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sides:ref:psy:item_65 [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Item 65 - Autisme et troubles envahissants du développement ======
  
 +Point clés 
 +  * Triade diagnostique
 +  * Trouble neurodéveloppemental ​ multifactoriel
 +  * Interaction gène environnement
 +  * Anomalies de connexion synaptique
 +  * Observation clinique et entretiens standardisés
 +  * Prise en charge précoce et intensive
 +
 +===== 1 Introduction : « Pour comprendre » =====
 +
 +==== 1.1 Historique ====
 +
 +Les premières références à des comportements autistiques datent du début du 20ème siècle. A l’époque,​ les troubles que nous nommons aujourd’hui autisme ou troubles du spectre autistique étaient considérés comme des formes infantiles de schizophrénie. Ce n’est que dans les années 40 que Léo Kanner, psychiatre américain d’origine allemande et Hans Asperger également psychiatre, affirment chacun de leur côté que certains patients ne sont, de fait, pas des schizophrènes mais qu’ils souffrent d’une maladie à part. Kanner décrit des enfants présentant des comportements « autistes » et répétés, ne parlant pas et ne communiquant pas. Il appelle ce tableau clinique autisme infantile. ​ Hans Asperger, quant à lui, emploie le même terme pour les patients qu’il a décrit, et qui ont une intelligence à priori normale mais des particularités dans la communication. Il parle, lui, de « psychopathie autistique ». Ces deux descriptions deviendront les deux formes d’autisme,​ dits « typiques » (l’autisme infantile et le syndrome d’Asperger),​ toutes les autres formes intermédiaires étant qualifiées d’« autismes atypiques ». 
 +Dans les années 80, Lorna Wing, une psychiatre développementaliste,​ modélise la triade autistique (cf. infra). Elle prend en compte l’hétérogénéité des présentations et parle dès lors de continuum autistique ;  cette notion de continuum deviendra le spectre autistique puis dans les années 90 le trouble envahissant du développement (TED), qui comprend les troubles du spectre autistique et les TED non spécifiés. Aujourd’hui le terme Trouble du Spectre Autistique (TSA) tend à supplanter l’appellation TED. 
 +
 +==== 1.2 Terminologies et prévalences ====
 + 
 +Les troubles envahissants du développement (TED) désignent des anomalies du développement qui apparaissent dans l'​enfance et qui altèrent le développement harmonieux des fonctions cognitives intervennant dans la communication et la socialisation. Il s’agit d’une catégorie assez large commune au DSM IV et à la CIM10 qui comprend l’autisme infantile, le syndrome d’asperger,​ les formes intermédiaires appelées autisme atypique et les trouble envahissant du développement non spécifiés, ​ mais également des troubles dits désintégratifs comme le syndrome de Rett. Dans la version révisée, le DSM V exclut les troubles désintégratifs et le syndrome de Rett, auxquels on connait une origine neurologique et qui deviennent des diagnostics médicaux non psychiatriques.
 +
 +Le TED peut être associé ou non à un retard mental. ​
 +Sa prévalence était en 2009 pour les populations de moins de 20 ans à 7 enfants pour 1000 dont 2 à 3 avec retards mentaux. ​
 +Les troubles du spectre autistique (TSA) sont un sous-groupe de TED. 
 +Un trouble du spectre autistique peut s’accompagner ou non de retard mental. ​
 +La prévalence des TSA est difficile à évaluer et en constant mouvement du fait de l’évolution de la nosographie et des connaissances scientifiques. En 2009 la prévalence des différentes formes cliniques se répartissait comme suit : autisme infantile : 2 pour 1000 avec 40% de retard mental associé, syndrome d’asperger : 0.6 pour 1000, autres formes intermédiaires 3.7 pour 1000 enfants de moins de 20 ans.
 +
 +===== 2 Sémiologie =====
 +
 +==== 2.1 La triade diagnostique des troubles du spectre autistique (TSA) ====
 +
 +L’autisme et les troubles du spectre autistique (TSA) sont caractérisés par une perturbation dans les trois domaines suivants :
 +  * Anomalie des interactions sociales réciproques (réciprocité sociale) ​
 +  * Anomalies de la communication (verbale et non verbale)
 +  * Intérêts restreints et comportement stéréotypés
 +Ces anomalies devant exister avant l’âge de 3 ans et présenter un caractère envahissant c’est-à-dire perturber fortement le fonctionnement de l’individu. ​
 +
 +=== 2.1.1 Anomalies de la communication et de la réciprocité sociale ===
 +
 +== 2.1.1.1 La réciprocité sociale ==
 + 
 +C’est à l’origine un terme de psychologie sociale. Il décrit les processus par lesquels deux individus interagissent et les stratégies de communication qu’ils mettent en œuvre pour entretenir leurs échanges. ​
 +La réciprocité sociale fait partie des compétences sociales et consiste à savoir repérer les indices verbaux et non verbaux qui renseignent sur les intentions de l’autre, savoir interpréter correctement ces indices, apporter une réponse appropriée,​ et avoir envie d’interagir et d’échanger avec cet autre individu.
 +La réciprocité sociale fait appel à des compétences cognitives:
 +  * Une appétence à la socialisation,​ qui est la première condition pour qu’il y ait un maintien de la relation sociale.
 +  * L’Attention conjointe (ou attention partagée) permet d’attirer l’attention de l’interlocuteur sur un objet extérieur à l’aide d’échanges de regards et inversement de comprendre lorsque l’interlocuteur veut attirer l’attention sur quelque chose. L’attention conjointe se manifeste très tôt chez le nourrisson par l’accroche du regard, les sourires réponse, les expressions du visage en réponse à une interaction avec l’adulte, puis plus tard par les gazouillis, l’imitation,​ les manifestations motrices de l’enthousiasme lorsqu’on s’adresse à lui. Chez le petit enfant il se manifeste par l’usage spontané de gestes instrumentaux:​ faire oui ou non de la tête, dire « coucou » ou « au revoir » avec la main, lever les bras pour réclamer le portage. Un geste instrumental très important est le pointage (montrer du doigt). Il est emblématique de l’attention conjointe et apparait très tôt. Il existe deux types de pointage : lorsqu’un enfant montre un objet pour qu’on le lui donne ou un lieu où il veut se rendre, on parle de pointage instrumental (avant 6 mois). Lorsque le pointage s’associe à l’expression d’une émotion pour la partager (comme un enfant qui montre avec enthousiasme un chien ou un camion de pompier) on parle de pontage protodéclaratif. Le pointage protodéclaratif,​ que l’on appelle aussi pointage communicatif doit apparaitre avant 14 mois. 
 +  * Le partage du plaisir, par des échanges de regard et par la présence de mimiques expressives et le sourire réponse adapté à la circonstance ou un cri de surprise peuvent faire écho avec l’attention conjointe, et sont des signes de réciprocité sociale qu’il faut chercher.
