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Trouble panique

Point clefs :

  • Le trouble panique est un trouble anxieux chronique caractérisé par la répétition d'attaques de panique, pour certaines spontanées et imprévisibles.
  • La répétition des crises entraîne l'apparition d'une anxiété anticipatoire qui peut alors se compliquer d'agoraphobie.
  • Les principaux diagnostics différentiels sont les pathologies médicales générales, les prises de toxiques, certaines pathologies psychiatriques.
  • Les complications principales sont l'épisode dépressif caractérisé et le suicide, les pathologies addictives et les complications liées à un évitement de nombreuses situations redoutées.
  • La prise en charge doit combiner une psychoéducation, une psychothérapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique basé sur les antidépresseurs (ISRS).

1. Introduction : « Pour comprendre »

Le trouble panique (TP) est un trouble anxieux caractérisé par la répétition des attaques de panique (AP) et par la peur de leur survenue.

2. Contexte épidémiologique

La prévalence sur la vie entière du TP varie entre 1 et 3% selon les études en population générale. Il est plus fréquent en population féminine.

L'âge de début se situe typiquement entre 20 et 30 ans. Cependant, on retrouve également des débuts plus précoces à l'adolescence et sporadiquement à tout âge de la vie.

3. Sémiologie psychiatrique

3.1. La répétition des attaques de panique

La répétition des attaques de panique est la caractéristique principale du TP. Le plus souvent, ces AP sont spontanées et imprévisibles (pas de facteur déclenchant identifié), au moins au début de l'évolution du trouble.

Secondairement, les crises vont être de moins en moins spontanées et être liées à une anxiété anticipatoire, souvent associée à la confrontation à des situations redoutées dans le cadre d'une agoraphobie compliquant fréquemment le TP.

Pour la description de l'AP : cf. Item 347.

3.2. L'anxiété anticipatoire

La répétition des crises entraîne l'apparition d'une anxiete anticipatoire. Cette anxiété se manifeste par une anticipation permanente de la survenue d'une AP : le patient vit dans la crainte de voir se reproduire les AP de manière inopinée (puisqu'elles peuvent survenir effectivement de manière imprévisible). On parle de la « peur d'avoir peur ». Se développent alors des préoccupations concernant les conséquences possibles de l'AP, comme la peur de mourir ou de devenir fou, qui peuvent modifier le comportement du patient, et aboutir à des complications (isolement social, changement des habitudes de vie, etc.). Finalement, un mécanisme de conditionnement interne se met en place : tous les symptômes d'une AP potentielle et débutante, comme des palpitations ou des sensations vertigineuses, deviennent angoissants et peuvent déclencher réellement une crise complète.

3.3. L'agoraphobie

Une agoraphobie peut venir compliquer le TP. Le patient craint alors l'ensemble des situations dans lesquelles il ne pourrait facilement s'échapper ou dans lesquelles il ne pourrait être secouru en cas d'AP (espaces découverts, magasins, files d'attente, foules, lieux publics, endroits clos, etc.). Le patient finit par éviter ces situations, ce qui peut restreindre considérablement son autonomie. L'agoraphobie ne désigne donc pas seulement la peur de la « place publique » (« agora ») et des grands espaces, mais la peur de toutes les situations associées au risque d'AP.

Bien que TP et agoraphobie soient fréquemment associés, ces 2 entités diagnostiques peuvent être retrouvées de manière isolée chez certains patients. Il existe ainsi des formes d'agoraphobie sans TP et des formes de TP sans agoraphobie.

4. Le trouble psychiatrique

4.1. Diagnostic positif

Critères du trouble panique sans agoraphobie selon le DSM-IV R

  • A. A la fois critère (1) et critère (2) :
    1. Attaques de panique récurrentes et inattendues.
    2. Au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :
      • Crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique.
      • Préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences.
      • Changement de comportement important en relation avec les attaques.
  • B. Absence de l'agoraphobie.
  • C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.
  • D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxiété de séparation.

