de Huntington et possiblement du PANDAS (Paediatric Autoimmune Disorders Associated with Streptococcus infections) qui est une entité controversée qui associerait des mouvements anormaux et des TOC ou tics chez l'enfant dans les suites d'une infection par streptocoques bêta-hemolytique du groupe B.

4.2.2. Pathologies psychiatriques

Le principal diagnostic différentiel est celui de schizophrénie : la distinction entre idées délirantes et obsessions se fait habituellement sur le caractère egosyntonique (absence de lutte intérieure) et la conviction inébranlable de l'idée délirante.

Les autres diagnostics à éliminer sont :

  • les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, phobie spécifique notamment)
  • l'hypochondrie
  • les mouvements anormaux : tics (mouvements ou vocalisations répétitives involontaires qui ne sont pas dirigés vers un but. Ils ne sont pas précédés d'obsessions)
  • trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive : elle n'est pas caractérisée par la présence d'obsessions ou de compulsions ; elle implique un mode de fonctionnement de pensée centré sur des préoccupations liées à l'ordre, au perfectionnisme et au contrôle. Les traits de personnalité s'installent au début de la vie adulte. Au contraire des TOC, la personnalité obsessionnelle évolue selon un mode égosyntonique.

4.3. Comorbidités psychiatriques

Elles sont très fréquentes, notamment l'épisode dépressif caractérisé, les troubles anxieux, les tics (25%), les autres troubles du spectre obsessionnel et compulsif (trichotillomanie, excoriation compulsive, accumulation compulsive, dysmorphophobie). Les troubles de la personnalité les plus souvent retrouvés sont : obsessionnelle (30%), évitante, dépendante.

4.4. Notions de physio/psychopathologie

L'origine du TOC est multifactorielle. Les connaissances actuelles suggèrent un substrat génétique pour la maladie. Les gènes impliqués seraient des gènes codant pour des protéines des systèmes sérotoninergique et dopaminergique notamment. Les facteurs environnementaux restent quant à eux extrêmement mal connus.

Pour en savoir plus : neuroscience et recherche

Les symptômes obsessionnels et compulsifs semblent associés à des dysfonctionnements des boucles fronto-striato-pallido-thalamo-corticales. Les noyaux gris centraux ont pour rôle d'intégrer les afférences variées en provenance du cortex, de les intégrer et de modifier, via les boucles cortico-sous-corticales spécifiques, le fonctionnement du cortex frontal, lequel va sélectionner certains programmes moteurs et/ou cognitifs. Deux circuits, orbitofrontal et préfrontal dorsolatéral, semblent jouer un rôle particulier dans la physiopathologie des TOC. Ces deux circuits ont des propriétés fonctionnelles bien distinctes. Si le circuit orbitofrontal a un effet activateur au niveau du relais thalamique (intermédiaire entre le cortex et les noyaux gris centraux), la mise en jeu du circuit préfrontal dorsolatéral se traduit par une inhibition thalamique. Une perturbation de l'équilibre entre ces deux boucles allant dans le sens d'une hyperactivité du circuit orbitofrontal et d'un hypofonctionnement de la boucle préfrontale dorsolatérale pourrait sous-tendre les manifestations cliniques du TOC. Le circuit orbitofrontal s'activerait sans fin, conduisant à l'émergence de pensées obsédantes intrusives autour de phénomènes incontrôlés de « soucis, doutes et culpabilité excessifs » ainsi qu'à l'irruption compulsive de séquences comportementales répétitives de routine et/ou d'habitudes. Ces réponses comportementales seraient destinées à diminuer l'anxiété générée par une situation pour atteindre un niveau compatible avec un fonctionnement normal. Ce modèle est étayé par des études d'imagerie fonctionnelle qui retrouvent une hyperactivation du cortex orbito-frontal et des noyaux caudés chez les patients, une diminution de cette hyper-activation après traitement, la constatation de déficits neuropsychologiques portant sur des fonctions sous tendues par ces boucles (inhibition), l'existence de symptômes obsessionnels ou compulsifs dans certaines maladies des noyaux gris centraux, l'efficacité sur les TOC de techniques de neurostimulations ciblant ces zones cérébrales.