 +  * La reconnaissance des émotions ou (empathie cognitive). C’est la  capacité à décoder les émotions primaires et complexes de l’interlocuteur à partir de ses expressions faciales, des indices dans la tonalité de sa voix ou de sa posture corporelle. ​  
 +  * La Théorie de l’esprit : cette compétence permet à un individu d'​attribuer un état mental (intention, croyance, connaissance) à une autre personne et de concevoir que cet état mental peut être différent du sien. La théorie de l’esprit permet de planifier plus efficacement les interactions sociales. ​
 +
 +Quand il y a des anomalies d’attention conjointe, on décrit alors un nourrisson trop calme pouvant rester seul des heures, gazouillant peu ou pas. Plus tard on décrira un enfant souvent sérieux et impénétrable ou alors avec une seule mimique en toutes circonstances,​ plutôt solitaire, indifférent aux autres enfants ou les observant de loin sans chercher à interagir avec eux. 
 +Les anomalies de l’empathie et de la théorie de l’esprit entrainent chez les autistes un défaut d’ajustement et une maladresse sociale, c’est-à-dire une difficulté à utiliser des codes et conventions sociales de façon adaptée et pertinente.
 +
 +== 2.1.1.2 Troubles du langage verbal et non verbal ==
 +
 +Anomalie de l’apparition du langage : 
 +  * Retard d’apparition du langage qui peut aller jusqu’à l’absence de langage verbale ​
 +L’Apparition tardive d’un langage d’emblée complexe est classiquement décrite mais ce n’est pas une constante et son absence n’élimine pas un trouble du spectre autistique. ​
 +
 +Anomalies de l’aspect général du langage :
 +  * une prosodie anormale, guindée ou monocorde ou bizarre avec des pauses inhabituelles dans la phrase, un phrasé mécanique, ou modulé de manière inhabituelle un peu comme si l’individu avait un accent d’une langue étrangère ;
 +  * une tonalité de voix inhabituelle ou dont les modulations ne sont pas adaptées au sens de la phrase.
 +
 +Anomalies du contenu :
 +  * Si le langage est très peu développé on peut observer des vocalises, des cris, des écholalies,​ des stéréotypies verbales c’est à dire des répétitions de bout de phrases sans intention d’en partager le sens. 
 +  * Un langage idiosyncrasique peut apparaitre à l’apparition du langage. Cela consiste à inventer un néo mot pour désigner un objet et de l’utiliser de façon stable. Ce néo mot a un rapport avec les premiers contextes ou l’objet a du être désigné et n’a pas de rapport ni avec sa fonction ou sa forme (ce n’est pas un onomatopée) ni une déformation du mot initial assimilable au « parlé bébé ». Il s’agit d’une anomalie. ​
 +  * L’inversion pronominale est l’une des anomalies les plus caractéristiques. L’individu atteint remplace le « je » par « tu » ou « il » ou encore son prénom, par exemple à la question tu veux un verre d’eau il va répondre « non TU ne veux pas un verre d’eau » ou il demandera spontanément « Barnabé veut un verre d’eau ». L’inversion pronominale peut apparaitre chez l’enfant sans trouble mais il disparait très rapidement avec l’acquisition du pronom personnel « je »
 +  * Quand le langage est plus élaboré il existe là encore des anomalies. Le choix des mots peuvent être atypiques, on peut observer un parler typé avec un langage qui peut apparaitre comme guindé ou inadapté à l’âge (pour les enfants on parle de langage adultomorphe) ou désuet, d’une autre époque. On peut aussi observer un langage stéréotypé (à ne pas confondre avec des stéréotypies verbales) qui est le terme qui décrit un langage désuet, ou d’une autre époque avec des expressions et des locutions complexes qui reviennent comme « effectivement », « c’est-à-dire » de façon inadaptée.
 +
 +Anomalies de la compréhension : 
 +On note chez ces patients des anomalies caractéristiques de la compréhension qui rendent la communication encore plus difficile. Il s’agit d’un déficit d’accès à l’implicite. C’est l’accès à tout ce qui est sous-entendu et non littéral et dont la conversation ordinaire est littéralement truffée.  ​
 +  * Un accès limité aux informations et au sens contenus dans la tonalité de la voix ou dans le phrasé. ​
 +  * Une non-compréhension des informations contenues dans les expressions faciales et corporelles qui accompagnent le discours.
 +  * Des troubles de la pragmatique du langage, qui restreignent l’accès au second degré, au langage imagé et à l’implicite. L’une des manifestations les plus classiques est l’incompréhension des proverbes et des expressions qui sont prises au pied de la lettre et dont la personne atteinte ne comprend pas le sens imagé. L’absence de pragmatisme du langage peut s’avérer très invalident.
 +
 +=== 2.1.2 Intérêts restreints et comportement stéréotypés ===
 +
 +Les stéréotypies sont des mouvements répétitifs du tronc, de la tête, du buste ou des membres supérieurs : balancements du tronc ou de la tête, battements ou enroulement des mains, des frottements des genoux, poignets, mains etc… Parfois les stéréotypies peuvent occasionner des lésions graves lorsque le patient se mord ou se frappe ; on parle alors d’automutilation. Les stéréotypies peuvent être un moyen de lutter contre l’anxiété,​ exprimer un sentiment intense comme la frustration ou la colère mais aussi la satisfaction intense, ou encore un moyen de se stimuler.
 +La marche sur la pointe des pieds peut être comptée parmi les stéréotypies mais elle peut également signer des troubles de la posture (cf. infra). ​
 +Les autostimulations comme regarder une ficelle secouée devant soi, faire tourner une roue et l’observer,​ secouer la tête, consistent à « jouer » avec le système sensoriel et le stimuler. ​ Les stimulations peuvent être :
 +  * Visuelles : jouer avec une ficelle, une source lumineuse, des objets colorés) ​
 +  * Auditive : poser les mains sur les oreilles pour écouter les variations des bruits ambiants, jouer avec un bâton de pluie, frotter taper une surface et écouter, etc… ​
 +  * Tactiles : se palper, se frotter, caresser ou frotter un objet à la texture particulière
 +  * Olfactif : sentir, renifler ​
 +  * Vestibulaire : avec des balancements ou en tournant.
 +
 +Les intérêts restreints sont un ensemble restreint d’activités peu élaborés, à caractère envahissants et sans but de socialisation. On note dans les intérêts restreints les autostimulations,​ le fait de ranger et d’empiler de façon compulsive.
 +Parfois les intérêts restreints sont plus élaborés mais concernant un domaine restreint et sont très envahissant occupant tout le champ psychique de l’individu,​ qui en a une connaissance encyclopédique,​ on parle alors d’intérêt spécifique. ​
 +Les intérêts spécifiques sont très variés d’un individu à l’autre comme les drapeaux, les pilonnes, les trains, les dynasties égyptiennes,​ les dinosaures, l’astronomie,​ tel ou tel type de musique classique ou contemporaine etc… mais pour un même individu ils ne changent que très peu. Ils sont à différencier d’une marotte ou d’un hobby par leur caractère envahissant monolithique et l’absence de partage du plaisir. On observe aussi l’impossibilité à s’adapter à son interlocuteur quand ce dernier n’est pas intéressé. Ce qui compte ce sont donc le caractère stéréotypé (répétitif) des paternes et le caractère restreint et envahissant.
