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Trouble phobique

Points clefs :

  • Les troubles phobiques sont des troubles anxieux chroniques caractérisés par une peur intense, incontrôlable et irrationnelle d'un objet ou d'une situation donnée. Cette peur est source d'une souffrance intense, d'une anticipation anxieuse et de conduites d'évitements.
  • Les phobies spécifiques se limitent à des objets ou des situations très particulières.
  • La phobie sociale est la peur d'agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d'autrui.
  • L'évolution est le plus souvent chronique même si l'intensité des symptômes peut avoir tendance à diminuer avec les années.
  • La phobie sociale peut se compliquer de trouble lié à l'usage d'une substance, d'un épisode dépressif caractérisé ou d'un autre trouble anxieux.
  • La prise en charge repose sur les thérapies comportementales et cognitives.
  • Le traitement médicamenteux par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine est utile dans les formes de phobie sociale invalidante.

1. Introduction : « Pour comprendre »

Une phobie se caractérise par :

  • une peur très intense et souvent incontrôlable déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation redoutée mais non objectivement dangereuse.
  • cette peur entraine des conduites d'évitement.
  • lorsque le sujet est obligé de se confronter à l'objet ou à la situation phobogène, cela se fait au prix d'une angoisse extrême et éventuellement d'une attaque de panique (cf. Item 347).
  • la peur est source de handicap du fait des conduites d'évitement et des anticipations anxieuses.

2. Contexte épidémiologique

Les phobies sont parmi les pathologies psychiatriques les plus fréquentes. Au cours de leur vie, 10 à 12 % des sujets présenteront une phobie spécifique et environ 5 % une phobie sociale.

3. Séméiologie psychiatrique

3.1. Phobies spécifiques

3.1.1. Description clinique

Autrement appelées phobies simples, elles se définissent par la crainte irraisonnée et incontrôlable d'un objet ou d'une situation (que l'on appellera phobogène) qui n'ont pas de caractère dangereux objectif. La peur, qui peut aller jusqu'à une attaque de panique (cf. Item 347), apparaît en présence de l'objet ou de sa représentation mais elle peut parfois être déclenchée par sa simple évocation mentale et disparait en l'absence de l'objet ou en dehors de la situation.

La peur entraîne deux types de réactions : la sidération ou les comportements d'évitement (la fuite). Elle peut également être à l'origine d'attitudes de réassurance telles que l'utilisation d'objets contra-phobiques (réellement protecteurs ou seulement rassurants symboliquement). On peut également observer une anticipation anxieuse avec hyper vigilance du sujet pour s'assurer de l'absence de l'objet phobogène. Ces phobies sont dites spécifiques car limitées à un seul « objet » bien défini, avec un mécanisme de conditionnement simple (« réflexe de peur »), alors que l'agoraphobie et les phobies sociales, sous-tendues par des mécanismes plus complexes, peuvent s'étendre à un grand nombre de situations différentes.

A noter, les phobies spécifiques sont très fréquentes chez l'enfant et s'inscrivent généralement dans le développement normal. Les thématiques évoluent avec l'âge, par exemple peur des créatures imaginaires, peur des phénomènes naturels (orage, feu, eau), peur de l'obscurité, peur des animaux, etc. On ne considèrera ces phobies de l'enfant comme pathologiques que si leur intensité est importante, si elles persistent de manière prolongée et surtout si elles deviennent envahissantes au point d'avoir un retentissement sur les activités de l'enfant.

3.1.2. Sous-types

On distingue :