5. Le pronostic et l'évolution

5.1. Complications

L'épisode dépressif caractérisé est une complication fréquente du TOC qui doit toujours être recherchée.

Le risque suicidaire doit régulièrement être évalué également (plus de 10% des patients souffrant de TOC feront une tentative de suicide).

5.2. Evolution

En l'absence de prise en charge, l'évolution tend à être péjorative avec une diminution des tentatives de résistance aux symptômes, la mise en place d'évitements de plus en plus importants, un isolement social, etc.

La sévérité du trouble est très variable : de légère avec un impact modéré sur le fonctionnement social du sujet à sévère avec une grande difficulté dans la réalisation des actes de la vie quotidienne. Chez 20% des patients, les symptômes ont une évolution intermittente.

Les principaux facteurs de pronostic sont :

  • La durée de la maladie
  • L'âge de début
  • La qualité de la conscience des troubles (insight)
  • La présence ou non d'un épisode dépressif caractérisé associé

6. La prise en charge psychiatrique

6.1. Psychoéducation

La psychoéducation est très importante car le TOC est une maladie chronique souvent considérée comme honteuse et inquiétante (« je deviens fou ») par les patients, ce qui explique en partie le retard de diagnostic souvent important. Les objectifs de la psychoéducation sont :

  • rassurer le patient sur le fait qu'il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou
  • nommer le trouble, souligner sa tendance à la chronicité sans prise en charge, l'impact fonctionnel qu'il peut entrainer
  • insister sur l'existence de traitements médicamenteux efficaces, leur délai d'action important (6 à 12 semaines), la nécessité d'utiliser des posologies importantes, le rôle limité des anxiolytiques dans la prise en charge au long cours
  • expliquer la nécessité de réaliser les exercices de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en dehors des séances pour pouvoir progresser.
  • rencontrer l'entourage pour l'informer et afin de pouvoir travailler avec le patient et ses proches (informer l'entourage sur l'importance de ne pas participer aux rituels, ne pas faciliter l'évitement, ne pas répondre aux demandes de réassurances répétées qui peuvent contribuer au maintien du trouble).

6.2. Traitement psychopharmacologique

6.2.1. Traitement psychopharmacologique de fond

Les anti-dépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont une efficacité démontrée dans les TOC. Cette efficacité nécessite des posologies élevées (souvent le double de la posologie recommandée dans l'épisode dépressif caractérisé) et présente un délai d'apparition plus important que pour la dépression (6 à 12 semaines). Il est donc extrêmement important de maintenir le traitement au moins 12 semaines avant de conclure à un échec. Pour éviter une rechute, il est conseillé de maintenir le traitement à la dose maximale pendant au moins 1 à 2 ans, puis de diminuer la dose progressivement afin d'atteindre la dose minimale efficace.

Pour en savoir plus : en pratique

La clomipramine (tricyclique à action sérotoninergique forte) aurait possiblement une efficacité supérieure par rapport aux inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS). Les effets indésirables liés à la clomipramine sont par contre plus importants. La clomipramine est donc à envisager qu'après l'échec de deux ou trois ISRS. L'échec à un ISRS n'est pas prédictif de la réponse à un autre ISRS, ce qui valide la stratégie de « switch » au sein de la même classe. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline n'ont pas d'AMM dans cette indication et n'ont pas fait l'objet de suffisamment d'études.

Pour les patients résistants à plusieurs essais d'anti-dépresseurs, il est licite d'envisager une potentialisation du traitement anti-dépresseur par l'ajout d'un médicament d'une autre classe. Dans cette indication, les antipsychotiques de première génération auraient une efficacité particulièrement chez les patients présentant également des tics. Les antipsychotiques de nouvelle génération à faible posologie permettent une réponse thérapeutique chez environ un tiers des patients résistants. Les antipsychotiques ne doivent en aucun cas être utilisés en monothérapie. On peut également à ce stade de résistance discuter de la combinaison d'un antidépresseur tricyclique avec un ISRS.