 +
 +==== 2.2 Les formes cliniques ====
 +
 +L’autisme est un trouble aux présentations très hétérogènes et qui peut âtre associé à un retard mental ce qui en modifie la forme (cf ci-dessous). Les formes cliniques peuvent aller de la présentation classique de l’individu sans aucun contact visuel ou verbal avec des stéréotypies,​ jusqu‘aux formes frustes avec un langage à priori normal et fonctionnel,​ et mais des difficultés majeurs de socialisation. Le diagnostic pour ces patients-là est posé parfois très tard à l’âge adulte après de longues périodes d’isolement et d’errance diagnostic. ​
 +Pour décrire les différentes formes cliniques il faut tenir compte de deux axes : évaluer les capacités de communication et de réciprocité sociale de l’individu puis le mettre en perspective avec l’âge développemental pour savoir pour chaque dimension s’il s’agit d’un trouble spécifique ou d’une anomalie qui est fonction du retard. ​
 +En réalité les formes intermédiaires sont les plus fréquentes,​ il existe donc une multitude de présentations cliniques. En voici les plus classiques : 
 +  * L’autisme de Kanner ou autisme infantile est la forme décrite par Léo Kanner dans les années quarante. Il s’agit du tableau classique de syndrome autistique sévère avec atteinte majeur de la communication et de la relation interpersonnelle,​ l’existence de stéréotypies importantes et envahissantes associées à un retard global des acquisitions.
 +  * Le syndrome d’Asperger est la forme décrite par Hans Asperger qui décrit un enfant maladroit, qui présente des difficultés à socialiser mais très intelligent,​ qui se présente comme un « petit professeur ». Dans les critères diagnostics de ce syndrome on retrouve les altérations de la réciprocité sociale, des troubles de la communication verbale et non verbale et des intérêts spécifiques comme dans tous les TSA, sans retard de langage ni de retard cognitif, on retrouve en outre une maladresse et des troubles praxiques. Le langage est élaboré voire même très riche, il existe des anomalies de la prosodie et de la gestuelle. Dans les nouvelles classifications à venir il est classé dans les TSA sans retard. ​
 +  * L’autisme “Hight Functionning” ou autisme de haut niveau, comme le syndrome d’asperger,​ décrit un tableau associant la triade déjà évoquée et un niveau cognitif normal ou élevé. Ce tableau se distingue du précèdent par un retard de langage et une atteinte plus importante de la communication verbale. Dans les nouvelles nomenclatures nord-américaines ce tableau fait également partie des TSA sans retard.
 +
 +==== 2.3 Comorbidités fréquentes ====
 + 
 +  * Les retards globaux de développement ou retard mental. Le retard mental peut aggraver les manifestations autistiques et rendre la prise en charge compliquée. Quand elles sont concomitantes il est difficile de déterminer le rôle propre de chacun des troubles. 40% des enfants présentant un autisme infantile présentent également un retard de développement.
 +  * Les symptômes obsessionnels compulsifs et les tics chroniques. Présents dans 37% des cas indépendamment de l’existence de toute autre comorbidité comme le retard ou l’épilepsie,​ on retrouve plus volontiers ces symptômes associés à des troubles anxieux.
 +  * Les troubles anxieux. 3eme comorbidité la plus fréquente. On retrouve dans les troubles anxieux des phobies spécifiques 44%, une phobie ou une anxiété sociale dans 7,5% des cas et une anxiété généralisé dans 2,5%.
 +  * Les symptômes anxio dépressifs. Présents dans 18% des cas et peuvent s’expliquer par les difficultés générés par le handicap social.
 +  * L’hyperactivité et des symptômes de déficit attentionnel. Peuvent se retrouver associés à un tableau d’autisme. ​
 +  * Les troubles du langage. En principe l’existence d’un trouble neuro développemental exclue par définition le diagnostic de dysphasie. Cependant il peut exister une authentique atteinte spécifique du langage avec pour origine des anomalies de la perception ou de l’encodage,​ indépendamment des troubles de la communication et de réciprocité sociale, qu’elles peuvent néanmoins aggraver. ​
 +  * Les anomalies du développement psychomoteur (dyspraxie, dysgraphie, problème de posture de tonus musculaire et de latéralisation) ainsi que des troubles neurovisuels. Il convient de les dépister devant des difficultés d’apprentissage ou une malhabileté. ​
 +  * L’épilepsie est une comorbidité fréquente et grave qu’il faut savoir dépister et traiter. Environs 20 % à 25 % des personnes avec TED présentent une épilepsie. Ce risque est encore plus élevé chez les personnes présentant un retard mental associé.
 +
 +
 +<​note>​**Pour en savoir plus : neuroscience et recherche.
 +
 +De l’étiologie aux hypothèses physiopathologiques**
 +----
 +L’étiologie des troubles du spectre autistique n’est pas élucidée. Jusque dans les années ​ 70 les hypothèses concernant la « froideur » de l’environnement affectif étaient prépondérantes. Cependant les différentes découvertes de la recherche ont mis en exergue de façon formelle le rôle important des facteurs génétiques dès les années 90. L’importance de ce rôle reste sujet à relative controverse et les taux d’héritabilité selon les études et les différentes méthodologies peut varier entre 50% et 80%, mais ces données ont ouvert la voie à tout un champ de recherche. Les études de génétique moléculaire,​ de biologie cellulaire, d’exploration fonctionnelle et d’imagerie ont ensuite orienté vers plusieurs hypothèses possibles.
 +Les anomalies génétiques à transmission mendélienne ​
 +Des micro-délétions et des mutations ponctuelles ont été démontrées dans les formes familiales d’autisme. Mais qu’il s’agisse de néo mutations ou d’anomalies transmises, l’ensemble de ces mutations n’explique qu’un quart environs des cas. 