Critères du trouble panique avec agoraphobie selon le DSM-IV R

  • A. A la fois (1) et (2) :
    1. Attaques de panique récurrentes et inattendues.
    2. Au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :
      • Crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique.
      • Préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences.
      • Changement de comportement important en relation avec les attaques.
  • B. Présence d'agoraphobie.
  • C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.
  • Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxiété de séparation.

Ce qui change dans le DSM-5

Agoraphobie et TP ont été séparés puisque ces entités diagnostiques peuvent exister de manière isolée.

4.2. Les différentes formes cliniques

On distingue principalement 2 formes de TP: le TP avec ou sans agoraphobie. Il existe par ailleurs des formes de sévérité différente, notamment en fonction du nombre d'AP qui peut varier de quelques unes par an à plusieurs par jour.

4.3. Diagnostics différentiels

4.3.1. Pathologies médicales non psychiatriques

Comme devant tout tableau psychiatrique, les causes médicales générales doivent être éliminées. Il s'agit essentiellement :

  • des pathologies cardiovasculaires : angor, hypertension artérielle, infarctus, troubles du rythme, etc.
  • des pathologies de l'appareil respiratoire : asthme, etc.
  • des pathologies neurologiques : épilepsie, sclérose en plaque, crises migraineuses, accidents ischémiques transitoires, etc.
  • des troubles ORL : pathologies de l'oreille interne.
  • des pathologies endocriniennes : hypoglycémie, diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie, etc.

4.3.2. Prises de toxiques

La prise de certains toxiques doit être recherchée : amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, cannabis, etc.

Un syndrome de sevrage doit également être éliminé (alcool, benzodiazépines, opiacés, etc.).

4.3.3. Pathologies psychiatriques

Il s'agit des autres troubles anxieux (phobie sociale, phobie spécifique, état de stress post traumatique, etc.). L'hypochondrie doit également être recherchée, mais elle est souvent associée au trouble panique.

Un épisode dépressif caractérisé constitue également un diagnostic différentiel mais peut très bien compliquer un TP constitué.

4.4. Comorbidités psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses avec essentiellement :

4.5. Notions de physio/psychopathologie

Les mécanismes étiopathogéniques du TP ne sont pas connus. L'origine de cette pathologie est multifactorielle : facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux.

Au niveau cognitif, les modèles actuels mettent en avant l'interprétation erronée des sensations internes (c'est le concept de « phobie intéroceptive »). Les patients auraient ainsi tendance à interpréter de manière catastrophiste certaines sensations internes physiologiques. Ceci renforcerait l'anxiété et ses symptômes physiques, générant de nouvelles interprétations catastrophistes. Un véritable « cercle vicieux » s'installe alors.

5. Le pronostic et l'évolution

5.1. Complications

L'épisode dépressif caractérisé est une complication fréquente du TP qui doit toujours être recherchée (60 à 70% des cas). Le risque suicidaire doit donc régulièrement être évalué.

Une pathologie addictive vient aussi fréquemment compliquer le TP (20 à 40 % des cas).

Les répercussions socioprofessionnelles peuvent également être importantes : besoin d'être accompagné, limitation des déplacements par crainte des transports en communs, des lieux publics, de l'éloignement du domicile, etc.

5.2. Evolution

L'évolution du TP est généralement chronique. Les principaux facteurs de pronostic sont la durée d'évolution du trouble, les comorbidités psychiatriques et addictologiques et l'importance du retentissement sur la vie quotidienne du patient. Une amélioration partielle est possible spontanément sur le long terme (après 10 ou 15 ans par exemple) : les AP peuvent s'espacer voire disparaître, mais l'anxiété anticipatoire et surtout l'agoraphobie persistent souvent pendant des années.

6. La prise en charge psychiatrique.

Le TP est un trouble chronique qui nécessite donc un traitement de fond, au long cours. Le traitement associe des moyens psychopharmacologiques, psychothérapeutiques et une psychoéducation. L'objectif principal est le contrôle des AP.

6.1. Psycho éducation

La psychoéducation est centrale dans la prise en charge du TP car il s'agit souvent d'une pathologie chronique avec des risques importants de rechute. Elle doit associer explications sur les symptômes de l'AP, réassurance et information sur la pathologie.