  • Les phobies typiques :
    • Les phobies d'animaux (zoophobies) : ce sont les plus fréquentes des phobies avec par ordre de fréquence les phobies des araignées (arachnophobie), d'insectes, de souris, de serpents mais tous les animaux peuvent être concernés.
    • Les phobies d'éléments naturels: elles regroupent la phobie des orages, des hauteurs, du vide, de l'eau.
    • La phobie du sang : on y rattache également la phobie des injections et des interventions chirurgicales. Elle a la particularité physiologique de provoquer une bradycardie et très souvent un évanouissement, contrairement aux autres phobies qui entrainent une tachycardie. Ce phénomène peut être déclenché par la vue mais aussi par la simple odeur du sang.
    • Les phobies de type situationnel : il peut s'agir de la peur des tunnels, des ponts, des lieux clos (claustrophobie). Ce sous-type moins homogène inclut probablement des patients présentant un trouble panique avec agoraphobie (cf. Item 64C).
  • Les phobies atypiques (« faux-amis ») :
    • La nosophobie, ou peur de contracter une maladie, peut s'intégrer dans différents cadres nosologiques : trouble obsessionnel compulsif, mélancolie, syndromes délirants.
    • Les phobies d'impulsion : il s'agit de la crainte de réaliser impulsivement et sans le vouloir, en présence d'objets ou de situations pouvant être utilisés de façon agressive, un acte immoral, dangereux, auto ou hétéro agressif. Ces peurs sont aujourd'hui classées dans les troubles obsessionnel-compulsifs, car le symptôme principal est une obsession (peur de ne pas pouvoir se contrôler). On peut retrouver également des phobies d'impulsion dans certains épisodes dépressifs caractérisés, notamment du post-partum (peur de blesser son enfant). L'acte redouté n'est jamais commis, s'il n'est pas désiré par le patient.
  • La phobie scolaire : chez l'enfant, il s'agit d'une phobie de situation. La crise d'angoisse aigue ou l'attaque de panique survient au moment où l'enfant se rend à l'école ou est déjà dans l'école. Cette peur peut-être globale ou partielle, portant sur certaines composantes de la scolarité (mathématique, lecture, temps de récréation, etc.) Lorsque l'enfant est contraint d'affronter la situation, il manifeste des réactions de fuite, de détresse ou d'agressivité.

3.2. Phobie sociale

3.2.1. Description clinique

La phobie sociale est la crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d'autrui. Cette crainte est accompagnée de manifestations somatiques de l'anxiété (tachycardie, rougeur, polypnée, sueurs, etc.) qui sont eux-mêmes redoutés, et peut aller jusqu'à une attaque de panique. L'anxiété sociale est source :

  • d'une grande souffrance,
  • d'une anxiété anticipatoire : le sujet anticipe d'être humilié par son propre comportement (par exemple rougir, bredouiller), mais il anticipe aussi le jugement négatif d'autrui.
  • d'évitements multiples des situations sociales qui entrainent une altération de la qualité de vie du sujet.

Les phobies sociales incluent la peur de parler ou de se produire en public, la peur de rougir ou éreutophobie, la peur de manger ou de boire en public.

3.2.2. Formes cliniques

On distingue :

  • Formes limitées à une ou deux situations sociales telles que la peur de manger ou de parler en public (anxiété de performance, forme très intense et systématique du « trac »).
  • Formes généralisées à toutes les situations sociales : toute interaction sociale est source pour le sujet d'un sentiment d'angoisse et de honte intense.
  • Formes confrontantes : le patient affronte les situations redoutées grâce à des évitements plus subtils (froideur relationnelle, agressivité, ironie systématique) mais les situations sociales restent source d'une grande tension interne.
  • Formes associées à une personnalité évitante : ce sont les plus difficiles à traiter, du fait d'une mauvaise prise de conscience de la peur sous-jacente aux évitements, qui sont peu « égodystoniques ».

3.3. Agoraphobie

Il s'agit de la peur des espaces d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou dans lesquels il pourrait être difficile d'obtenir du secours en cas de problème (par exemple un supermarché, une foule, mais aussi un lieu isolé). Cette peur est à l'origine du déclenchement d'attaques de panique lorsque le sujet se trouve confronté à la situation redoutée (on parle d'ailleurs de trouble panique avec ou sans agoraphobie. Cf. Item 64C).

4. Diagnostic des troubles phobiques

4.1. Diagnostic positif

Le diagnostic des troubles phobiques repose sur :

  • le caractère persistant, intense et irraisonné de la peur
  • la symptomatologie anxieuse paroxystique réactionnelle à l'exposition à l'objet ou la situation phobogène
  • les évitements, l'anticipation anxieuse ou la souffrance, causes d'un retentissement sur la vie quotidienne du sujet.