 +En fait les facteurs génétiques additifs, c'​est-à-dire une accumulation de petites mutations avec des fonctions différentes,​ semblent expliquer le mieux l’expression du trouble. ​
 +Interaction gène environnement
 +Les études d’épidémiologie et de génétique démontrent que 50 à 80 % de la variance phénotypique est liée à  des causes génétiques,​ il existe donc des facteurs environnementaux qui interviennent dans l’expression du trouble. Lorsqu’on évoque les facteurs environnementaux on se réfère communément à l’environnement psychoaffectif,​ or les facteurs de l’environnement biologique (in utéro ou très précoce) sont ceux qui sont le plus pourvoyeurs de facteurs pouvant interagir avec le génome. ​
 +Les études d’imagerie et les anomalies structurelles du cerveau
 +Des anomalies morphologiques ont été mises en évidences par les premières études d’imagerie. Il s’agit de différences du volume global et de certaines zones comme le gyrus fusiforme ou l’amygdale,​ des différences dans l’épaisseur du cortex et de la substance blanche. L’imagerie fonctionnelle a mis en évidence des atypicités dans l’activation des réseaux entre le cortex préfrontal,​ l’amygdale,​ les aires temporales et le gyrus fusiforme. L’étude des trajectoires de fibre a quant à elle objectivé des anomalies de connexion au sein de la substance blanche dans les régions impliquées entre autres dans la fonction sociale.  ​
 +Les anomalies de la synapse
 +Des données issues des études de biologie moléculaires ont pointé des anomalies des cascades protéiques impliquées dans la constitution,​ la stabilisation et la plasticité de la synapse. De telles anomalies ont un impact direct sur les réseaux de connexion, l’architecture et la fonction de conduction. ​
 +Les anomalies de la perception sensorielle et de l’intégration
 +  * La perception auditive : on note chez les patients présentant un TSA une hypersensibilité à certains bruits parfois fins ou inaudible pour les autres ; cette hypersensibilité peut même s’avérer douloureuse au point de déclencher des comportements d’automutilation. D’autres patients décrivent une incapacité à atténuer le bruit ambiant et à ne pas pouvoir focaliser l’attention sur une bruit cible dans un environnement bruyant. L’hypersensibilité peut également donner lieu à des autostimulations auditives.  ​
 +  * Le toucher : une désagréable hypersensibilité au toucher épicritique est classiquement décrite au niveau de la tête et du tronc. Ce qui en pratique peut compliquer les gestes du quotidien comme supporter un vêtement, se faire couper les cheveux ou se coiffer… A contrario une résistance ​ à la douleur a été décrite chez certains autistes. ​
 +  * La perception visuelle : les comportements visuels atypiques présents dans les TSA sont nombreux (évitement du regard, hyper fixité du regard, auto stimulants avec des sources lumineuses ou des formes géométriques,​ hypersensibilité à certaines lumières…). La recherche est, dans ce domaine, plus fournie mais les données sont très disparates et parfois contradictoires. Il se pourrait au final que les anomalies soient au niveau de l’intégration de l’information visuelle.
 +Parallèlement aux anomalies sensorielles les données tendent à décrire chez ces patients
 + un déficit du traitement multi sensoriel.
 +</​note>​
 +
 +===== 3 Evaluation diagnostique =====
 +
 +==== 3.1 Diagnostics positifs ====
 +
 +Le diagnostic repose tout d’abord sur une observation clinique et sur l’évaluation de la qualité de la communication et de la socialisation,​ de l’existence de stéréotypies ou d’intérêts restreints et la mise en perspective avec un niveau développemental. Cependant les outils d’évaluation permettent de confirmer le diagnostic dans les cas les plus typiques et apporter un éclairage dans les situations ou le diagnostic semble moins évident.
 +
 +=== 3.1.1 Les outils diagnostics ===
 + 
 +Les échelles les plus couramment utilisées sont : 
 +  *   ADI-R Diagnostic Interview – Revised : questionnaire sous forme d’entretien structuré qui porte sur les modalités relationnelles et comportementales dans l’enfance. Il doit se faire avec les personnes qui élèvent (ou ont élevé) l’enfant et qui le côtoient quotidiennement. ​
 +  *   ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule : entretien semi structuré qui se passe avec le patient et qui consiste à lui faire réaliser un certain nombre de tâches (construction,​ description,​ narration, jeux, faire semblant) et d’observer la qualité des réponses et des interactions sociales réciproques. ​
 +  *   PEP-R : Psycho-Educational Profile-Revised et CARS :  Childhood Autism Rating Scale. Ce sont des entrevues semi structurée adaptés aux tout petits, et qui évaluent des différents domaines qui peuvent être atteints (relations sociales, adaptation au changement, communication verbale et non verbale, utilisation du corps de l’autre, utilisation des objets, investissements sensoriels et des domaines plus généraux comme imitation, réponses émotionnelles,​ peur et anxiété, niveau d'​activité).
 +  *   ​L’échelle de Vineland, Echelle d’évaluation du comportement socio adaptatif, est un questionnaire administré aux parents qui évalue le développement de l’enfant sur des aptitudes et des compétences qui peuvent être atteintes dans les TSA mais elle n’est pas spécifique à l’autisme.
 +
 +==== 3.2 Comment éliminer les diagnostics différentiels ====
 +
 +Une atteinte sensorielle (trouble de la vision, de l’audition) doit être éliminée systématiquement,​ avant de poser un diagnostic de TED ou de TSA.
 +Un diagnostic différentiel non psychiatrique doit être évoqué devant une présentation très atypique, des anomalies morphologiques,​ une régression des compétences cognitives. Il convient alors de compléter par des bilans recherchant des maladies métaboliques,​ neurodégénératives,​ une cause toxique. Une consultation génétique peut compléter le bilan devant des atypicités morphologiques.
 +Un autre diagnostic psychiatrique autre que l’autisme doit être évoqué devant l’existence d’une réciprocité sociale et un bon niveau de communication non verbale, ou d’une perte de contact avec la réalité, ou des cognitions dépressives persistantes et un négativisme,​ ou quand l’apparition de trouble de la socialisation est tardive.
 +
 +==== 3.3 Diagnostics différentiels ====
 +
 +Le caractère partiel ou très atypique de la symptomatologie,​ l’existence d’une régression cognitive malgré une rééducation bien conduite, une morphologie atypique doivent entrainer la recherche d’une cause médicale non psychiatrique.
 +
 +=== 3.3.1 Pendant l’enfance ===
 + 
 +  * La surdité congénitale ou dans la petite enfance peut évoquer un TSA. Cependant, la communication non verbale est présente, le contact visuel est présent, il fait preuve de réciprocité sociale et de partage du plaisir. Si la surdité est curable le langage oral peut alors se développer de façon explosive, de même si un un langage signé est mis en place en cas de surdité incurable. ​
 +  * Le retard mental simple à l’âge pré scolaire, peut parfois s’accompagner de symptômes qui ressemblent à l’autisme comme les stéréotypies ou les jeux répétitifs,​ mais qui sont dus à l’âge développemental. Les symptômes disparaissent de manière spontanée ou à la faveur de stimulations. ​
 +  * Les troubles spécifiques du langage peuvent également être confondus avec l’autisme surtout s’ils s’associent à des symptômes anxio-dépressifs et à un retrait social. Ces enfants feront preuve d’une réciprocité sociale contrairement au TSA. 
 +  * Certains enfants présentant un trouble oppositionnel sévère ou des comportements explosifs associés à une émotionnalité négative peuvent présenter un certain isolement social et faire évoquer le diagnostic de TSA. 