Des règles hygiéno-diététiques simples doivent également être expliquées au patient :

  • arrêt des excitants : café, tabac, alcool et autres toxiques
  • bon équilibre alimentaire
  • règles hygiéno-diététiques de sommeil
  • pratiquer une activité physique régulière
  • techniques de relaxation.
  • information sur les risques liés à l'usage des médicaments anxiolytiques

6.2. Psychothérapie

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) doivent être privilégiées, ayant largement montré leur intérêt dans cette pathologie (cf. Item 71). Les techniques les plus utiles sont centrées sur l'exposition et la désensibilisation aux sensations physiques des AP et aux situations redoutées en cas d'agoraphobie associée. La place des méthodes de relaxation est également importante. Dans certains cas, d'autres formes de psychothérapie (psychanalytique, familiale) peuvent être envisagées, en fonction de la demande du patient et des facteurs psychologiques associés.

6.3. Traitement psychopharmacologique

6.3.1. Traitement psychopharmacologique de fond

Le traitement psychopharmacologique principal repose sur l'utilisation des anti-dépresseurs avec en première intention les inhibiteurs selectifs de la recapture de la serotonine (ISRS) (cf. Item 72). Cette prescription est justifiée dans les formes sévères, avec des AP fréquentes et un retentissement important.

L'efficacité de ces molécules dans le TP est indépendante de l'existence d'une symptomatologie dépressive associée.

Le délai d'action des ISRS est de 3 à 4 semaines. La posologie est la même que pour l'épisode dépressif caractérisé. Cependant, on privilégiera des doses faibles à l'introduction du traitement, car une augmentation trop rapide des posologies peut aggraver les AP initialement. La durée du traitement est de 6 à 12 mois.

Exemple : paroxétine (Deroxat®)

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) peuvent également être utilisés.

Exemple : venlafaxine (Effexor®)

6.3.2. Traitement psychopharmacologique ponctuel en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes

Les psychotropes à activité anxiolytique rapide comme les benzodiazépines peuvent également être utilisés de manière ponctuelle et bien limitée dans le temps (lors des crises ou sur quelques jours au maximum) en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. Elles peuvent aussi être utilisées transitoirement en association avec les antidépresseurs en attendant une efficacité optimale de ces derniers, en prévenant le patient des risques de dépendance et en associant une prise en charge comportementale. L'hydroxyzine (Atarax®) peut constituer une alternative aux benzodiazépines. Ces molécules ne constituent en aucun cas un traitement de fond du TP.

6.4. L'hospitalisation en psychiatrie

Elle doit rester exceptionnelle, en cas de manifestations anxieuses envahissantes ou de comorbidité dépressive avec risque suicidaire.

6.5 Prise en charge des comorbidités et complications

Les comorbidités et complications doivent également être prises en charge, notamment les abus ou dépendance à une substance et l'épisode dépressif caractérisé.

Résumé :

Le trouble panique est un trouble anxieux chronique fréquent (prévalence vie entière = 1 à 3%) caractérisé par la répétition d'attaques de panique, pour certaines spontanées et imprévisibles (notamment en début d'évolution du trouble). Secondairement, les crises vont être de moins en moins spontanées et être liées à une anxiété anticipatoire (« peur d'avoir peur »), souvent associée à la confrontation à des situations redoutées dans le cadre d'une agoraphobie compliquant fréquemment le TP. Comme pour les autres troubles anxieux les principales complications sont : l'épisode dépressif caractérisé, le suicide, les pathologies addictives mais également celles liées à un évitement de situations redoutées. La prise en charge doit combiner une psychoéducation, une psychothérapie (TCC), et un traitement psychopharmacologique basé sur les antidépresseurs (ISRS).

Références pour approfondir :

  • Guelfi J-D, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Édition : 2e édition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2012. 888 p.
  • Pelissolo A. Troubles anxieux et névrotiques. EMC Traité de médecine Arkos. 2012 ; 7-0150.</note>
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