Critères diagnostiques de la phobie spécifique selon le DSM-IV

  • A. Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique (par exemple, prendre l'avion, les hauteurs, les animaux, avoir une injection, voir du sang).
  • B. L'exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre la forme d'une attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la situation.
  • C .Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur.
  • D. La (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) évitée(s) ou vécue(s) avec une anxiété ou une détresse intense.
  • E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance de la (les) situation(s) redoutée(s) perturbent, de façon importante les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important.
  • F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6 mois.
  • G. L'anxiété, les Attaques de panique ou l'évitement phobique associé à l'objet ou à la situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Critères diagnostiques de la phobie sociale selon le DSM-IV

  • A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou humiliante.
  • B. L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d'une attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation.
  • C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur.
  • D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses.
  • E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les) situation(s) redoutée(s) sociale(s) ou de performance perturbent, de façon importante, les habitudes de l'individu, ses activités professionnelles (scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie s'accompagne d'un sentiment de souffrance important.
  • F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6 mois.
  • G. La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets physiologiques directs d'une substance (p.ex., une substance donnant lieu à abus, ou un médicament) ni à une affection médicale générale et n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental
  • H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A est indépendante de ces troubles.

Ce qui change dans le DSM-5 :

  • La durée d'évolution d'au moins 6 mois est étendue à tous et non plus seulement aux sujets de moins de 18 ans.
  • Le critère selon lequel le sujet reconnait le caractère irraisonné de sa peur disparait.
  • Le type « généralisé » est supprimé.

4.2. Diagnostics différentiels

Avant de porter le diagnostic de phobie spécifique, il faut éliminer :

  • une agoraphobie : peur de se retrouver dans une situation où l'on ne peut être aidé ou dont on ne peut sortir facilement en cas de problème.
  • un trouble panique : les attaques de panique sont récurrentes, inattendues et non limitées aux situations phobogènes.
  • un état de stress post-traumatique : les évitements sont liés à des stimuli qui évoquent le traumatisme. Le tableau est complété par un syndrome de répétition et par une hyper-activation neuro-végétative.
  • un trouble obsessionnel-compulsif notamment avec phobies d'impulsion.
  • une schizophrénie ou un autre trouble psychotique.

Avant de porter le diagnostic de phobie sociale, il faut éliminer :

  • une agoraphobie : certaines situations sociales peuvent être redoutées, comme la foule ou les lieux publics, mais du fait de l'impression d'enfermement qu'elles déclenchent et non du fait d'une peur du jugement d'autrui.
  • un trouble panique : les attaques de panique sont récurrentes, inattendues et non limitées aux situations sociales.
  • un trouble envahissant du développement et personnalité schizoïde : les situations sociales sont évitées non pas par crainte du jugement d'autrui mais par manque d'intérêt.
  • un trouble anxieux généralisé : l'anxiété ne porte pas uniquement sur les situations sociales et n'est pas liée au jugement d'autrui.
  • un épisode dépressif caractérisé : l'anxiété et l'évitement social peut être un symptôme inclus à un syndrome dépressif, mais ces deux diagnostics peuvent aussi être associés.

4.3. Comorbidités psychiatriques

Les phobies simples sont peu sources de complication sauf en cas de retentissement très sévère sur la vie du sujet.

Au contraire, la phobie sociale étant généralement source d'un plus grand handicap fonctionnel avec réduction du soutien social, isolement, difficultés scolaires et professionnelles, elle peut être associée aux troubles suivants :

  • Dépendance et abus de substance : la phobie sociale est un grand pourvoyeur de dépendance à l'alcool, aux benzodiazépines ou au cannabis.
  • Autre trouble anxieux

4.4. Notions de psychopathologie

La pathologie phobique a une double étiologie :

  • un terrain de vulnérabilité biologique inné (lié à des facteurs génétiques)
  • des influences environnementales : les événements de vie traumatisant, l'apprentissage social par imitation de modèles (par exemple, un des parents présentant lui-même une phobie) ou l'intégration de messages d'alertes (par exemple, un parent trop anxieux qui souligne les dangers liés à certaines situations).