 +  * Il existe également de nombreux syndromes génétiques,​ neurologiques et maladies neurodégénératives associé à des symptômes autistiques parmi lesquelles le syndrome d’alcoolisme fœtal, ​ le syndrome de Parder Willi, le syndrome de Digeorge, le syndrome de l’X fragile ou des maladies métaboliques telles que les maladies mitochondriales ou les maladies lysosomales. ​
 +  * Enfin, les carences graves de stimulation et de soin pendant les premières années de la vie peuvent entrainer des signes typiques des TSA. Il s’agit alors d’autisme « construits ». Les carences doivent être permanentes,​ répétées,​ importantes et durer un certain temps. Ce sont des tableaux classiquement décrits dans les orphelinats de certains pays en grande difficulté économique. Dans ce type de cas une prise en charge adaptée aux troubles de la socialisation peut déclencher,​ dans une certaine mesure, l’émergence d’acquisitions et améliorer la symptomatologie.
 + 
 +=== 3.3.2 A l’âge adulte ===
 +
 +  * Certains troubles de la personnalité avec quête affective ou besoin de reconnaissance,​ certaines traits schizotypiques,​ peuvent évoquer un syndrome d’Asperger,​ ou un TSA, surtout s’il existe un bon niveau cognitif et/ou quelques traits obsessionnels. ​
 +  * Il en va de même pour les patients présentant un TDAH associé à une maladresse sociale et une anxiété.
 +Dans ces cas, la qualité subjective de l’interaction,​ la réciprocité sociale, l’absence de rigidité, l’accès à l’implicite et le langage non verbal peuvent orienter vers un diagnostic différentiel. Les entretiens structurés (cf. ci-dessous) de même que la chronologie des signes décrits et les éléments sur la petite enfance peuvent apporter une aide substantielle.
 +
 +===== 4 Prise en charge =====
 +
 +La prise en charge des patients présentant un TED ou un TSA doit idéalement être :
 +  * la plus précoce possible,
 +  * adaptée aux difficultés et aux spécificités de chaque patient,
 +  * multidisciplinaire et coordonnée,​
 +  * intensive et continue.
 +
 +==== 4.1 Les thérapies validées ====
 +
 +=== 4.1.1 Les prises en charges comportementales intensives ===
 + 
 +Les deux exemples les plus connus de ces prises en charge sont :
 +  * La méthode ABA : "​Applied Behavior Analysis"​ (Analyse Appliquée du comportement) ​
 +  * La méthode TEACH : Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children, (Traitement et éducation des enfants autistes ou souffrant de handicaps de communication apparentés).
 +Ce sont des programmes structurés,​ codifiés et intensifs de 20 à 40 heures par semaine nécessitant un intervenant par enfant. Elles sont basées sur les théories de l’apprentissage et utilisent la stimulation,​ la répétition et le renforcement positif, pour favoriser un apprentissage des comportements utiles à la communication et adaptés socialement.
 +Les renforçateurs peuvent être matériels ​ (bon points, bonbons, gomettes etc…) et relationnels (encouragements,​ sourires, bravos, séquence d’un jeu que l’enfant aime bien etc..).
 +Ces programmes sont spécifiquement adaptés aux TSA et aux TED. Ils prennent donc en compte les particularités cognitives et les modalités particulières de communication de ces patients
 +Ils nécessitent une collaboration étroite entre parents (ou aidants naturels) et intervenants,​ les parents sont donc formés à la méthode.
 +
 +=== 4.1.2 Les thérapies développementales ===
 +  ​
 +Il s’agit également de méthodes intensives (jusqu’à 40 heures par semaine) qui ont pour base les théories de l’apprentissage. Elles sont adaptées au stade de développement de l’enfant.
 +Bien que codifiées, ces méthodes sont moins structurées que les méthodes précédemment citées. Là aussi la stimulation est la base mais elle est amenée avec le jeu.  L’intervenant n’impose pas les séquences mais tente de susciter la motivation de l’enfant en continu, pour initier des échanges réciproques et favoriser la communication. ​
 +Les méthodes les plus connues élaborées depuis les années 70 sont la Floor-time, la Denver Model, les 3i (Son-rise), La Relationship Développement Intervention et la Thérapie d’Echange et de Développement qui est un programme français.  ​
 +
 +=== 4.1.3 Prises en charges axées sur le langage et la communication ===
 +
 +== 4.1.3.1 Pour les patients sans langage ou avec des troubles importants du langage oral ==
 +
 +Il existe des rééducations orthophoniques spécialisées que l’on appelle « langage augmenté ». Il s’agit de langages alternatifs visuels ; les plus connus sont le PECS et le MAKATON. ​
 +La méthode PECS est basée sur l’utilisation d’images et de pictogrammes et consiste pour l’enfant à adresser une demande explicite en donnant à son interlocuteur l’image de ce qu’il désire. Cette méthode permet d’établir une base facile à manier pour une communication instrumentale (réclamer un objet, exprimer un besoin). Les images, faciles à faire, sont rangées dans un cahier de communication qui sert de support à l’échange. Les pictogrammes sont plus symboliques mais restent explicites, elles permettent néanmoins de faire des phrases plus complexes. ​
 +Le MAKATON est un programme d'aide au langage constitué d'un vocabulaire fonctionnel qui existe en signes et en pictogrammes. La parole est utilisée tant que possible et accompagnée par les signes ou les pictogrammes pour les éléments importants. Les signes sont issues de la langue des signes mais avec la grammaire commune. Cette méthode a pour particularité de permettre un langage complexe. ​
 +
 +== 4.1.3.2 Lorsqu’il existe un bon niveau de langage verbal ==
 + 
 +Les programmes d’entrainement aux habiletés sociales et / ou d’affirmation de soi se présentent sous forme de thérapie de groupe structurés et adaptés à chaque tranche d’âge.
 +La rééducation orthophonique permet de travailler la pragmatique du langage ​
 +Les Thérapies individuelles d’inspiration cognitivo-comportementales axées les interactions sociales sont destinés aux patients présentant une maladresse sociale, une anxiété sociale invalidante et des stratégies d’évitement.
 +
 +=== 4.1.4 Traitement des comorbidités et des symptômes envahissants ===
 +
 +La guidance et les thérapies individuelles d’inspiration cognitive et comportementale peuvent être proposés pour améliorer les symptômes obsessionnels,​ la rigidité cognitive et l’intolérance au changement.
 +Les symptômes anxieux et phobiques peuvent aussi bénéficier d’une prise en charge ​ individuelle. ​
 +La psychomotricité et l’ergothérapie ​ peuvent améliorer la gêne liées à la malhabileté et les troubles de tonus et de posture par la rééducation ou la mise en place de stratégies alternatives. ​
 +
 +==== 4.2 La prise en charge médicamenteuse ====
 +
 +Il n’existe à ce jour aucun traitement « curatif » des troubles du spectre autistique. ​
 +Les traitements médicamenteux sont exclusivement symptomatiques. Ces traitements doivent permettre de faciliter la réalisation des traitements éducatifs et d’optimiser leurs effets.