6.3.2. Traitement psychopharmacologique ponctuel en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les anxiolytiques sont un palliatif pour diminuer l'anxiété. Ils ne réduisent ni les obsessions, ni les rituels. Leur utilisation doit rester ponctuelle.

6.3. Psychothérapie

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont fait la preuve de leur efficacité dans les TOC (environ 50% de patients répondeurs).

La méthode de référence est l'exposition avec prévention de la réponse (approche comportementale). Elle consiste à exposer le patient aux conditions qui déclenchent les obsessions anxieuses (exposition in vivo et en imagination), à empêcher toute compulsion (observable ou mentale), à apprendre au patient à faire face à l'anxiété, à apprivoiser les émotions suscitées par les obsessions et à développer son sentiment d'efficacité́ personnelle face à celles-ci. Cette technique consiste donc à confronter progressivement le patient aux stimuli anxiogènes (idées ou représentations obsédantes) sans recourir à ses rituels qui sont conçus comme des stratégies d'évitement de l'angoisse.

L'association avec un traitement pharmacologique semblent présenter un intérêt car l'ajout de la TCC réduirait les risques de rechute à l'arrêt du traitement. En cas de réussite, des séances de « rappel » peuvent être proposées à distance pour maintenir les progrès effectués par le patient.

6.4. L'hospitalisation en psychiatrie

L'hospitalisation n'est à envisager qu'en cas de risque suicidaire majeur, notamment en cas d'épisode dépressif caractérisé associé.

Pour en savoir plus : la stimulation cérébrale profonde dans les TOC résistants

Plusieurs études contrôlées ont montré l'efficacité d'un traitement par stimulation cérébrale profonde de zones cérébrales faisant partie des boucles fronto-stritales impliquées dans le TOC. Cette technique utilisée couramment dans le traitement de la maladie de Parkinson consiste en l'implantation intra-cérebrale guidée par un cadre stéréo-taxique (coordonnées repérées par neuro-imagerie) d'électrodes pouvant délivrer des stimulations électriques à haute-fréquence. A ce jour, plus d'une centaine de patients dans le monde ont bénéficié de ce nouveau traitement.

Résumé :

Le TOC est une pathologie fréquente et encore largement sous-diagnostiquée. Le trouble débute généralement dans l'enfance ou au début de l'âge adulte (avant 30 ans). Le diagnostic repose sur la présence d'obsessions et compulsions. Les obsessions sont des pensées ou images qui s'imposent au sujet avec un caractère intrusif, répétitif et provoquent un inconfort. Les compulsions sont des comportements ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession. Elles sont sans relation réaliste avec ce qu'elles visent à neutraliser ou manifestement excessives. Les deux types de TOC les plus fréquents sont les TOC de contamination avec compulsions de lavage et les TOC avec compulsions de vérification et répétition. Les comorbidités psychiatriques sont très fréquentes en particulier l'épisode dépressif caractérisé. En l'absence de prise en charge, l'évolution est le plus souvent chronique avec l'apparition progressive d'un handicap fonctionnel qui peut devenir sévère. Les antidépresseurs ISRS prescrits avec une posologie élevée, sur une durée prolongée (début de l'effet après 6 à 12 semaines) ont une efficacité équivalente aux thérapies cognitives et comportementales. Ces deux traitements doivent être associés dans les cas sévères ou résistants.

Références pour approfondir :

  • Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle. HAS 2005.
  • Clair, A.-H., Trybou, V., Hantouche, E., & Mallet, L. (2013). Comprendre et traiter les troubles obsessionnels compulsifs [nouvelles approches]. Paris: Dunod.
  • Millet B, Jaafari N. Traitement du trouble obsessionnel-compulsif. Rev Prat. 2007 Jan 15;57(1):53-7.
  • Sauteraud A. Comprendre et soigner les troubles obsessionnels compulsifs. Odile Jacob</note>
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