La part de ces deux facteurs semble être variable en fonction du type de phobie.

Des mécanismes de conditionnement (« réflexe de peur ») sont toujours présents, associés dans les phobies sociales à des traits de personnalité anxieuse ou fragile (émotivité, faible estime de soi, etc.).

5. Le pronostic et l'évolution

Les phobies spécifiques apparaissent généralement durant l'enfance ou au début de l'adolescence mais la plupart disparaitront ou s'atténueront au début de l'âge adulte. Par contre si elles persistent au début de l'âge adulte, leur évolution est alors le plus souvent chronique, le taux de rémission spontanée ne dépassant pas les 20%.

La phobie sociale apparait généralement entre 10 et 20 ans. Le début peut-être insidieux ou brutal, faisant suite à une expérience stressante ou humiliante. Son évolution est ensuite chronique bien que la sévérité du trouble puisse s'atténuer avec les années. Le principal risque évolutif est lié à son retentissement sur l'insertion socioprofessionnelle du sujet. Ainsi par peur de la prise de parole en public, un sujet peut renoncer à passer certains examens ou à une promotion professionnelle. Il risque également d'avantage de s'isoler sur le plan affectif.

6. La prise en charge psychiatrique

6.1. Psychothérapie

La prise en charge des troubles phobiques se fait en ambulatoire et repose en premier lieu sur une prise en charge psychothérapeutique.

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont validées dans le traitement des troubles phobiques. Elles s'appuient sur diverses techniques :

  • l'exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique : le sujet s'expose volontairement de façon progressive mais prolongée aux objets ou situations redoutées (y compris aux situations sociales dans le cas de la phobie sociale)
  • la restructuration cognitive : le patient apprend à identifier puis à modifier ses croyances et pensées automatiques à propos de la situation.

Dans le cas des phobies sociales, les TCC de groupe sont les plus efficaces, car elles permettent des exercices d'exposition au « public », des jeux de rôle et un apprentissage de l'affirmation de soi.

6.2. Place de la pharmacothérapie

Aucun traitement médicamenteux n'est efficace contre les phobies spécifiques. Les anxiolytiques sont souvent utilisés ponctuellement mais ne modifient pas le trouble phobique au long cours et exposent à un risque de dépendance.

En revanche, dans la prise en charge des phobies sociales sévères, le recours aux antidépresseurs de type inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut permettre de diminuer les anticipations anxieuses et les activations émotionnelles en situation sociale. Ceci facilitera alors les expositions et donc le travail psychothérapeutique.

Résumé :

Les troubles phobiques sont des troubles anxieux chroniques caractérisés par une peur intense, incontrôlable et irrationnelle d'un objet ou d'une situation donnée. Cette peur est source d'une souffrance intense, d'une anticipation anxieuse et de conduites d'évitements.

Parmi les phobies, on distingue :

  • Les phobies spécifiques limitées à des objets ou des situations très particulières. Plusieurs sous-types sont décrits : animaux, éléments naturels, sang et situationnels.
  • La phobie sociale : peur d'agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d'autrui. Sa gravité est liée au retentissement sur la qualité de vie et l'insertion socioprofessionnelle du sujet.

Leur évolution est le plus souvent chronique même si l'intensité des symptômes peut avoir tendance à diminuer avec les années. Plusieurs complications sont possibles, notamment pour la phobie sociale : trouble lié à l'usage d'une substance, épisode dépressif caractérisé ou autre trouble anxieux. La prise en charge des phobie repose sur les thérapies comportementales et cognitives mais un traitement médicamenteux par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut être envisagé dans les formes de phobie sociale invalidante.

Références pour approfondir

  • André C. Phobies spécifiques et phobies sociales. In Guelfi J-D, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Édition : 2e édition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2012. 888p.
  • Pelissolo A. Troubles anxieux et névrotiques. EMC Traité de médecine Arkos. 2012 ; 7-0150.
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