 +Les traitements médicamenteux suivant ont fait preuve d’efficacité et l’objet de recommandations. Leur prescription doit être réservée au spécialiste.
 +  * La mélatonine : est une hormone de synthèse qui permet de réguler les cycles de sommeil des patients souffrant de TSA pour obtenir un rythme proche de la population générale.
 +  * Les antipsychotiques : sont utilisées en cas d’hyperactivité et d’agressivité importante, en présence d’automutilations graves lorsqu’aucun autre recours n’est efficace. Etant donné le nombre d’effets secondaires de ces molécules et l’impact sur les fonctions cognitives, ces traitements ne sont à prescrire qu’en cas d’absolu nécessité. La molécule recommandée dans ce cas est la Risperidone (Risperdal ®) parce qu’elle s’est avérée efficace tout en occasionnant moins de dyskinésies tardives que les autres molécules de référence.
 +  * Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine:​ peuvent avoir une utilité pour la prise en charge d’un épisode dépressif chez les patients autistes ou dans le cadre de la prise en charge de trouble obsessionnels sévère, en association avec une prise en charge comportementale. ​
 +  * Le méthylphénidate est un psychostimulant et le traitement médicamenteux de référence pour le trouble déficit attentionnel/​ Hyperactivité. Cette molécule est indiquée lorsque le diagnostic de TDA/H est associé aux TSA ; il faut cependant manier cette prescription avec prudence et peser soigneusement le ratio bénéfice/ risque du fait des effets secondaires comportementaux (troubles obsessionnels compulsifs et tics chroniques).
 +
 +==== 4.3 Prise en charge axée sur l’environnement ====
 +
 +=== 4.3.1 Guidance destinée aux parents et aidants ===
 +
 +Des programmes de guidance parentale destinée aux parents et proches des personnes souffrant de TED ou de TSA ont été évalués dans les pays anglo-saxons et semblent avoir un impact sur la qualité de vie. Des programmes analogues sont en cours d’évaluation en France. Ces programmes sont des programmes structurés de type groupe de parents et sont axée sur la compréhension des symptômes, l’évitement ou la résolution des situations à risque et la mise en place d’une communication adaptée.
 +
 +=== 4.3.2 Aménagements en milieu scolaire ===
 +
 +Depuis la loi de 2005 les enfants en situation de handicap doivent pouvoir être accueillis en milieu scolaire chaque fois que c’est possible. ​
 +Le Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) précise les aménagements pratiques qui doivent permettre une scolarisation en milieu ordinaire. ​
 +La présence d’une Aide de Vie Scolaire peut faire partie de ces dispositifs. Le rôle de l’AVS est d’aider l’enfant dans son organisation,​ sa prise  de note, sa compréhension et de l’aider dans ces interactions avec ses pairs. ​
 +Il existe dans certaines écoles des classes à petit effectif dédié aux enfants ayant des besoins spécifiques. Pour l’école primaire il s’agit des Classes pour l’Inclusion Scolaire (CLIS) et pour le collège des Unité Pédagogiques d’Intégration (UPI). Les enfants présentant un TSA ou un TED peuvent accéder à ces classes.
 +
 +=== 4.3.3 Aménagements du milieu professionnel ===
 +
 +Les adultes présentant un TSA avec un niveau de communication suffisant peuvent travailler en milieu ordinaire ou bénéficier d’emploi protégés. Des aménagements du poste et des horaires de travail doivent être mis en place. Il faut pour cela les adresser au médecin du travail. Il existe des guides et des documents d’aide édités par des associations ou des organismes caritatifs pour promouvoir et accompagner l’intégration professionnelle des patients présentant des TSA. Dans la pratique la qualité de l’insertion professionnelle de ces patients reste très aléatoire.
 +
 +==== 4.4 Les structures dédiées à la prise en charge de l’autisme ====
 +
 +=== 4.4.1 Les centre de ressource Autisme ou CRA ===
 +
 +Les CRA sont des centres de consultation,​ d’évaluation et d’orientation spécialement dédiés à ce trouble. Leurs missions sont d’informer,​ de coordonner les soins, d’accompagner dans les démarches, de mettre en œuvre des actions de dépistages et de soutien, de former et d’informer familles et professionnels,​ de donner des conseils, d’accomplir une expertise.
 + 
 +=== 4.4.2 Les structures médico-éducatives ===
 +
 +  * Les SESSAD Autisme: service d’éducation et de soins à domicile réalisant une prise en charge multidisciplinaire et intégrée (dans le milieu scolaire, au domicile, et dans les locaux de la structure). ​
 +  * Les Instituts médico éducatifs (IME), Instituts médicopédagogiques (IMP), Instituts médico éducatifs et professionnels (IMPRO).
 +Ces structures, initialement dédiées au déficit intellectuel,​ ont pour mission ici de donner une éducation générale et pratique adaptée au handicap, de prendre en charge une scolarité adaptée au retard cognitif, de développer l’autonomie. Pour les IMPRO une formation professionnelle adaptée au handicap y est en plus dispensée.
 +Pour accéder à ces structures une notification par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) est nécessaire.
 +
 +=== 4.4.3 Les structures de soin sans caractère éducatif ===
 +
 +  * Hôpitaux de jour : centres de soin intégrés au dispositif de secteur qui accueillent les patients en journée. Les soins y sont organisés sous forme d’atelier et d’activités qui sont choisis dans le cadre du projet thérapeutique du patient. Ils disposent d’équipes pluridisciplinaires de psychiatres,​ psychologues,​ psychomotriciens et orthophonistes mais leur fonctionnement est très hétérogène en termes de méthode et de fonctionnement au quotidien.
 +  * Les Centre Médico Psychologiques (CMP), Centre Médico Psycho Pédagogiques (CMPP) et Centre d'​Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) : centres de soins de proximité, intégrés dans le  dispositif de secteur. Comme les hôpitaux de jour elle disposent d’équipes pluridisciplinaires de psychiatres,​ psychologues,​ psychomotriciens et orthophonistes. Ces structures peuvent proposer des prises en charges et des rééducations moins intensives ; cependant elles peuvent coordonner les prises en charges, accompagner la mise en place et l’ouverture des droits et au besoin orienter vers une structure plus adaptée. Elles peuvent également être en lien avec l’école et apporter une guidance aux parents. ​
 +
 +=== 4.4.4 Les lieux de vie ===
 +
 +Les foyers d’accueil médicalisé sont des lieux de vie où l’on tient compte du type de handicap de l’individu et où des aménagements sont faits en ce sens. Une équipe pluridisciplinaire de professionnels de la santé peuvent intervenir, ainsi les foyers d’accueil médicalisé peuvent également avoir vocation à accompagner vers plus d’autonomie en renforçant les apprentissages qui sont utiles pour gérer le quotidien. ​
 +Les foyers de vie sont destinés à une population hétéroclite présentant un handicap qui limite l’autonomie et qui ne peuvent être hébergés dans un cadre familial. Ces structures n’ont pas de vocation de soin.
 +
 +==== 4.5 Stratégie thérapeutique ====
 +
 +=== 4.5.1 Pour les formes peu sévères ===
 + 
 +Avec :
 +  * problème de flexibilité,​ difficultés d’organisation ou de planification qui est un frein à l’autonomie, ​
 +  * difficultés à rentrer en relation avec les autres, stratégies sociales étranges ou inefficaces.
 +    * Soutien et guidance individuelle,​ TCC, groupe d’entrainement aux habiletés sociales, guidance ​ de l’entourage,​ aide à l’insertion professionnelle. ​
 +    * Au besoin : reconnaissance du handicap à la MDPH, prise en charge des soins à 100%
 +
 +=== 4.5.2 Pour les formes relativement sévères nécessitant un soutien substantiel ===
 + 
 +Avec :
 +  * Difficultés marquées dans la communication verbale et non verbale. ​
 +  * Activités manifestement restreinte étranges ou répétitives. ​
 +  * Difficulté notable à changer d’activité ou de centre d’intérêt,​ persévérations. ​
 +    * Prise en charge intensives multimodales,​ aide à la communication, ​ aménagement du quotidien, aide à la l’autonomie dans la socialisation. Accompagnement à la maison et sur le lieu d’occupation (école, travail etc..). ​
 +    * Reconnaissance du handicap et prise en charge des soins, si nécessaire ouverture de droits pour une allocation spécifique et des aménagements du travail
 +
 +=== 4.5.3 Pour les formes très sévères nécessitant une aide importante et un soutien renforcé ===
 + 
 +Avec : 
 +  * Troubles sévères de la communication,​ voire des patients sans langage ou qui ne peuvent exprimer que leurs besoins premiers.
 +  * Comportements très inhabituels et répétitifs. ​
 +    * Prise en charge très intensive : aide au langage, aide à l’autonomie dans les gestes quotidiens ou pour les besoins de base, voire lieu de vie adapté pour répondre aux besoins spécifiques. ​
 +    * Reconnaissance du handicap, ouverture de droits pour une allocation spécifique voire au besoin d’une allocation complémentaire pour les aidants.
 +
 +==== 4.6 Prévention et dépistage précoce ====
 +
 +=== 4.6.1 Prévention primaire ===
 +  ​
 +Lorsque le diagnostic de trouble est posé et qu’il existe une atteinte génétique connue, une consultation de conseil génétique peut être proposée.
 +
 +=== 4.6.2 Prévention secondaire ===
 + 
 +Il existe des programmes destinés à dépister le plus précocement possible les TED chez les très jeunes enfants à risque :
 +  * Apparentés au premier degré à une personne présentant un trouble de la communication ​
 +  * Qui présentent des atypicités du comportement à la crèche ou au jardin d’enfant. ​
 +L’objectif d’un tel dépistage est de mettre en place le plus précocement possible une stimulation et une prise en charge adaptée. Ces stratégies sont en cours d’évaluation. ​
 +
 +==== 4.7 Les dispositions administratives ====
 +
 +Les troubles du spectre autistiques et les troubles envahissant du développement peuvent donner lieu à une prise en charge du handicap à la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées) et ce quel que soit l’âge du patient ou l’âge du diagnostic, les soins et le handicap peuvent donner lieu à des compensations financières ​
 +AEEH : Allocation d’éducation de l’enfant handicapé
 +PCH : Prestation de compensation du handicap
 +AJPP : Allocation journalière de présence parentale
 +Il est possible de faire appel à une assistante sociale pour accompagner dans les démarches.
 +On peut également demander une Allocation Longue Durée 30 (prise en charge à « 100% ») au titre d’affection psychiatrique de longue durée.
 +
 +===== 5 Le pronostic et l’évolution =====
 +
 +==== 5.1 La morbidité / mortalité ====
 +
 +La morbi-mortalité chez les patients avec un TSA est plus élevée qu’en population générale. On note une surmortalité due aux convulsions et autre troubles neurologiques,​ aux causes cardiovasculaires et aux accidents. Une surmortalité d’origine respiratoire est décrite chez les patients avec retard mental.
 +Cette sur morbidité et/ou sur mortalité peut être due : 
 +  * A des comorbidités médicales non psychiatriques passées inaperçues.
 +  * Aux troubles spécifiques de la communication qui limitent l’expression des besoins.
 +  * Une moindre sensibilité à la douleur. ​
 +  * A un évitement du contexte de la consultation lorsque le patient est assez autonome pour être à l’initiative,​ du fait de l’attente,​ du caractère inhabituel de l’évènement etc…. et de l’angoisse que la situation peut générer.
 +  * A l’appréhension,​ que les professionnels peuvent avoir face aux troubles du comportement.
 +  * Aux ruptures du projet de soins antérieur (qui peuvent être liées aux seuils d’âge, à un déménagement,​ au départ d’un médecin et aux difficultés à trouver des relais etc…).
 +  * A un défaut de dépistage systématique entre autres des comorbidités spécifiques comme l’épilepsie.
 +  * Certains patients peuvent développer après l’adolescence des symptômes schizophréniques.
 +
 +==== 5.2 Devenir social des patients ====
 +
 +Les formes plus légères sans retard, comme le syndrome d’Asperger et les formes cliniques semblable: Loin de certains portraits médiatiques,​ les patients présentant un TSA souffrent souvent d’isolement social, ils peuvent occuper des emplois sous qualifiés du fait de leur présentation inhabituelles et de leurs stratégies sociales inefficaces. L’intégration sociale et l’autonomie peuvent être favorisées par une prise en charge adaptée et un environnement étayant. ​
 +Les formes les plus sévères ou avec retard sont souvent institutionnalisés dans des structures comme les hôpitaux psychiatriques ou les maisons d’accueil spécialisés,​ mais qui ne sont pas toujours adapté aux symptômes qu’ils peuvent présenter. ​
 +
 +==== 5.3 Facteurs de bon et mauvais pronostic ​ ====
 + 
 +Statistiquement les facteurs de bon pronostic sont le sexe féminin (souvent associé à de meilleures compétences sociales) l’absence de retard mental et un bon niveau verbal. En pratique une prise en charge précoce des troubles notamment de la communication et l’existence d’un attrait pour la socialisation font la différence.  ​
 +
 +<note important>​**Résumé** ​
 +L’autisme est un terme générique qui décrit un trouble associant des troubles du langage, des troubles de la communication réciproque et des intérêts restreints et des patterns comportementaux répétitifs. Les formes cliniques sont très très hétérogènes,​ ce qui peut occasionner des retards diagnostics et un retard de la prise en charge.
 +On parle aujourd’hui plus volontiers de troubles ​ du spectre autistique et de trouble envahissant du développement.
 +Il s’agit d’un trouble neuro-développemental dont l’origine est sans doute multifactorielle avec une très grande participation génétique et une interaction entre des de nombreux gènes et des facteurs environnementaux,​ notamment biologiques.  ​
 +Le diagnostic est souvent clinique il peut être étayé et quantifié au moyen d’outils standardisés,​ ces outils peuvent être une aide supplémentaire dans les formes frustes ou légères.
 +La prise en charge doit être précoce précoce et intensive. Elle est basée sur la stimulation et la prise en compte des problèmes spécifiques de communication et de fonctionnement cognitif de ces patients ​
 +</​note>​
 +
 +
 +<note important>​**Référence pour en savoir plus** ​
 +
 +Articles scientifiques ​
 +
 +Marco EJ1, Hinkley LB, Hill SS, Nagarajan SS. Sensory processing in autism: a review of neurophysiologic findings. Pediatr Res. 2011 May;69(5 Pt 2):48R-54R. (article gratuit en anglais)
 +
 +Saitovitch A. Zilbovicius ​ M. et al. Cognition sociale et sillon temporal supérieur : implications dans l’autisme (Social cognition and the superior temporal sulcus: Implications in autism). Rev Neurol (Paris). 2012 Oct;​168(10):​762-70. (article gratuit en français)
 +
 +Dawson, Rogers S et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: the Early Start Denver Model. Pediatrics. Jan 2010. (article gratuit en anglais)
 +
 +Livres grand public
 +
 +« Je suis à l'Est ! ». Josef Schovanec. Ed. Plon
 +
 +« Moi, l'​enfant autiste, de l’isolement à l’épanouissmement » Judy Barron, Sean Barron. Ed. Folio poche
 +
 +« A History of Autism: Conversations with the Pioneers» Adam Feinstein. Ed. Wiley Blackwell.
 +</​note>​
 +
 +
 +<​note>​**ANNEXE 1 Critères DSM V Trouble du Spectre Autistique** ​
 +
 +
 +A) Difficultés persistantes sur le plan de la communication et des interactions sociales
 +(présent ou passé ) (3 symptômes sur 3) 
 +  * Réciprocité socio émotionnelle,​ initiative, conversation sociale, partage d’intérêt,​ des émotions
 +  * Déficit de la communication non verbale, coordination des moyens de communication verbaux et non verbaux de manière adapté au contexte, utilisation et compréhension du contact verbal
 +  * Difficultés à comprendre et maintenir les relations sociales de manière adaptée à l’âge, difficulté à adapter son comportement aux différents contextes sociaux, difficultés à partager le jeu symbolique et imaginaire avec autrui, absence manifeste d’intérêt pour autrui
 +
 +B) comportements stéréotypés ou intérêts restreints passé ou présent (2 symptômes sur 4)
 +  * Utilisation de mouvements répétitifs/​stéréotypés,​ utilisation particulière du langage (écholalie différée, phrases idiosyncratiques,​ propos stéréotypés) et des objets (ex : alignement d’objets, rotation d’objets)
 +  * Insistance sur la similitude, adhésion aux routines et rituels verbaux ou non verbaux (intolérance aux changements,​ pensées rigides, salutations stéréotypés,​ itinéraires,​ nourriture identiques tous les jours) ​
 +  * Intérêts restreints, limités ou atypiques quant à l’intensité et au type d’intérêt (attachement excessif ou inhabituel à un objet, intérêt limité à certains sujets qui prennent une importance excessive) ​
 +  * Hyper ou hypo réactivité à des stimuli sensoriels ou intérêts inhabituels envers des éléments sensoriels de l’environnement (ex indifférence à la température ou à la douleur, hypersensibilité à certains sons, fasciné par certaines sources lumineuses ou des objets qui tournent
 +
 +C) Les symptômes doivent être présents depuis la petite enfance mais il est possible qu’ils se manifestent pleinement seulement au moment où les demandes sociales dépassent les capacités individuelles
 +
 +D) Les symptômes limitent ou alternent le fonctionnement quotidien
 +
 +E) Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un retard du développement intellectuel ou un retard du langage.
 +
 +Ensuite le diagnostic doit spécifier : 
 +  * Le niveau cognitif, ​
 +  * Le niveau de développement du langage ​
 +  * Le niveau de sévérité (1, 2 ou 3)
 +  * Si le TSA est associé à une pathologie médicale, génétique ou développementale ​
 +  * Si le TSA est associé à une comorbidité psychiatrique : TDAH, trouble de l’humeur, trouble anxieux, syndrome de gilles de la tourette.
 +  * Si le TSA est associé aux troubles suivants : Troubles moteurs, comportements explosifs, automutilation,​ catatonie
 +</​note>​
 +
 +
 +<​note>​Annexe 2 **Critères DSM IV Trouble Envahissant du Développement : Trouble Autistique**
 +
 +
 +A) Au moins 6 des éléments suivant, avec au moins 2 pour (1), 1 de (2), et 1 de (3) : 
 +  * 1. altération qualitative des interactions sociales : 
 +    * altération marquée dans l’utilisation,​ pour réguler les interactions sociales, de comportements non verbaux multiples, tels que le contact oculaire, la mimique faciale, les postures corporelles,​ les gestes
 +    * incapacité à établir des relations avec les pairs correspondants au niveau de développement
 +    * le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, ses intérêts ou des réussites avec d’autres personnes (par ex ne désigne pas ou n’apporte pas les objets qui l’intéressent)
 +    * manque de réciprocité sociale ou émotionnelle
 +  * 2. altération qualitative de la communication : 
 +    * retard ou absence total de développement du langage parlé (sans tentative de compensation par d’autres modes de communication comme le geste ou la mimique)
 +    * chez les sujets maîtrisant suffisamment le langage, incapacité marquée à engager ou à soutenir une conversation avec autrui
 +    * usage stéréotypé ou répétitif du langage, ou langage idiosyncrasique
 +    * absence d’un jeu de “faire semblant” varié et spontané, ou d’un jeu d’imitation sociale correspondant au niveau du développement
 +  * 3. caractère restreint, répétitif,​ stéréotypé des comportements,​ des intérêts et des activités :
 +    * préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d’intérêt stéréotypés et restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation
 +    * adhésion apparemment inflexible à des habitudes ou à des rituels spécifiques et non fonctionnels ​
 +    * maniérismes moteurs stéréotypés et répétitifs (battements des bras, ou torsion des mains ou des doigts…)
 +    * préoccupation persistante pour certaine partie des objets
 +     B) Retard ou caractère anormal du fonctionnement,​ débutant avant l’âge de 3 ans, dans au moins un des domaines suivant :   
 +  - Interactions sociales, ​
 +  - Langage nécessaire à la communication sociale, ​
 +  - Jeu symbolique ou d’imagination
 +     C) La perturbation n’est pas mieux expliquée par le diagnostic du syndrôme de Rett ou de trouble désintégratif de l’enfance
 +</​note>​
sides/ref/psy/item_65.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)